La dépression de l`enfant et de l`adolescent

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Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : 40-44
Pédiatrie au quotidien
La dépression de l’enfant et de l’adolescent
S. Dorhmi, G. Benjelloun
Service de Pédopsychiatrie, Hôpital d’Enfants A. Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Le trouble dépressif chez l’enfant prépubère a longtemps été ignoré et la réalité clinique de
cette pathologie n’a été reconnue que dans les années 1970. Plusieurs auteurs ont soutenu que la
dépression-maladie n’existait pas chez l’enfant du fait de la maturation incomplète de ses instances
psychiques, en plus d’une réticence générale à reconnaître l’existence d’une souffrance dépressive
chez l’enfant, habituellement considéré comme le symbole du bonheur et de l’insouciance.
En revanche, le concept de «position dépressive» comme stade fondamental et normal du développement
psychologique de l’enfant a fait l’objet d’une riche élaboration théorique dans la première moitié du 20ème
siècle (M. Klein) [1,2].
Par ailleurs, les effets de la séparation chez le nouveau-né (Spitz, 1946) et l’enfant (A. Freud et
D. Burlingham, 1942) ont été étudiés, et l’existence d’une souffrance clinique a été reconnue [1,2].
EPIDEMIOLOGIE
Des enquêtes se sont récemment multipliées pour
évaluer la fréquence de la dépression de l’enfant, utilisant des entretiens standardisés, des échelles d’évaluation et se référant aux critères des classifications internationales (DSMIV) [9,10]. Les études les plus récentes
parlent d’une prévalence de l’épisode dépressif majeur,
entre 0,5 et 2 à 3% de la population générale. En population clinique (enfants consultants ou hospitalisés), la
fréquence est plus élevée, pouvant atteindre 20 à 25%
de la population. Chez les adolescents cette prévalence
est beaucoup plus importante, de 3 à 7% dans la plupart
des enquêtes.
Plusieurs auteurs ont montré qu’un nombre non
négligeable d’états dépressifs repérés par des cliniciens
expérimentés sont ignorés par les entretiens standardisés
et les échelles.
EXISTE-T-IL UNE SEMIOLOGIE DEPRESSIVE
SPECIFIQUE A L’ENFANT ?
Après de nombreux débats sur la question de la
sémiologie dépressive chez l’enfant, les classifications
internationales se donnent pour objectif de définir des
groupes symptomatiques cohérents. Les classifications
diagnostiques internationales (CIM10) et américaine
(DSM-IV) optent pour une expression dépressive stable
au cours des âges, même si elles reconnaissent quelques
particularités. La classification française (CFTMEA)
retient l’idée d’une spécificité.
De nombreux symptômes ont été décrits, soit comme
des associations sémiologiques possibles ou des équivalents dépressifs. Par exemple, la liste des dix symptômes
proposée par Weinberg [3] :
- humeur dysphorique.
- comportement agressif (agitation).
- troubles du sommeil.
- modification des performances scolaires.
- diminution de la socialisation.
- modification de l’attitude envers l’école.
- plaintes somatiques diverses.
- perte de l’énergie habituelle.
- modification inhabituelle de l’appétit et/ou perte de
poids.
Le regroupement des ces symptômes peut apparaître
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hétérogène, mais reste pertinent en réalité clinique
comme la description de l’épisode dépressif majeur
(EDM) dans le DSM-IV [4].
La lecture de cette sémiologie, avec la prise en compte
de particularités telles que le langage de l’enfant, son
mode expressif, les perceptions des parents et du clinicien, est capitale pour que des concepts qui peuvent
paraître abstraits puissent être traduits et prendre un
véritable sens clinique.
COMMENT RECONNAITRE UN EPISODE
DEPRESSIF CHEZ UN ENFANT ?
Devant quels signes d’appel peut-on évoquer une
dépression chez un enfant ou un adolescent ?
Ces signes d’appel peuvent provenir du discours de
l’enfant et des parents, mais surtout de l’évaluation de
son comportement ou de situations d’expression libre
(dessins...) [7].
Le mode d’installation est progressif avec un changement net du comportement de l’enfant par rapport à une
situation antérieure.
Des événements ayant valeur de perte ou de deuil
sont généralement retrouvés tels que le divorce des
parents, une maladie ou le décès d’un membre proche de
la famille. Mais parfois c’est un événement jugé anodin
par les adultes comme un déménagement, l’éloignement
d’un ami….etc.
Le ralentissement psychomoteur et l’inhibition
motrice peuvent se voir, où l’enfant est décrit «trop
sage», mais le plus souvent on peut constater une agitation, un enfant qui «ne peut rester en place», «il bouge
tout le temps». L’alternance de ces deux tableaux est
plus fréquente.
Les troubles de l’humeur vont souvent prendre
l’aspect d’un enfant «grincheux», «irritable, coléreux,
méchant», «il s’énerve pour rien», ou des attitudes d’opposition, «il refuse tout», «il dit toujours non», «il n’est
jamais d’accord».
Le manque d’intérêt, habituellement traduit par
l’abandon des activités ludiques et culturelles, peut être
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exprimé directement par l’enfant «je m’ennuie», «j’en ai
marre», «je n’ai envie de rien».
La dévalorisation s’exprime souvent à travers l’expression d’un doute immédiat face à une question ou une
tache demandée (dessin, jeu) : «j’sais pas», «j’y arrive
pas», «j’peux pas», «on ne m’aime pas».
La perte de l’estime de soi qui se traduit par «je suis
trop nul», «je ne suis bon à rien» est très fréquente.
L’expression consciente d’un sentiment de culpabilité
peut prendre la forme de «je suis méchant» «c’est de ma
faute».
La baisse des performances scolaires résulte de
difficultés à se concentrer et à mémoriser, ce qui peut
se traduire dans le discours de l’enfant par : «c’est trop
dur» «je ne comprends rien», «je ne me rappelle pas».
Les troubles de l’appétit peuvent être variables,
du comportement anorectique dans la petite enfance
à la boulimie ou grignotage chez le grand enfant ou
adolescent.
Le sommeil est souvent difficile à trouver avec
souvent des oppositions au coucher, à l’origine de
conflits avec les parents. Des cauchemars à thématique
anxieuse sont souvent présents.
Les plaintes somatiques sont fréquentes, polymorphes
avec une composante anxieuse associée : céphalées,
douleurs abdominales, poly arthralgies...etc.
Des idéations suicidaires peuvent être présentes,
verbalisés directement ou être traduites dans le comportement par des situations de mise en danger.
Ainsi, l’ensemble des données de l’entretien avec
l’enfant et des parents vient renforcer la probabilité
diagnostique [7]. Bien évidemment, c’est la conjonction
des ces symptômes, leur permanence dans le temps et la
modification nette comportementale qu’ils induisent qui
a une valeur diagnostique [7]. Il n’est pas rare, malheureusement, que cet ensemble symptomatique typique
soit ignoré ou dénié par l’entourage, et que l’enfant
reste longtemps dans un état de souffrance dépressive,
avec des conséquences très graves sur le plan social et
scolaire.
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LA DEPRESSION EN FONCTION DE L’AGE
La sémiologie de la dépression varie en fonction de
l’âge et des stades maturatifs où se trouve l’enfant.
1. La dépression du nourrisson
Spitz a décrit la dépression anaclitique du nourrisson
ou hospitalisme qui correspond à la réaction des nourrissons séparés brusquement de leurs mères et placés dans un
milieu pauvre en stimulations affectives [5]. Il décrit trois
phases : pleurnichement, gémissement et indifférence.
Les perturbations comportementales sont au premier
plan : isolement ou retrait, agitation, instabilité importante, des conduites auto ou heteroagressives, des
autostimulations prolongées (conduites masturbatoires
chroniques). Les troubles thymiques, avec alternance
d’états d’agitation euphorique et de pleurs silencieux,
sont fréquents. Les compétences sociales sont altérées
(jeux avec les pairs, autonomie) avec des perturbations
somatiques (troubles du sommeil, troubles alimentaires,
énurésie et encoprésie).
3. La dépression de l’adolescent
Bowlby a décrit les réactions du jeune enfant à la
séparation, avec une phase de désespoir qui succède à
une phase de protestation [6].
Très fréquente, la dépression de l’adolescent est
étroitement liée aux remaniements physiologiques et
psychoaffectifs propres à cette tranche d’âge [8].
Malgré une meilleure connaissance des besoins,
non seulement hygiéno-diététiques du bébé, mais aussi
affectifs, ces tableaux se rencontrent encore dans de
graves conditions de carence familiales ou éducatives.
Ce sont des bébés prostrés, abattus, isolés et en apparence indifférents à leur entourage, avec une absence
ou une pauvreté des manifestations d’éveil ou de jeux
tels que les gazouillis, babillage, jeux avec les mains et
curiosités exploratrices. Il peut exister des autostimulations fréquentes tels que les balancements, les rythmies
nocturnes ou diurnes, les geignements, voire même des
conduites auto-agressives. Un retard des acquisitions
psychomotrices est généralement présent (position
assise, marche et propreté) ainsi qu’un retard de langage.
La sémiologie peut se rapprocher de celle de l’adulte
mais avec quelques particularités. La plainte dépressive est rare, souvent remplacée par une hostilité apparente. De longs moments d’inertie sont entrecoupés
par des passages à l’acte et le sentiment de culpabilité
est souvent vif, pouvant être à l’origine d’idéations ou
de tentatives de suicide. L’« agir » remplace souvent
les pensées sur la souffrance, avec des manifestations
d’agitation, des comportements auto ou hétéro-agressifs
et des troubles alimentaires (hyperphagie ou boulimie).
Les plaintes somatiques et la baisse des performances
cognitives sont le plus souvent au premier plan et vont
amener l’adolescent dépressif à consulter.
D’autres tableaux, plus fréquents, correspondent à
des réactions dépressives face à des manques affectifs
partiels (absences brèves mais répétitives, images maternelles multiples, dépression maternelle) ou des troubles
d’interaction mère-enfant. La symptomatologie est alors
principalement psychosomatique : troubles alimentaires,
troubles du sommeil, épisodes diarrhéiques, affections
dermatologiques (eczéma, pelade) et respiratoires
(asthme).
ETIOPATHOGENIE
ET ABORD PSYCHOPATHOLOGIQUE
2. La dépression du jeune enfant
A cet âge, les manifestations symptomatiques de la
dépression sont particulièrement variées. Elles peuvent
être liées à des séparations ou des pertes brutales, mais
elles sont surtout des conduites de lutte contre des affects
dépressifs.
Il s’agit plutôt de parler de contexte favorisant que
d’évoquer une étiologie précise, dans le but d’éviter de
faire un lien de causalité linéaire entre les événements
retrouvés et les comportements présents de l’enfant.
Cependant, certains contextes sont fréquemment retrouvés chez les enfants dépressifs.
1. Perte ou séparation
Très fréquente, la perte peut être réelle et avoir des
effets durables : décès d’un ou des parents, d’un membre
de la fratrie, grand parent ou une séparation brutale et
complète : disparition d’un proche ou éloignement de
l’enfant lui-même (hospitalisation, placement). Ces
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éléments sont encore plus traumatisants chez l’enfant de
6 mois à 5 ans.
La séparation peut être temporaire (maladie, hospitalisation brève, absence momentanée d’un des parents),
mais susciter une angoisse d’abandon qui persiste
au-delà du retour à la normale.
logiques entre ces deux entités très différentes.
La théorie psychanalytique place la question de l’expression de la culpabilité et la place du Surmoi au centre
de la problématique dépressive chez l’enfant.
La perte ou séparation peut être purement fantasmatique : sentiment de ne plus être aimé.
La théorie cognitive évoque aussi la perte réactivant
des schémas cognitifs stabilisés qui vont être à la source
de pensées automatiques négatives et d’une faible estime
de soi.
La perte peut être uniquement interactive : parent
indisponible psychiquement, préoccupé par un conflit
conjugal ou par un deuil.
La théorie familiale systémique parle du rôle parental
dans le développement psychique de l’enfant à travers
la disponibilité, la fiabilité, la contenance et la sécurité.
2. Environnement familial et antécédents
De nombreuses études portant sur le milieu familial,
rapportent la fréquence des antécédents de dépression
chez les parents particulièrement chez la mère [11]. Une
mère, indisponible psychiquement, va générer chez l’enfant des sentiments simultanés de frustration et de culpabilité et ne peut être la cible d’expression de l’agressivité
de son enfant. La carence affective, surtout maternelle,
va affecter la qualité des interactions précoces avec
toutes leurs composantes : sensorielles, affectives et
fantasmatiques.
La négligence et la maltraitance sont également des
facteurs à haut risque de développement d’une dépression chez l’enfant [12].
L’importance du contexte environnemental dans la
dépression de l’enfant et l’adolescent a été confirmé par
les résultats d’une étude prospective en 2002 et ceci en
comparaison par rapport à l’adulte [13].
3. Psychopathologie
L’abord psychopathologique [2] impose la distinction
nette entre deux formes de dépression chez l’enfant :
- dépression suite à une privation massive et précoce,
une carence.
- dépression suite à une absence, une perte ou un
manque secondaire, l’image de l’objet manquant est
dans ce cas intériorisée et c’est cette représentation de
l’objet perdu qui est à l’origine du « travail dépressif ».
Il n’existe pas de continuité sur le plan psychopatho-
PRINCIPAUX AXES THERAPEUTIQUES
La prévention reste un axe principal, en matière de
dépression chez l’enfant et l’adolescent. Tous les professionnels de santé en contact avec la mère et l’enfant
sont concernés par cet aspect, et doivent être formés à
reconnaître les facteurs de risque et les premiers signes
pour garantir une prise en charge précoce et éviter des
conséquences lourdes sur le développement de l’enfant.
La simple reconnaissance de la dépression et la considération empathique de la souffrance sont essentielles
et peuvent avoir un impact thérapeutique considérable.
La mise en place d’une psychothérapie est la règle,
la technique psychothérapeutique variant en fonction de
l’âge de l’enfant, du thérapeute et des conditions locales.
La thérapie mère-enfant est particulièrement dynamique
chez les petits (2 à 6 ans) comme chez la mère ellemême (réparation narcissique). Face à une dépression
réactionnelle à une cause identifiée (ex : douleur chronique, échec scolaire suite à une dyslexie), celle-ci doit
être abordée et traitée.
L’utilisation des traitements médicamenteux
(antidépresseurs) dans la dépression de l’enfant et de
adolescent a été au centre d’une large polémique [14].
Au cours des dernières années, la nécessité de disposer d’essais thérapeutiques spécifiques à la population
pédiatrique est apparue comme un enjeu important, du
fait des particularités cliniques de cette population et des
profils de tolérance et de sécurité qui montrent des différences significatives par rapport à ceux de l’adulte [16]. Le
développement d’études collaboratives multicentriques
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en psychopharmacologie pédiatrique a permis de mieux
comprendre la place des antidépresseurs parmi les autres
stratégies thérapeutiques dans la dépression de l’enfant
[15]. La règle actuelle tend toujours à réserver la prescription d’antidépresseur chez l’enfant aux formes cliniques
de dépression graves et résistantes aux psychothérapies.
Une mise au point par l’AFSSAPS en 2008 décrit bien les
indications et modalités de ces prescriptions.
Le traitement doit être accompagné d’une surveillance
étroite du patient, en particulier pour détécter toute apparition de signes de comportement suicidaire. L’arrêt du
traitement ne doit pas se faire à l’initiative du patient ou
de sa famille sans accompagnement du médecin. Il sera
toujours progressif pour prévenir le risque de syndrome
de servage.
Depuis août 2006, la Fluoxetine a eu une extension
d’indication européenne dans le traitement des épisodes
dépressifs majeurs d’intensité modérée à sévère, associée à un traitement psychothérapique, chez les enfants
de plus de 8 ans, pour lesquels un traitement psychothérapique seul n’est pas suffisant. La Sertraline et la
Fluvoxamine sont indiquées chez l’enfant et l’adolescent
dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC). La prescription de Fluoxétine chez l’enfant
pendant les périodes pré, péri et post-pubères devrait
être effectuée par un psychiatre/pédopsychiatre, et être
accompagnée d’une prise en charge comprenant un suivi
de la croissance et du développement pubertaire.
Il n’y a pas d’AMM pour les autres antidépresseurs
ISRS et apparentés dans l’Union Européenne, dans le
traitement de la dépression chez les enfants de moins
de 18 ans.
La psychothérapie reste donc le traitement de
première intention dans la dépression de l’enfant et de
l’adolescent.
CONCLUSION
La dépression de l’enfant et de l’adolescent est
fréquente, souvent méconnue par les professionnels de
l’enfance, vu la diversité et le caractère polymorphe des
formes cliniques selon l’âge et les circonstances d’apparition.
La reconnaissance par les professionnels de l’enfance
des signes d’appel de la dépression est capitale dans
une perspective de prévention des conséquences dramatiques sur le développement dans ses diverses composantes psychomotrices et psychoaffectives.
Le repérage précoce reste le meilleur garant d’une
prise en charge précoce, efficace et qui se doit d’impliquer plusieurs intervenants : pédiatre, généraliste, infirmier, pédopsychiatre et psychologues.
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