Formulaire de rétractation DTV

FORMULAIRE DE RETRACTATION
Cette demande est adressée à :
DISQUETUVEUX
CS70060
68221 HESINGUE Cedex
Tel. : (+33) 03.89.45.16.64
[email protected]
Je vous notifie, par la présente, ma rétractation du contrat portant sur la vente du
ou des bien(s) listé(s) ci-dessous :
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Numéro de la commande : ________________________
Date de la commande : __ / __ / ____
(jour / mois / année)
Date de réception de la commande : __ / __ / ____
(jour / mois / année)
MES COORDONNEES
Prénom NOM : ____________________________________________
Adresse : ____________________________________________
Code postal - VILLE : ______ - ___________________________________
Date de la demande :
__ / __ / ____
(jour / mois / année)
Signature :
(obligatoire si transmission par
voie postale)