Formulaire d`adhésion

Fédération Française Sésame-Autisme
FORMULAIRE D’ADHESION
Pourquoi adhérer : c’est un geste militant qui exprime la volonté de s’impliquer activement dans la cause
soutenue par l’association.
Quels sont les droits de l’adhérent : recevoir une information régulière sur l’activité de l’association et ses
évolutions ; participer directement à ses décisions par son vote en Assemblée Générale ; bénéficier
d’avantages tels que des réductions sur le prix de ses colloques, publications …
Quelles sont les obligations de l’adhérent: faire une demande d’adhésion écrite au Président ; adhérer aux
statuts, au règlement intérieur et aux valeurs de l’association ; s’acquitter annuellement d’une cotisation ;
respecter la confidentialité des informations communiquées par l’association.
Je, soussigné(e) :
NOM
…………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom
……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse
……………………………………………………………………………………………………………………
Code postal
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Ville …………………………………………………………………..
Téléphone
………………………………
Date de naissance : ……………………………………….
Mail
…………………………………………………………………………………………………………………….
déclare souhaiter devenir Membre de la Fédération Française Sésame Autisme.
Je reconnais avoir pris connaissance et adhérer aux Statuts de l’association, à son
Règlement Intérieur et à sa Charte.
J’accepte de m’acquitter d’une cotisation annuelle, de vingt (20) € au jour de mon
inscription. Je joins le paiement à cette demande d’adhésion.
Lu et approuvé, le …………………………………………………
Signature :
_____________________________________________________________
Je souhaite
Je ne souhaite pas
compléter mon adhésion par un don à la Fédération pour soutenir son action.
Montant du don : ………………………………€
Mode de versement : espèces / chèque (à l’ordre de la F.F.S.A.)/ mandat
53, rue Clisson – 75013 PARIS Tél : 01 44 24 50 00 – Fax 01 53 61 25 63
e-mail : [email protected]
http://www.sesame-autisme.com
Siret 41837565500010 -APE 8899 B
Association reconnue d’utilité publique