Néphrostomie percutanée échoguidée (NPC)

EFSUMB Cas du Mois - Juillet/Août 2011
Traduction francaise (French translation):
Dr. Sonia Branci, MD
Radiology trainee
Radiology Dept., Rigshospitalet,
Blegdamsvej 9
2100 Copenhagen, Denmark (DK)
Néphrostomie percutanée échoguidée (NPC)
Dietrich CF, Maros T, Cui X and Ignee A
Medical Clinical 2, Caritas-Krankenhaus, Bad Mergentheim, Germany
La néphrostomie percutanée (NPC) a été introduite dans les années 1950, afin de drainer les
conduits excréteurs du rein (pelvis rénal). Cette intervention est le plus souvent réalisée sous
guidage échographique ou radiologique.
Nous rapportons la première néphrostomie échoguidée réalisée à l’aide de techniques de contraste
extravasculaire (intracavitaire) [(1)].
Procédure d’examination
Après avoir administré une anesthésie locale au patient, placé en position oblique adéquate, un
calice postérieur a été ponctionné sous guidage échographique [Figure 1 a,b] et controllé par
examens radiologiques [(2;3)].
Figure 1 Identification (Fig 1a) et ponction d’un calice postérieur; le bout de l’aiguille dans le
bassinet (flèche) et la trajectoire de l’aiguille sont également visibles (Fig 1b).
L’injection de Sonovue (quelques gouttes de Sonovue diluées dans 20 mL de sérum
physiologique à 0,9%) révèle l’opacification du pelvis rénal dilaté [Figure 2].
Figure 2 Injection de contraste dans le calice postérieur et dans le bassinet. La trajectoire de
l’aiguille est visible.
Après avoir établi l’emplacement et la cause de l’obstruction (sténose sous-pelvienne [Figure 3])
grâce à l’opacification des voies excrétrices, une sonde drainante (8F) a été insérée par la technique
de Seldinger.
Figure 3 La cause de l’hydronéphrose (sténose sous-pelvienne) est marquée par une flèche. La
relation anatomique entre l’uretère (ventral), le bassinet et le drain (dorsal) est difficile à imaginer.
Le placement correct de la sonde a été controllé
par injection échoguidée de produit de contraste et par radioscopie. Un examen 3D avec contraste
est réalisé le lendemain pour illustrer la relation entre l’anatomie et le placement topographique du
drain [Figure 4, Video 1].
Figure 4 La relation anatomique entre l’uretère, le pelvis rénal et la sonde est illustrée par l’image
3D et la vidéo correspondante.
Discussion
Goodwin et al. ont été les premiers en 1955 à publier un rapport sur la pose d’une sonde
nephrostomique percutanée [4;5] destinée au drainage temporaire de l’hydronéphrose. Cette
intervention est devenue une procédure de routine par la suite. De nos jours, le taux de réussite est
de plus de 95%, lorsque sont utilisées, dans un cadre adéquat, la technique de Seldinger ou les
techniques de ponction directe de Trocar (avec une sonde ”queue de cochon” montée sur un guide
mandrin) réservées aux cas où les voies excrétrices sont plus dilatées. Les techniques d’imagerie
doivent pouvoir révéler le niveau et la cause de l’obstruction; cependant, il se peut que la cause de
l’obstruction soit inconnue au moment du drainage.
Indication
La NPC est indiquée dès lors qu’il est nécessaire de décomprimer l’uretère et qu’il n’est point
possible ou indiqué d’utiliser une approche trans-urétérale. Les indications d’urgence comprennent
l’obstruction post-rénale avec septicémie urinaire (et/ou urémie) et l’urinome post-opératif (ou
traumatique).
Les indications non-urgentes incluent le drainage jusqu’à l’établissement du diagnostic ou du
traitement, le drainage temporaire suite à une procédure urologique, le drainage temporaire durant
la radiothérapie (ou radio-chimiothérapie) due à une obstruction maligne, et le drainage palliatif
chez les patients souffrant de néoplasmes non-opérables et de fistules urinaires [1;6].
Il faut tenir compte du fait que les voies excrétrices obstruées peuvent s’infecter et qu’un traitement
antibiotique est alors inefficace, à cause de la présence de pus (pyonéphrose). Dans de tels cas, la
NPC est préférable, puisqu’elle permet de décomprimer instantanément le conduit obstrué.
Cette procédure réduit le risque de septicémie urinaire associé à une intervention chirurgicale
d’urgence. Les patients peuvent éviter la chirurgie, parce que le calcul obstructeur a tendance à
passer spontanément suite à la réduction de l’oedème uréteral. Si l’obstruction est le résultat d’un
oedème post-chirurgical, la néphrostomie percutanée permet également la résolution de cet oedème.
Causes d’obstruction
Les causes typiques d’une obstruction urétérale aigue comprennent les lithiases rénales (calculs
rénaux et urétéraux), les lésions traumatiques de l’uretère, et les stenoses sous-pelviennes. Les
causes d’obstruction chronique incluent l’infiltration néoplasique et la compression extérieure
associée à une hémorragie ou une tumeur.
Pour les drainages à long terme, il est souhaitable d’installer une sonde de drainage interne (sonde
en double J, reliant le pelvis rénal et la vessie) pour réduire le risque de déplacement et de
délogement de la sonde néphrostomique, et pour améliorer le confort du patient.
Complications
Le taux de mortalité suite à une NPC (par rapport à une néphrostomie chirurgicale) n’est que de
0,2% (contre 5%) et le taux de complications (surtout hémorragies et infections) est d’environ 4%
(contre 25%) [(1;6)]
Echographie de contraste
L’échographie de contraste s’est avérée efficace pour un diagnostic quotidien de pathologies rénales
et surrénales [(7-11)]. L’examen 3D avec injection de produit de contraste a été introduit en 2001
pour une utilisation intraveineuse [(12)] et a été utilisé aussi dans le cadre d’échographies
endoscopiques et d’applications extravasculaires (intracavitaires) [(13)], améliorant notre
compréhension de l’anatomie, comme dans ce cas de néphrostomie percutanée échoguidée [Video
1, Figure 4]. Il faut aussi prendre en compte la présence d’artefacts; ils peuvent être évités en
utilisant de petites doses de produit de contraste [(14)].
Références
1. Brix D, Ignee A, Dietrich CF. Urologische Interventionen. In: Dietrich CF, Nuernberg D, editors.
Interventioneller Ultraschall. Stuttgart: Thieme, 2011: in press.
2. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Percutaneous
nephrostomy with extensions of the technique: step by step. Radiographics 2002; 22(3):503-525.
3. Zagoria RJ, Dyer RB. Do's and don't's of percutaneous nephrostomy. Acad Radiol 1999;
6(6):370-377.
4. Goodwin WE, Casey WC. Percutaneous antegrade pyelography and translumbar needle
nephrostomy in hydronephrosis. AMA Arch Surg 1956; 72(2):357-365.
5. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in
hydronephrosis. J Am Med Assoc 1955; 157(11):891-894.
6. Dyer RB, Assimos DG, Regan JD. Update on interventional uroradiology. Urol Clin North Am
1997; 24(3):623-652.
7. Ignee A, Straub B, Brix D, Schuessler G, Ott M, Dietrich CF. The value of contrast enhanced
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2010; 46(4):275-290.
8. Ignee A, Straub B, Schuessler G, Dietrich CF. Contrast enhanced ultrasound of renal masses.
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9. Dietrich CF, Ignee A, Barreiros AP, Schreiber-Dietrich D, Sienz M, Bojunga J et al. Contrastenhanced ultrasound for imaging of adrenal masses. Ultraschall Med 2010; 31(2):163-168.
10. Dietrich CF. Comments and illustrations regarding the guidelines and good clinical practice
recommendations for contrast-enhanced ultrasound (CEUS)--update 2008. Ultraschall Med 2008;
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11. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, Bolondi L, Bosio M, Calliada F et al. Guidelines and good
clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) - update 2008.
Ultraschall Med 2008; 29(1):28-44.
12. Dietrich CF. [3D real time contrast enhanced ultrasonography, a new technique]. Rofo 2002;
174(2):160-163.
13. Ignee A, Baum U, Schuessler G, Dietrich CF. Contrast-enhanced ultrasound-guided
percutaneous cholangiography and cholangiodrainage (CEUS-PTCD). Endoscopy 2009; 41(8):725726.
14. Dietrich CF, Ignee A, Hocke M, Schreiber-Dietrich D, Greis C. Pitfalls and artefacts using
contrast enhanced ultrasound. Z Gastroenterol 2011; 49(3):350-356.