Fiche de réservation pour une cure thermale médicalisée

Les Grands Thermes
de la Bourboule
Cette demande est à retourner aux
GRANDS THERMES
BP 85 - 76 boulevard Georges-Clemenceau - 63150 La Bourboule
tél. : 04 73 81 21 00 - fax : 04 73 65 54 09
e-mail : [email protected] - site : www.grandsthermes-bourboule.com
Demande de réservation
1er CURISTE
2e CURISTE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE / LA CURISTE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE / LA CURISTE
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
q Fille
q Fille
q Garçon
q Femme
q Homme
q Garçon
q Femme
q Homme
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E)
q Madame q Monsieur
q Madame q Monsieur
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° immatriculation _ | _ _ | _ _ | _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ | clé
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° immatriculation _ | _ _ | _ _ | _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ | clé
Comment avez-vous connu notre station ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
PROFESSION DE L’ASSURÉ :
q Agriculteur
q Chômeur
q Corps médical
q Employé
q Fonctionnaire
q Ouvrier
q Retraité
q Cadre
q Commerçant-Artisan
q Corps para-médical
q Enseignant
q Sans profession
PROFESSION DE L’ASSURÉ :
q Autres, précisez :
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q Agriculteur
q Chômeur
q Corps médical
q Employé
q Fonctionnaire
q Ouvrier
q Retraité
q Cadre
q Commerçant-Artisan
q Corps para-médical
q Enseignant
q Sans profession
q Autres, précisez :
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VOTRE CURE
VOTRE CURE
DATE DE DÉBUT DE LA CURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
q Cure de 18 jours conventionnée (Prise en charge)
q Cure de 18 jours - Espace Confort (120€ sup. non pris en charge)
q Cure de 18 jours - Post Cancer Dermatologie (Prise en charge)
q Cure aux tickets
q Remise en santé q Séjour Bien-être
DATE DE DÉBUT DE LA CURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
q Cure de 18 jours conventionnée (Prise en charge)
q Cure de 18 jours - Espace Confort (120€ sup. non pris en charge)
q Cure de 18 jours - Post Cancer Dermatologie (Prise en charge)
q Cure aux tickets
q Remise en santé q Séjour Bien-être
Moyen de locomotion pour votre venue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moyen de locomotion pour votre venue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Combien de cure(s) effectuée(s)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dernière années . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres stations déjà fréquentées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Combien de cure(s) effectuée(s)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dernière années . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres stations déjà fréquentées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veuillez tourner la page s’il vous plait
1er CURISTE
2e CURISTE
VOTRE ORIENTATION
VOTRE ORIENTATION
Les orientations principales
q Voies Respiratoires - VR
q Dermatologie - DER
q Troubles du Développement chez l’Enfant - TDE
q Affections des Muqueuses Bucco-linguales - AMB
Les orientations principales
q Voies Respiratoires - VR
q Dermatologie - DER
q Troubles du Développement chez l’Enfant - TDE
q Affections des Muqueuses Bucco-linguales - AMB
Les orientations secondaires
q Voies Respiratoires - VR
q Dermatologie - DER
q Troubles du Développement chez l’Enfant - TDE
q Affections des Muqueuses Bucco-linguales - AMB
Les orientations secondaires
q Voies Respiratoires - VR
q Dermatologie - DER
q Troubles du Développement chez l’Enfant - TDE
q Affections des Muqueuses Bucco-linguales - AMB
L’orientation principale est la premère orientation thérapeutique indiquée sur votre prise en charge.
L’orientation secondaire est indiquée le cas échéant en traitement thermal dans la 2e orientation sur votre prise en charge.
Au moment de votre réservation, si vous possédez votre prise en chage, veuillez nous faire parvenir une photocopie du volet 2.
COUVERTURE SOCIALE
COUVERTURE SOCIALE
Etes-vous pris en charge par :
q la sécurité sociale
q CMU complémentaire (Joindre une photocopie de l’attestation)
q une autre caisse laquelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etes-vous pris en charge par :
q la sécurité sociale
q CMU complémentaire (Joindre une photocopie de l’attestation)
q une autre caisse laquelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VOTRE MEDECIN PRESCRIPTEUR
VOTRE MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spécialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom Prénom
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spécialité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ces renseignements concernent le médecin qui a rempli la demande de prise en charge pour la cure thermale.
VOTRE MEDECIN THERMAL
VOTRE MEDECIN THERMAL
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensez à prendre rendez-vous avec le médecin thermal avant votre arrivée à La Bourboule. Liste dans votre brochure.
VOTRE HEBERGEMENT
q Résidence
q Hôtel
q Villa
q Camping
Nom du lieu de l’hébergement .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VOS ARRHES DE RÉSERVATION :
Pour être assuré de la date de début de vos soins, il y a lieu de joindre à la présente demande, un chèque d’arrhes d’un montant de
40€ libellé à l’ordre de : GRANDS THERMES LA BOURBOULE. Si après vérification, il s’avère que votre prise en charge est de 100%,
l’établissement vous reversera vos arrhes, déduction faite du complément tarifaire (voir le tableau, les tarifs de cure 2016). Si au moment
de votre réservation, vous êtes en possession de votre prise charge, merci de bien vouloir nous retourner la photocopie du volet 2.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature