Rapport - Santé Canada

Transcription

The following material originates with an organization not subject to
the Official Languages Act and is available on this site in the language
in which it was written.
Le texte suivant provient d’un organisme qui n’est pas assujetti à la Loi
sur les langues officielles et il est mis à la disposition du public dans la
langue d’origine.
Fonds pour l’adaptation des services de santé
Rapport final
Code de projet :
QC431
Titre de projet :
Projet de capitation dans la municipalité
régionale de comté du Haut Saint-Laurent
Date de réception
du rapport :
17 juillet 2001
Le présent document est une version électronique du rapport final du projet
mentionné en rubrique tel que le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des
services de santé l’a reçu à la date précisée ci-dessus. Le Secrétariat du Fonds
pour l’adaptation des services de santé n’assume aucune responsabilité pour la
complétude et(ou) l’exactitude du rapport.
Si les coordonnées de la personne-ressource ne sont plus à jour, le Secrétariat
du Fonds pour l’adaptation des services de santé ne peut s’engager à fournir
une mise à jour des renseignements.
Si les auteurs du présent rapport ont préparé des versions subséquentes de
celui-ci, le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé
n’assume pas la responsabilité de fournir de tels documents.
Ce projet a été soutenu par une contribution financière du Fonds pour l’adaptation
des services de santé de Santé Canada. Les opinions exprimées dans ce rapport
ne reflètent pas nécessairement la politique officielle du gouvernement fédéral,
provinciaux ou territoriaux.
QC 431
PROJET DE CAPITATION
DANS LA MUNICIPALITÉ RÉGIONALE DE COMTÉ
DU HAUT SAINT-LAURENT
Présenté par
Guy Rho, directeur du projet
Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet
Gabrielle Tourigny, agente de planification, programmation et recherche
Linda Cazale, professionnelle de recherche
Christiane Morin-Blanchet, médecin-conseil
Ana Franco, analyste en systèmes d’information
Au
au secrétariat du Fonds pour l'adaptation des services de santé
31 mars 2001
Ce projet a été soutenu par une contribution financière du Fonds pour
l'adaptation des services de santé de Santé Canada. Les points de vue exprimés
dans ce rapport ne représentent pas nécessairement la politique officielle du
gouvernement fédéral, provincial ou territorial.
Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans intention discriminatoire et
uniquement dans le but d’alléger le texte.
REMERCIEMENTS
Nous tenons à remercier monsieur Claude Boily, directeur général
de la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie
pour son appui stratégique tout au long du projet.
Ce document fut rendu possible grâce à la collaboration des équipes suivantes :
Comité directeur
•
Guy Rho, directeur du projet, RRSSS-Montérégie
•
Guy Deschênes, directeur général, CLSC Huntingdon et CHSLD du comté de Huntingdon
•
André Morin, directeur général par intérim, Hôpital Barrie Memorial
•
André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de
Montréal
•
Jean-Louis Denis, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal
Médecins participants
•
Renée Lafrenière, présidente du comité, CLSC Huntingdon
•
Kevin Brissette, Centre médical Ormstown
•
Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial
•
Raymond Lemieux, CLSC, CHSLD et Centre médical Huntingdon
•
Luc Boileau, directeur Santé publique, Planification et Évaluation (DSPPÉ), RRSSS-Montérégie
•
Normand Kingsley, directeur des Affaires médicales (DAM), RRSSS-Montérégie
Observateur
•
Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet, RRSSS-Montérégie
Comité de gestion
•
•
Guy Deschênes, directeur général, CLSC Huntingdon et CHSLD du comté de Huntingdon
•
André Morin, directeur général par intérim, Hôpital Barrie Memorial
•
Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon
•
Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial
Comité Services cliniques
•
Dr Raymond Lemieux, président du comité, Hôpital Barrie Memorial
•
Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon
•
Manon Landry, CLSC Huntingdon (depuis mars 1999)
•
Lucie Tessier, CLSC Huntingdon
•
Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial
•
Patricia Reid, Hôpital Barrie Memorial
•
Dr Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial
•
Dr Denise Donovan, RRSSS-Montérégie
•
Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie
•
Hung Nguyen, RRSSS-Montérégie
•
Gabrielle Tourigny, RRSSS-Montérégie (depuis juin 1999)
•
Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu’en novembre 2000)
Comité Adultes et personnes âgées en perte d'autonomie
• Dr Jean-Pierre Hébert, président du comité, Centre médical Huntingdon
• Patrice St-Onge, CLSC Huntingdon (depuis février 2000)
• Lucie Tessier, CLSC Huntingdon
• Debbie Clément, CHSLD du comté de Huntingdon
• Hung Nguyen, RRSSS-Montérégie
• Gabrielle Tourigny, RRSSS-Montérégie
• Yves Barreau, CLSC Huntingdon (jusqu'au 17 février 2000)
• Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu'en novembre 2000)
Comité Services ambulatoires de première ligne
• Dr Raymond Lemieux, président du comité, Centre médical Huntingdon
• Dr Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial et Centre médical Ormstown
• Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial
• Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon
• Mario Lafrenière, RRSSS-Montérégie
• Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie
Comité Cardiovasculaire
•
Dr Kevin Brissette, président du comité, Centre médical Ormstown
•
Manon Martin, CLSC Huntingdon
•
Patricia Reid, Hôpital Barrie Memorial
•
Dr Denise Donovan, RRSSS-Montérégie
•
Louise Lamoureux, RRSSS-Montérégie
•
Dr Alain Messier, RRSSS-Montérégie (depuis octobre 2000)
Comité Santé mentale
• Dr Renée Lafrenière, présidente du comité, CLSC Huntingdon
• Manon Landry, CLSC Huntingdon
• Louise Lamoureux, RRSSS-Montérégie
• Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie
• Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu'en novembre 2000)
Équipe RRSSS - Montérégie
Médecins participants
•
Luc Boileau, directeur, DSPPÉ (depuis mars 1999)
•
Normand Kingsley, directeur, DAM (depuis octobre 1999)
•
Christiane Morin-Blanchet, DAM
•
Krystyna Pecko, directrice, Secrétariat aux affaires médicales (SAM) (jusqu'en décembre 1998)
•
Denise Donovan, DSPPÉ (jusqu’en septembre 1999)
Membres participants
•
Hung Nguyen, cadre-conseil, adjoint à la planification et au développement du projet, DSPPÉ
•
Ana Franco, analyste en systèmes d'information, DSPPÉ (depuis mai 1999)
•
Mario Lafrenière, Réingénierie (depuis juin 1999)
•
Louise Lamoureux, Réingénierie (depuis juin 1999)
•
Gabrielle Tourigny, agente de planification, programmation et recherche, DSPPÉ (depuis juin
1999)
•
Linda Cazale, professionnelle de recherche, DSPPÉ (depuis août 2000)
•
Lynn Villeneuve, agente de planification, programmation et recherche, DSPPÉ (depuis déc. 2000)
•
Aimé Lebeau, coordonnateur, Planification et développement (DSPPÉ), (jusqu'en juin 1999)
Soutien administratif
. Monique Godbout, secrétaire, DSPPÉ (depuis avril 1999)
Équipe Évaluation
•
André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de
Montréal
•
Jean-Louis Denis, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal
•
Claude Sicotte, professeur agrégé, Administration de la santé, Université de Montréal
•
Rosario Rodriguez, médecin, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS),
Université de Montréal
•
Nassera Touati, ingénieure, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS),
•
Conseillers au système d'information
Jacques Barry, chef du service de la division des statistiques, RAMQ
Claude Sicotte, professeur agrégé, Administration de la santé, Université de Montréal
Ana Franco, analyste en systèmes d'information, DSPPÉ (depuis mai 1999)
Michel Prévost, Hôpital Barrie Memorial
Jean Foisy, Commission d'accès à l'information
Johanne Aubry, Technocentre, RRSSS-Montérégie
Phillippe Bance, Technocentre, RRSSS-Montérégie
Collaborateurs
Yvon Brunelle, conseiller, MSSS
François Camirand, MSSS
Patricia Caris, direction générale de la Planification stratégique et Évaluation (DGPSE), MSSS
Danielle Forest, Financement, suivi budgétaire et technologie de l'information (DGFSBT), MSSS
Carole Chamberland, conseillère, RAMQ
Danielle Labrie-Pelletier, conseillère, RAMQ
Dr Krystyna Pecko, DSP par intérim, Hôpital Barrie Memorial
Dr Jean Rodrigue, directeur de la Planification et de la régionalisation, FMOQ
CLSC Châteauguay
CLSC Huntingdon
CLSC La Presqu’Île
CLSC Seigneurie de Beauharnois
CLSC/CHSLD La Pommeraie
TABLE DES MATIÈRES
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES ..............................................................................13
LISTE DES TABLEAUX .................................................................................................................................14
SOMMAIRE......................................................................................................................................................15
INTRODUCTION.............................................................................................................................................19
1.
1.1
1.2
1.3
2.
PERTINENCE, BUT POURSUIVI ET OBJECTIFS ...........................................................................21
Pertinence...............................................................................................................................................21
But poursuivi..........................................................................................................................................22
Objectifs.................................................................................................................................................22
ACTIVITÉS DU PROJET ......................................................................................................................25
2.1
2.2
Projet en deux phases.............................................................................................................................25
Conception du modèle théorique d’intervention ....................................................................................25
2.2.1 Modèles et ses composantes ..........................................................................................................26
2.2.2 Modèle administratif .....................................................................................................................26
2.2.3 Modèle financier ...........................................................................................................................27
2.2.4 Modèle clinique.............................................................................................................................28
2.2.5 Composante informationnelle .......................................................................................................29
2.2.6 Composante évaluative .................................................................................................................30
2.3
État de réalisation du modèle théorique d’intervention..........................................................................31
2.3.1 Modèle d’intervention appliqué ....................................................................................................31
2.3.2 Modèle administratif .....................................................................................................................33
2.3.3 Modèle financier ...........................................................................................................................34
2.3.4 Modèle clinique, partenaires et collaborateurs ............................................................................34
2.3.4.1
2.3.4.2
Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent ............................................................... 36
Description des secteurs et des programmes cliniques ...................................................................... 44
2.3.5 Composante informationnelle .......................................................................................................53
2.3.6 Évaluation .....................................................................................................................................55
2.3.7 Données et ressources élaborées ..................................................................................................55
2.4
Description des écarts et des problèmes.................................................................................................56
3.
RÉSULTATS ET IMPACTS...................................................................................................................59
3.1
Résultats principaux...............................................................................................................................59
3.1.1 Tendances générales .....................................................................................................................59
3.1.2 Résultats atteints ...........................................................................................................................61
3.1.3 Impacts généraux ..........................................................................................................................62
3.2
Observations sur les processus et les leçons apprises ............................................................................63
3.3
Réflexions relatives au cadre d’évaluation du FASS .............................................................................65
3.3.1 Accès aux services.........................................................................................................................65
3.3.2 Qualité des services.......................................................................................................................66
3.3.3 Intégration des services.................................................................................................................66
3.3.4 Impacts ou effets sur la santé ........................................................................................................67
3.3.5 Rentabilité du projet......................................................................................................................67
3.3.6 Transfert et application plus généralisée ......................................................................................67
3.4
Conséquences sur les programmes et sur les politiques.........................................................................69
4.
PLAN DE DIFFUSION............................................................................................................................71
5.
CONCLUSION.........................................................................................................................................73
Direction de la santé publique de la Montérégie
9
Rapport QC 431
ANNEXE 1 ........................................................................................................................................................ 75
Portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent .................................................................................. 75
ANNEXE 2 ........................................................................................................................................................ 99
Analyse complémentaire des données ................................................................................................................ 99
ANNEXE 3 ...................................................................................................................................................... 103
Témoignage de satisfaction .............................................................................................................................. 103
ANNEXE 4 ...................................................................................................................................................... 105
Liste des sessions de formation ........................................................................................................................ 105
ANNEXE 5 ...................................................................................................................................................... 108
Plan de communication .................................................................................................................................... 108
ANNEXE 6 ...................................................................................................................................................... 127
Diffusion et publications .................................................................................................................................. 127
ANNEXE 7 ...................................................................................................................................................... 137
Banque intégrée des données............................................................................................................................ 137
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................................... 147
FIGURE
Système de soins et de services intégrés………………………………………………………………………..23
DIAGRAMMES
1 – Modèle d’intervention appliqué…………………………………………………………………………….32
2 – Organisation formelle……………………………………………………………………………………….38
3 – Système d’information clinique visé………………………………………………………….…………….54
10
11
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES
ADT
Admission, départ, transfert
APR-DRG
CA
CH
CHRS
CHSLD
CLSC
CMDP
DAM
DGFSBT
All patients refined diagnosis related groups
Centre d’accueil
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional du Suroît
Centre d’hébergement et de soins de longue durée
Centre local de services communautaires
Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens
Direction des affaires médicales
Direction générale financement, suivi budgétaire et technologies de
l’information
Direction générale planification stratégique et évaluation
Diagnostics repères pour la gestion
Département régional de médecine générale
Directeur des services professionnels
Direction de la santé publique, de la planification et de l’évaluation
Fonds pour l’adaptation des services de santé
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
Gestion des activités professionnelles
Groupe de recherche interdisciplinaire en santé
Groupe télécommunication du Québec
Hôpital Barrie Memorial
DGPSE
DRG
DRMG
DSP
DSPPÉ
FASS
FMOQ
GAP
GRIS
GTQ
HBM
MED-ECHO
MPOC
MRC
MSSS
PEC
PRIISME
RAMQ
RRSSS-M
RTSS
SAM
SIC
SICHELD
SIMAD
SISM
SISMAD
SIURGE
Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière
Maladies Pulmonaires Obstructives Chroniques
Municipalité régionale de comté
Ministère de la santé et des services sociaux
Programme d’enseignement en cardiologie
Programmes intégrés d’information, de suivi médical et d’enseignement
Régie de l’assurance-maladie du Québec
Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie
Réseau de télécommunications sociosanitaire
Secrétariat aux affaires médicales
Système d’Information Clientèle
Système d’Information Clientèle en Centre d’hébergement et de soins de
longue durée
Services intégrés de maintien à domicile
Système d’Information Santé Mentale
Système d’Information Soutien et Maintien à domicile
Système d’Information de Gestion des Urgences
13
Rapport QC 431
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1
Modèle administratif
Tableau 2
Modèle financier
Tableau 3
Modèle clinique
Tableau 4
Partage des responsabilités entre les partenaires
Tableau 5
Fonctions et tâches de l’infirmière en centre médical
Tableau 6
Tendances rapportées pour quelques programmes
14
Sommaire
SOMMAIRE
Le projet de capitation vise l’expérimentation d’un mode de dispensation de soins et de services
organisés et financés pour la population du territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent. Cela
implique la mise en place d’un réseau de services intégrés afin de concrétiser les changements
souhaités. L’ensemble des établissements de santé et des centres médicaux participent au projet,
lequel s’inscrit dans les réformes suggérées par plusieurs experts, notamment dans la réorganisation
des services de première ligne, afin d’améliorer les services à la population. Le public visé par le
projet est l’ensemble de la population de la MRC du Haut Saint-Laurent, soit environ 25 000
personnes.
L’intérêt pour le projet a suscité la participation de plusieurs acteurs : les conseils d’administration
des établissements du territoire et leurs gestionnaires, les médecins des centres médicaux, des
professionnels de la santé, des chercheurs du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)
de l’Université de Montréal et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la
Montérégie.
La conception du modèle théorique du projet comprend trois modèles, administratif, financier et
clinique, et deux composantes, informationnelle et évaluative. Dans la première phase du projet, les
activités et les travaux ont principalement porté sur l’intégration clinique et informationnelle du
réseau de services intégrés afin de répondre aux besoins pressants du territoire.
Le projet vise la réorganisation clinique et fonctionnelle de quatre secteurs d’activités priorisés,
secteurs permettant d’assurer la viabilité d’une organisation locale de services intégrés, à savoir :
services ambulatoires de première ligne, adultes et personnes âgées en perte d’autonomie, santé
mentale et santé cardiovasculaire. Ainsi une vingtaine de programmes ont été mis en place dans les
secteurs retenus. Ce réseau s’appuie également sur une organisation médicale forte où est valorisée la
pratique de la médecine de famille.
Les services ambulatoires répondent aux besoins de base de la population locale; l’accessibilité aux
services d’une façon adéquate est assurée par une coordination efficace entre les producteurs de
soins et les établissements. Les activités pour les adultes et les personnes âgées en perte d’autonomie
s’inscrivent dans un continuum de services assurant une meilleure prise en charge de la clientèle. Au
niveau local, les activités en santé mentale permettent d’assurer une pratique multidisciplinaire avec
un psychiatre, un suivi systématique des clients et également une meilleure prise en charge. Enfin,
les activités en cardiovasculaire permettront à la population de bénéficier de services
d’enseignement, de prévention et de suivi systématique.
Au niveau de l’intégration informationnelle, deux éléments sont à noter : le projet a permis d’une
part, l’instauration d’un réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux du
territoire et, d’autre part, la constitution d’une banque de données intégrant les principales sources de
données des clientèles utilisant des services pour 200 000 résidants du territoire de la Montérégie.
15
Rapport QC 431
L’évaluation du projet a été confié à des chercheurs du GRIS. L’évaluation vise à comprendre les
enjeux liés à la mise en oeuvre d’une organisation intégrée de soins et de services sur une base
territoriale dans un contexte de système public de santé. L’évaluation aborde différents aspects dont
l’analyse de l’implantation du modèle planifié pour la phase 1 du projet et une évaluation des effets
suivants : une analyse de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et de leur perception de
la qualité des soins primaires et, pour la clientèle diabétique, une analyse de l’impact de
l’intervention sur la satisfaction, sur la qualité de vie et sur les coûts privés assumés par ces clients.
À la collecte d’informations menée dans le cadre de l’évaluation s’ajoute un suivi des indicateurs
généraux et une surveillance des programmes élaborés dans le cadre du projet. Par ailleurs, le projet
a donné lieu à la rédaction de plusieurs documents ainsi qu’à des dépliants informatifs distribués soit
à la population, soit à des clientèles spécifiques.
Voici les principaux résultats atteints :
•
l’intégration et l’amélioration de la continuité des services par la mise en œuvre d’une vingtaine
de programmes cliniques expérimentés suite à leur approbation par le comité directeur;
• une uniformisation des processus de soins et un changement des pratiques grâce notamment à la
révision et au développement de 20 protocoles cliniques;
• une complémentarité accrue entre les établissements dans l’offre de services;
• un recours accru au suivi systématique pour certaines clientèles;
• l’intégration des médecins omnipraticiens du territoire à l’organisation des soins et des services;
• le développement du travail interdisciplinaire à l’égard de clientèles cibles;
• l’intégration d’infirmières dans les centres médicaux;
• l’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les
établissements du territoire;
• un gain d’efficience grâce au partage des informations concernant les clients et à un accès rapide
à certaines informations;
• la création d’un entrepôt de données incluant la plupart des données sur l’utilisation des services
des résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent et de quatre CLSC témoins.
Afin de soutenir les changements découlant de la mise en place d’une organisation locale de services
intégrés, les éléments suivants sont importants :
•
•
la participation des médecins à la plupart des comités créés;
la rémunération des médecins pour les activités reliées à l’organisation et à la gestion des
programmes cliniques;
• la dispensation de 10 sessions de formation pour soutenir et favoriser les apprentissages de
nouveaux modes d’organisation de soins.
En considérant le chemin parcouru sur une courte période et l’instabilité créée par un échéancier
serré, ces résultats nous apparaissent significatifs et prometteurs. En effet, les principaux
changements observés vont dans le sens d’une utilisation différente des ressources sur le territoire, de
modifications dans le prise en charge de la population et des habitudes de consommation de la
population. Par exemple, les données préliminaires indiquent :
•
•
•
•
16
une diminution de l’achalandage à l’urgence;
une diminution du nombre d’admissions en médecine et de la durée de séjour en médecine;
une augmentation du taux de référence au maintien à domicile;
une augmentation au recours de services ambulatoires et aux ressources légères.
Sommaire
Les conclusions découlant de ce projet sont importantes. En effet, grâce aux efforts des intervenants,
médecins, professionnels de la santé et gestionnaires, il a été possible de mettre sur pied une
organisation locale de services intégrés renforçant et s’appuyant sur une organisation médicale et sur
une première ligne performantes. Le projet de capitation offre des pistes de solution au
fonctionnement d’un réseau intégré pour l’organisation des services de base, la coordination et
l’intégration des services et l’adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y
compris les pratiques médicales. À ce propos, le recours à des infirmières en centre médical
représente un facteur de succès dans l’implantation du réseau des services intégrés.
L’opérationnalisation et l’arrimage des intégrations clinique, administrative, financière et
informationnelle demeurent complexes. Les modalités d’organisation de soins et de financement
allant de pair, le plein potentiel du modèle ne pourra être réalisé qu’en orchestrant les différents types
d’intégration de façon cohérente. Le projet de capitation a donné des résultats intéressants pour la
population, pour les partenaires du réseau de soins et pour le système de soins. Ces résultats
pourraient cependant être consolidés par l’ajout de leviers organisationnels et financiers notamment
grâce à :
•
•
l’intensification de l’intégration des services médicaux;
la mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de
l’expérimentation;
• l’expérimentation de la capitation;
• la stabilité de l’expérimentation et la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle.
Les acteurs du territoire ont exprimé leur motivation et leur volonté de poursuivre l’expérimentation
au-delà de la période prévue par la subvention du Fonds pour l’adaptation des services de santé.
Dans l’attente d’une confirmation pour un financement de la phase 2 du projet dans laquelle la
capitation pourrait être expérimentée, les conseils d’administration des établissements de la MRC et
la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une
continuité du projet pour une période de trois mois.
La stabilisation de l’expérimentation contribuerait, d’une part, à dégager des économies à réinvestir
dans le territoire et, d’autre part, à rapprocher l’organisation locale de soins et de services intégrés du
modèle théorique d’intervention conçu initialement. Étant donné les sommes d’argent investies dans
ce projet, notamment par les établissements et leurs partenaires privés et l’atteinte de résultats
intéressants et encourageants malgré la courte durée de l’expérience, il apparaît inconcevable de
mettre fin à ce projet.
Afin que le fonctionnement des différentes cliniques soit adéquat, l’hôpital Barrie Memorial a investi
plus de 384 000 $ dans l’aménagement de locaux et l’achat d’équipement nécessaire au
fonctionnement du projet. De plus, il est important de souligner l’implication des médecins du
territoire et l’apport des ressources humaines mises à contribution par la régie régionale de la Santé
et des Services sociaux de la Montérégie, par les établissements du territoire et par les centres
médicaux.
17
Introduction
INTRODUCTION
En mai 1998, une demande de subvention pour le projet de capitation de la municipalité régionale de
comté du Haut Saint-Laurent (MRC) est déposée au Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services
de santé (FASS). Dans l’attente d’une réponse favorable, les partenaires impliqués poursuivent leur
réflexion et continuent de développer le projet sur plusieurs aspects notamment, les composantes clinique,
administrative, financière, évaluative et informationnelle. Ces travaux étaient de nature exploratoire et
restaient jusqu’alors partiels.
Le projet qui est approuvé par le FASS en mars 1999 vise à simuler les mécanismes de financement par
capitation et à compenser les conséquences de l’application de ces mécanismes sur les services. Les
partenaires acceptent avec enthousiasme la mise en oeuvre du projet de capitation qui s’échelonne du 1er
novembre 1998 au 31 décembre 2000. Le budget initialement accordé est de 3 238 millions $. En mars
2000, une demande de prolongation du projet est présentée au FASS pour poursuivre l’expérimentation
jusqu’au 31 mars 2001. Cette demande est acceptée. Le budget octroyé est alors révisé au montant de 3
062 millions. La période de diffusion devra se terminer au plus tard le 30 juin 2001.
Ce document présente une synthèse du déroulement de ce projet. Ce dernier vise la mise en place d’une
nouvelle façon d’organiser et de dispenser les soins et les services de santé à la population du territoire de
la MRC. Après avoir présenté un sommaire du rapport, le premier chapitre décrit brièvement la
pertinence, le but poursuivi et les objectifs du projet. Le deuxième chapitre fait état des principales
activités prévues initialement et celles déployées à ce jour dans la municipalité régionale de comté du
Haut Saint-Laurent. Le troisième chapitre présente les résultats obtenus et les impacts observables dans
les limites de la durée du projet. Enfin, le quatrième propose les éléments du plan de diffusion des
résultats de ce projet.
Afin d’alléger la présentation du rapport, un portrait sociosanitaire est inclus en annexe de même que de
l’information supplémentaire dont le plan de diffusion et de publication et la liste des sessions de
formation dispensées dans le cadre du projet. Le rapport d’évaluation du Groupe de recherche
interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal se retrouve au tome II de ce rapport final.
19
Chapitre 1 : Pertinence, but poursuivi et objectifs
1.
PERTINENCE, BUT POURSUIVI ET OBJECTIFS
Afin de donner un bref aperçu du projet de capitation, cette section résume la pertinence, le but poursuivi
et les objectifs de ce projet.
1.1
Pertinence
Dans un contexte de capitation, tous les établissements et les organismes du territoire qui interviennent
dans le domaine de la santé et des services sociaux sont responsables des soins et services consommés par
sa population, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du territoire concerné.
Le réseau de services intégrés dessert donc toute la population de la MRC du Haut Saint-Laurent ce qui
le différencie de la pratique traditionnelle par établissement. Cette approche populationnelle intègre la
notion de responsabilité envers une population et fournit l'opportunité de créer des programmes de
prévention de la maladie et de promotion de la santé dans une perspective d'amélioration de la santé.
Shortell et collaborateurs (1993) proposent une définition du système intégré de soins : « Un système
intégré de soins est un réseau d'organisations qui dispose directement ou indirectement d'un continuum
coordonné de services à une population définie, en étant responsable cliniquement et financièrement des
performances et de l'état de santé de la population desservie ».
La vision commune du système de soins et de services intégrés de la MRC partagée par les acteurs du
territoire est représentée à la figure 1. Cette vision s'appuie sur les besoins de santé de la population et sur
une organisation médicale forte où l’on favorise la pratique de la médecine familiale. Cette représentation
s'articule sur quatre secteurs avec les services de première ligne comme première porte d'entrée du
système et constituant le noyau central de l’organisation locale. Les trois autres secteurs (en santé
mentale, pour les adultes et les personnes âgées en perte d’autonomie et en santé cardiovasculaire)
composent les services indispensables pour une organisation locale de services dans un milieu rural. Par
ailleurs, le comité directeur du projet a permis de rassembler à une même table tous les acteurs du
territoire (médecins omnipraticiens, CLSC, CHSLD, CH) afin de favoriser l’intégration des services de
soins et des services de première ligne.
Cette vision des services va dans le sens des recommandations et des réformes entreprises dans plusieurs
pays industrialisés. Ainsi de l’avis de plusieurs experts (Leatt et al., 2000 ; Marriott & Mable, 1998), la
réorganisation des services de première ligne joue un rôle clé dans l’amélioration des services à la
population. Au Québec, des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les
services sociaux, déposées en janvier 2001, vont dans le sens de la réorganisation des services de
première ligne. La création de groupes de médecins de famille et la mise en place d’une gouverne unique
sur un territoire constituent deux illustrations de recommandations permettant d’actualiser une nouvelle
gestion et organisation de la prestation de services.
Bref, la pertinence d’un tel projet est fondée sur la nécessité d’un renforcement du système public de
soins de santé et des services sociaux, par l’implantation d’un modèle de soins intégrés qui soit adapté aux
dimensions social, économique, législatif et réglementaire canadien et québécois.
21
Rapport QC 431
De plus, dans un contexte où les pressions technologiques, financières et démographiques sont
importantes, un tel modèle s’avère requis puisqu’il fait appel à l’utilisation des services et des
compétences déjà en place pour revoir les pratiques de soins et de services et réorganiser ces dernières
vers un mode ambulatoire et de maintien à domicile.
1.2
But poursuivi
Le projet de capitation favorise l’implantation d’un réseau de services intégrés avec la volonté et la
motivation nécessaires pour introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer les
soins et les services de santé sur le territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent.
Le défi consiste à développer un modèle d'organisation de services financé par capitation, adapté au
contexte québécois et canadien selon des objectifs axés sur la qualité, la satisfaction, l'efficience des
services ainsi que l'amélioration de la prise en charge de la population. Le projet de capitation vise à
briser les frontières entre les établissements et les professionnels en cabinet privé quant à l'utilisation des
ressources. Il permet, entre autres, l'implication des médecins dans l'organisation des soins. Il renouvelle
la structure d'incitation des médecins tout en permettant un recours potentiel à d'autres formes de
paiement. Il pousse à un renforcement et à une diversification des ressources de première ligne. Il incite
les intervenants à réviser les processus cliniques et les stratégies de traitement. Cette révision est un gage
de réussite pour atteindre des soins globaux mieux coordonnés et plus efficients afin de favoriser
l'intégration des services.
Le projet offre donc une occasion unique d'examiner la dynamique du milieu dans la prise en charge de la
gestion du réseau des services locaux. Ces fonctions touchent l'intégration fonctionnelle et clinique des
établissements et des cabinets médicaux du territoire. Il permet d'une part, de développer un modèle de
soins adaptés à ces milieux et d'autre part, d'examiner une forme de décentralisation locale de la gestion
des services de santé dans les milieux ruraux et enfin, il permettra de changer le mode d’allocation des
ressources par établissement en fonction des besoins de la population.
1.3
Objectifs
La mise en place d’un modèle d’intégration des soins axé sur les soins de première ligne et sur une
organisation médicale forte vise un changement contribuant à l’accroissement de l’accessibilité locale, de
l’efficacité et de l’efficience du système de soins du territoire dans une perspective d’amélioration de la
prise en charge de la population.
Le projet de capitation s'appuie sur un modèle d'organisation visant les objectifs suivants :
! Améliorer la qualité des services et la satisfaction, par :
• une plus grande accessibilité aux soins suite au rapatriement des services de première ligne,
des développements de services de prévention et de suivi;
• un traitement d'un plus grand nombre de cas dans la MRC;
• une meilleure coordination horizontale et verticale et une meilleure continuité de soins.
! Améliorer l'efficience des services, par :
• l'utilisation, à qualité égale, de la ressource la moins coûteuse;
• la revue des processus clinique et administratif.
22
Chapitre 1 : Pertinence, but poursuivi et objectifs
! Améliorer la prise en charge de la population :
• par une attention soutenue aux besoins de la population;
• par une communication accrue avec la population;
• pour une amélioration de la santé.
P
o
p
u
l
a
t
i
o
n
Organisation médicale
Cardiovasculaire
Soins et
services de
première ligne
r
u
r
a
l
e
Personnes en perte
d’autonomie
Santé mentale
Figure 1 : Système de soins et de services intégrés
23
Chapitre 2 : Activités du projet
2.
ACTIVITÉS DU PROJET
Ce chapitre compte quatre sections. Après avoir indiqué que l’expérimentation du projet pourrait se
dérouler sur deux phases, la conception du modèle théorique de l’intervention est présentée selon ses
modèles administratif, financier et clinique et ses composantes informationnelle et évaluative. La
troisième section du chapitre témoigne de l’état de réalisation des modèles et composantes de
l’intervention en date du 27 janvier 2001. Cette section comprend également une description des données
et des ressources élaborées dans le cadre du projet ainsi qu’une liste des partenaires et des collaborateurs.
Le chapitre sur les activités se termine par une description des écarts et des problèmes associés au projet.
2.1
Projet en deux phases
Dès le début, il est prévu que le projet de capitation puisse se dérouler en deux phases distinctes. Dans sa
première phase, jusqu’au 31 mars 2001, il est orienté sur l’intégration des modèles clinique et
informationnelle du réseau de services intégrés afin de répondre aux besoins de soins pressants du
territoire. À noter que les médecins sont alors parties prenantes du projet et qu’ils s’impliquent dans la
planification des services et la mise en œuvre des projets cliniques. Au cours de cette même phase, un
système d’information clinique reliant les centres médicaux et les établissements de santé est instauré. De
plus, un entrepôt de données sur la clientèle utilisant les services de santé et les services sociaux est en
développement afin d’étudier les épisodes de maladie et la continuité des soins et services.
Le modèle implanté durant la première phase est fondé sur le maintien de l’autonomie des établissements
du territoire et sur l’élaboration de mécanismes de coordination. En effet, bien qu’il était prévu en début
de projet de créer une entité décisionnelle unique sur le territoire pour planifier et organiser l’ensemble
des services, cette opération n’a pu être réalisée. Le budget des services médicaux demeure sous la
responsabilité de la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ). À moins de propositions
d’adaptation du mode de paiement venant des médecins eux-mêmes, le mode de « rémunération à l’acte »
est respecté.
Dans la deuxième phase qui est à réaliser, la capitation réelle pourrait être envisagée. Elle pourrait cibler
l’ensemble ou une partie des services de première et de deuxième ligne et l’intégration de tous les budgets
(institutionnels, RAMQ, médicaments), avec l’accord des partenaires. Il est également prévu d’alimenter
les intervenants sur le terrain grâce à l’exploitation de la banque de données intégrées créée à la première
phase. Cet entrepôt de données contient des données sociosanitaires à partir de 1997.
2.2
Conception du modèle théorique d’intervention
La MRC du Haut Saint-Laurent compte une population de 25 000 habitants sur un territoire défini. La
position géographique de la MRC fait en sorte que 85 % à 90 % des consultations médicales passent par
les services d'accueil du territoire (cabinets, services d'urgence, CLSC); par conséquent, il n'est pas utile
de recourir à la liste des participants, ni à l'inscription de la population.
25
Rapport QC 431
Enfin, les ressources sont modulées en fonction des besoins sociosanitaires de la population, plutôt qu'en
fonction des demandes individuelles de soins de santé (Marriott et Mable, 1998).
La dimension rurale est spécifique au projet. En effet, le milieu rural au Québec est au prise avec des
problèmes permanents de manque de ressources professionnelles ce qui requiert un modèle d'organisation
plus flexible, tant pour l'administration que pour l'organisation clinique. C'est le cas de cette MRC et des
trois quarts du territoire du Québec.
Les concepts élaborés dans les expériences sur les systèmes de santé sont mis à contribution tout en
respectant la culture du milieu : réseau de services intégrés, continuité de soins, coordination de l'accueil
et dépistage, stratégies de suivi systématique des clientèles à risque, stratégies d'utilisation de ressources
alternatives, gestion des épisodes de soins de santé et gestion de cas.
Le développement d’un réseau de première ligne performant permet de retenir davantage les patients dans
le territoire et de redresser l'érosion du bassin hospitalier vers les hôpitaux voisins. Cet objectif demande
un changement de culture important dans le milieu. Dans un premier temps, tous les intervenants doivent
s'orienter vers l’utilisation optimale des services de première ligne. Par la suite, ils doivent adhérer à
l'approche de capitation en travaillant ensemble comme une seule organisation contrastant ainsi avec
certaines rivalités historiques.
2.2.1 Modèles et ses composantes
La conception du projet repose sur des modèles administratif, financier et clinique. Ces derniers
incarnent les types d’intégration recherchée. La conception de l’intervention comprend aussi une
composante informationnelle qui vise à véhiculer l’information requise pour le fonctionnement en réseau
intégré. Enfin, la composante évaluative permet d’apprécier l’expérimentation de ce projet de capitation.
Ces modèles et composantes reposent sur les principes suivants :
•
•
•
•
La population conserve l'accès gratuit aux services assurés publiquement ainsi que le libre choix du
dispensateur de soins;
Le modèle repose sur l'intégration de l'ensemble des services de santé et des services sociaux;
Le financement est déterminé par capitation (per capita moyen);
Le financement intègre les différentes sources de financement public.
2.2.2 Modèle administratif
Au départ, le projet prévoit la création d’un conseil d’administration unique qui le gère et qui permet une
allocation plus flexible des ressources en fonction des besoins de la population et non en fonction des
budgets historiques des établissements. La création d’une telle entité de gestion épouse parfaitement une
des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001).
Le conseil d’administration doit d’une part, s’assurer que le plan d’organisation enveloppe les trois
missions (hospitalière, première ligne et services communautaires et soins de longue durée) et d’autre
part, que les ressources (établissements et subvention du FASS) soient affectées vers les besoins de
services de la population.
Un tel conseil d’administration doit s’impliquer activement dans la défense des valeurs préconisées par le
projet. Le modèle vise l’intégration fonctionnelle des unités de production de soins et de services.
L’intégration fonctionnelle réfère à la coordination des fonctions administratives, marketing, gestion de
ressources humaines, planification stratégique, etc., entre les unités constituant le système.
26
Ce volet de travail touche le mécanisme actuel de gérance et son évolution vers une forme compatible
avec la capitation, à savoir une entité unique qui détient les responsabilités administratives, financières et
cliniques et qui est imputable des services à produire à la population et des ressources mobilisées.
L’entité légale signe des ententes de service avec des établissements hors du territoire pour les services
non disponibles dans la MRC. Les médecins participent à la gestion globale du projet et à l’organisation
des services cliniques pouvant les amener à définir un mode de rémunération cohérent avec le modèle
intégré. Les médecins sont rémunérés pour l’organisation et la gestion des programmes cliniques Enfin,
la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie assume les responsabilités de
contrôle et de soutien aux intervenants du milieu dans les différentes phases d’implantation. Le tableau
suivant résume les éléments du modèle administratif.
Tableau 1
Modèle administratif
•
C.A. unifié comme entité décisionnelle
•
C.A. imputable des ressources mobilisées et des services produits
•
Participation des médecins à la gouverne
•
Contractualisation pour l'offre de services hors du territoire
•
Monitorage assumé par la RRSSS-Montérégie
2.2.3 Modèle financier
Le modèle financier réfère au mode de financement et d’allocation de ressources sur une base de
capitation pour la population du territoire.
•
•
•
•
•
•
•
•
Les principes du modèle sont les suivants :
le montant de capitation est établi selon le montant du per capita moyen provincial, ajusté selon les
caractéristiques de la population;
le per capita couvre l'ensemble des services de santé et des services sociaux assurés publiquement à
l’exception des programmes provinciaux qui font l’objet d’entente particulière;
le financement intègre les différentes sources de financement public pour la MRC (budget de
fonctionnement des établissements, budget d’équipements, budget de la RAMQ, budget des
médicaments);
le niveau de l’enveloppe de la RAMQ reste stable pour la MRC;
l'entité légale a une double responsabilité financière et clinique;
tout déficit doit être remboursé et tout surplus sera réinvesti dans un fonds de réserve servant au
développement des nouveaux services selon certains paramètres;
les médecins sont rémunérés pour leur participation à la gestion du système et pour les tâches de
coordination.
27
Rapport QC 431
La subvention du FASS sert à compenser les effets attendus d'un fonctionnement en mode de capitation,
dont le rapatriement des clientèles qui utilisent des services en dehors du territoire, la création de services
pour réduire l'hospitalisation, l'implantation de nouveaux modes de pratique plus efficaces et efficients et
finalement la rémunération des activités administratives et d'enseignement des médecins. Le financement
réel en mode capitation ne sera pas expérimenté à la phase 1 de ce projet.
Tableau 2
Modèle financier
• Financement sur une base de capitation avec un per capita moyen ajusté
• Intégration des budgets des établissements
• Incitatif : remboursement par l'entité des déficits et conservation des surplus pour investissement
• Rémunération des médecins pour les tâches de gestion et de coordination
2.2.4 Modèle clinique
Le modèle clinique comprend un ensemble d'activités qui visent à identifier les besoins de soins et de
services sur le territoire et à sensibiliser les professionnels. À l'intérieur des projets cliniques, les
cliniciens cherchent des ajustements visant une pratique plus intégrée, plus continue et moins coûteuse.
Ce mode de pratique est cohérent avec le projet de capitation.
La réalisation du modèle clinique permet de revoir la pertinence du panier de services sur le territoire,
d'examiner le continuum de services, de revoir le mode d'organisation interétablissements, de revoir le
fonctionnement de l'accueil, l'évaluation du patient, les traitements et les suivis. Le modèle clinique
permet aussi de réallouer les ressources actuelles des établissements vers d'autres services plus légers ou
préventifs.
Le modèle dans la composante clinique s’oriente vers :
•
•
•
•
•
•
28
le maintien d’une gamme de services offerts localement;
le développement d’un mécanisme unique d’identification du patient afin de faciliter le suivi des
informations à travers les différents services. Ces informations cliniques de base seront accessibles à
partir de tous les points de services : hôpital, centre médical, cabinet privé, CLSC et CHSLD. Des
codes d’accès garantiront la confidentialité des informations cumulées au dossier;
le médecin de famille demeure le gestionnaire clinique du patient. Il assure la coordination de
l’ensemble des services requis par le patient et s’assure de l’utilisation de la ressource la mieux
appropriée pour y répondre. La première ligne joue un rôle important de coordination dans le but
d’assurer un continuum de soins. Ce rôle de coordination inclut des fonctions d’accueil, d’évaluation,
d’orientation et de suivi. La première ligne assure aussi le suivi clinique pour les services achetés à
l’extérieur de la MRC;
dans une perspective de pratique multidisciplinaire, le gestionnaire de cas coordonne les soins et les
services requis en santé mentale et ceux des adultes et personnes âgées en perte d’autonomie;
le médecin maintient une pratique médicale autonome;
le modèle encourage l’utilisation de la ressource la plus légère.
Tableau 3
Modèle clinique
•
Médecins « gestionnaires de soins »
•
Gestion de cas
•
Utilisation de la ressource la plus légère
•
Intégration de l’information clinique
•
Pratiques multidisciplinaires
•
Adhésion à des processus de soins interétablissements
Examinons donc maintenant les deux composantes essentielles qui sont associées au déploiement du
modèle que nous venons de présenter, à savoir les composantes informationnelle et évaluative.
2.2.5 Composante informationnelle
Au niveau des systèmes d’information, quatre zones de travail ont été identifiées. La première zone
consiste à rassembler toutes les banques de données disponibles afin de fournir les informations aux
comités thématiques. Ces banques sont : MED-ÉCHO (données sur la clientèle hospitalisée), DRG
(données sur la performance hospitalière – drg : diagnostics repères pour la gestion), RAMQ (données sur
les actes médicaux, les médicaments, les orthèses et les prothèses, etc.), SIC-CLSC (données sur la
clientèle des centres locaux de services communautaires) et SICHELD (données sur la clientèle d’un
centre d’hébergement de soins de longue durée).
La deuxième zone consiste à créer un fichier sur l'histoire clinique des patients de 1997 à 2003, à partir
des banques de données mentionnées, en réunissant les épisodes de soins d'un même bénéficiaire, à
travers différents fichiers, selon un ordre chronologique; ainsi sera connu le cheminement de la
consommation d'un individu à travers les services du système de santé, sur une période de cinq ans. Ce
projet est appelé entrepôt de données. Il permettra éventuellement une meilleure gestion des épisodes de
maladies. Cet entrepôt comprend les informations sociosanitaires de 200 000 résidants de la Montérégie :
ceux demeurant sur le territoire de la MRC (environ 25 000 personnes) et ceux habitant dans quatre
districts de CLSC (CLSC Châteauguay, CLSC La Presqu’Île, CLSC Seigneurie de Beauharnois et
CLSC/CHSLD La Pommeraie).
La troisième zone consiste à implanter un réseau informatique qui relie les centres médicaux avec les
établissements par le RTSS (Réseau de télécommunication sociosanitaire). La quatrième zone consiste en
une étude préliminaire d'un système d’information intégrée (financier et clinique) pour gérer le projet de
capitation. Des mécanismes seront également développés afin de suivre la clientèle lorsqu’elle reçoit des
services en dehors de la MRC. La carte à puce est un des mécanismes envisagés.
29
Rapport QC 431
2.2.6 Composante évaluative
Le volet évaluatif du projet a été confié à des chercheurs du GRIS de l’Université de Montréal.
L’évaluation vise à comprendre les enjeux de la mise en œuvre d’un modèle intégré de soins et de
services sur une base territoriale dans le contexte d’un système public de santé.
À cette fin, l’évaluation s’attarde à étudier différents aspects de cette mise en œuvre dont :
1. Évaluation de l'implantation : ce volet de l’évaluation vise à cerner et à comprendre les facteurs qui
expliquent l’écart entre le modèle théorique proposé initialement au FASS et le modèle d’intervention
qui a été effectivement implanté. Cette analyse est particulièrement utile pour comprendre les enjeux
associés à l’expérimentation ainsi qu’à la poursuite et à la diffusion de celle-ci.
2. Évaluation de l’utilisation des services : l’analyse de l’utilisation des services cherche d’une part, à
apprécier l’efficacité du modèle d’organisation de services intégrés implanté dans le cadre du projet de
capitation et d’autre part, à évaluer le taux de rétention de la population dans le territoire. Cela
implique, entre autres, de s’assurer que l’intervention est suivie d’une réorientation dans la
consommation des services de santé (ex. : une hausse au recours des modalités ambulatoires) et d’une
augmentation de la consommation des services de santé par la population sur le territoire.
3. Évaluation des coûts de la prise en charge : cette évaluation vise moins à déterminer un per capita
robuste qu’à évaluer l’évolution des coûts de prise en charge suite à l’introduction du réseau local de
services intégrés. Trois questions de recherche ont été retenues :
-
Quels sont les coûts des nouvelles modalités de gestion intégrée des services (rapport entre les
quantités de services dispensés et le prix)?
-
Dans quelle mesure l’intervention améliore-t-elle la productivité du système (relation entre la
quantité de services produits et le volume de ressources utilisées pour les produire)?
-
L’intervention améliore-t-elle le rendement du système (association entre les effets observés, les
ressources et les services)?
4. Évaluation de la qualité des soins : cette analyse vise à vérifier l’impact du nouveau modèle
d’organisation des services sur la qualité des soins. La qualité est appréciée au niveau des processus
(coordination, continuité) et au niveau des résultats. Plus précisément, l’évaluation des résultats se
penche sur la qualité des services de première ligne, le modèle de services intégrés devant renforcer
ces services.
5. Évaluation de la satisfaction des acteurs organisationnels : cette évaluation se penche sur le degré
de satisfaction des gestionnaires, des professionnels et des autres intervenants vis-à-vis du nouveau
modèle d’organisation de soins implanté.
6. Évaluation de la satisfaction des clients : ce dernier volet de l’évaluation vise à apprécier le degré de
satisfaction de la clientèle des différents secteurs (santé mentale, adultes et personnes âgées en perte
d’autonomie, services ambulatoires de première ligne et cardiovasculaire) quant aux soins et services
reçus.
30
2.3
État de réalisation du modèle théorique d’intervention
Cette section témoigne de l’état de réalisation du projet, en date du 27 janvier 2001.
Préalablement à la présentation des principales activités réalisées et des travaux associés au
modèle d’intervention et composantes, cette section débute par une brève description du modèle
d’intervention appliqué.
2.3.1 Modèle d’intervention appliqué
Tel que mentionné à la section précédente, il était prévu en début de projet de créer une entité
décisionnelle unique. Cette opération n’a pu se réaliser étant donné les enjeux soulevés par le projet. Un
comité directeur a été créé pour gérer le projet de capitation. Ainsi, le modèle actuel d’intervention
diffère du modèle présenté au FASS en mai 1998.
Présentement, il s’agit d’une période transitoire annonciatrice d’une intégration de l’ensemble des
services dans le territoire. Durant cette période, les actions se font de façon complémentaire entre d’une
part, la gestion des services courants des établissements et d’autre part, la gestion de la mise en œuvre.
Le modèle d’intervention appliqué est présenté au diagramme 1. Celui-ci comprend deux branches. La
première branche (activités non touchées) représente la gestion des services courants et la seconde reflète
la gestion de la mise en œuvre de l’intervention.
31
Diagramme 1 : Modèle d’intervention appliqué
Établissements et
et
Établissements
cabinets
cabinets
Gestion services
services
Gestion
courants
courants
•Structure
•Structure
•Processus
•Processus
(1) Activités
Activités non
non
(1)
touchées
touchées
Activités non touchées
•Production
•Production
soumettre des projets
Comité clinique
clinique
Comité
•Formation
•Formation
(2) Activités
Activités touchées
touchées
(2)
par des
des projets
projets et
et
par
processus
processus
Activités
Activités
d’implantation
d’implantation
+Plus d’accessibilité aux
services
Activités touchées
•Implantation de processus
•Implantation de nouveaux
programmes
Direction
Comité directeur
directeur
Comité
Régie régionale
régionale
Régie
Directeur du
du projet
projet
Directeur
U de
de M
M
U
•Sensibilisation,
mobilisation, formation
du
projet
Effets de levier
sur l’allocation $
et la coordination
interétablissements
+Ayant des cibles cliniques
communes pour tous
•Mise en place de systèmes
d’information
•Simulation du coût
per capita
+Meilleure coordination et
continuité de soins
Organisation
locale de soins
intégrés
+Plus de coordination de
soins pour le même
patient
+Plus de cas traités dans la
MRC
+Plus de projets communs
et financés en commun
+Plus d’implication des
médecins et intervenants
+Utilise plus d’informations
cliniques
•Qualité
•Efficience
•Efficacité
•Satisfaction
Gestion des services courants dans les établissements
Les directeurs généraux des établissements poursuivent la gestion courante des services dans leur
établissement respectif. Ils intègrent dans la pratique actuelle les recommandations du comité
clinique touchant l'organisation et les services cliniques. Dans un deuxième temps, ils évalueront les
possibilités de regroupement entre les fonctions administratives, en révisant les processus
administratifs et en mobilisant le personnel et les conseils d'administration vers l'approche de
capitation. La réalisation de l'intégration fonctionnelle des établissements incombe aux directeurs
des établissements.
Le fonds FASS ne sert que pour les activités de soins qui vont au-delà de ce que le système public
fournit présentement. C'est pourquoi dans tous les projets, il y a contribution des établissements. Les
intervenants redéfinissent les processus de soins qu'engendre le nouveau mode de collaboration entre
les établissements par des projets définis dans les secteurs cliniques espérant que ces nouveaux
modes de fonctionnement influenceront l'ensemble des activités cliniques du territoire.
L’hypothèse retenue est que la mise en œuvre des projets cliniques de capitation implique une
intégration des services entre les établissements. Cette intégration aura un effet levier qui
influencera les structures et les processus fonctionnels des établissements.
Gestion de la mise en oeuvre de l’intervention
Le comité directeur encadre l'orientation et la mise en oeuvre du projet. Le directeur du projet est
responsable des activités de l'implantation des projets et de leur financement qui sont approuvés par
le comité directeur; il travaille à l’implantation des projets en étroite collaboration avec les directeurs
généraux et les cliniciens.
La mise en oeuvre du projet vise les quatre secteurs de services : ambulatoires, adultes et personnes
âgées en perte d'autonomie, cardiovasculaire et santé mentale. Le comité clinique, présidé par un
médecin et composé de différents intervenants des établissements, décide des projets prioritaires à
implanter selon les besoins de la population identifiés par eux. Par ailleurs, les systèmes
d’information, les programmes pour la sensibilisation, la mobilisation et la formation des
intervenants sont aussi d'autres domaines d'intervention du projet de capitation.
2.3.2 Modèle administratif
L'objectif visant à créer une entité unique qui gère l'ensemble des services de santé et des services
sociaux est toujours poursuivi sur le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. En attendant la
création de cette entité, un comité directeur a été créé pour gérer le projet de capitation. Le CLSC et
le CHSLD se sont regroupés en novembre 2000. Deux conseils d'administration au lieu de trois sont
maintenant présents sur le territoire.
Un comité directeur facilite la participation active des médecins déjà impliqués dans la planification
et l'organisation des quatre programmes cliniques du projet et il alloue les ressources.
Le mandat du comité directeur consiste à :
! approuver les projets cliniques;
! décider de l'allocation des ressources en rapport avec l'expérimentation d'un nouveau mode
d'organisation de services et de la préoccupation « l’argent suit le client »;
! approuver les projets des systèmes d’information;
! apprécier les résultats.
33
Rapport QC 431
D’autres comités ont œuvré à l’élaboration du projet de capitation dont un comité de gestion, un
comité clinique, lequel coordonne la réorganisation clinique des quatre secteurs, et des comités
thématiques, lesquels chapeautent les programmes de chaque secteur.
Des protocoles d'entente ont été signés avec la direction des trois organisations et les médecins en
cabinet privé pour chacun des programmes financés. Ils sont disponibles sur demande.
Enfin, des mécanismes de gestion ont été mis en place pour assurer le suivi des activités
d'implantation dans le territoire. Ces mécanismes sont décrits et mis à jour dans le « Manuel de
gestion » (Nguyen et Tourigny, 2000) du projet de capitation.
2.3.3 Modèle financier
Tel que soulevé antérieurement, la phase 1 du projet n’a pas inclus d’expérimentation de la
capitation. Au terme du projet, les éléments retenus nous permettent d’explorer une expérimentation
du financement de certains services en mode capitation dont les soins et les services à domicile pour
les personnes âgées en perte d’autonomie et pour la santé mentale.
2.3.4 Modèle clinique, partenaires et collaborateurs
Le projet de capitation a donné lieu à la participation de plusieurs personnes tel qu’en témoigne la
liste précédant la table des matières. Il a suscité de l’intérêt et entraîné la participation d’un grand
nombre d’acteurs, notamment les conseils d’administration des établissements du territoire et leurs
gestionnaires, les médecins des centres médicaux et les autres professionnels de la santé, les
chercheurs du GRIS de l’Université de Montréal et la Régie régionale de la santé et des services
sociaux de la Montérégie.
Les travaux décrits dans cette section ont été réalisés dans le cadre du modèle clinique visant à
développer un réseau de soins intégrés impliquant les centres médicaux, les cabinets privés, l'hôpital
Barrie Memorial, le CLSC et le CHSLD du comté de Huntingdon.
Le projet de capitation a pour objectif l’intégration des soins et des services, incluant ceux de la
médecine familiale sur le territoire. Après avoir passé en revue l’ensemble des services du territoire,
le comité des services cliniques a priorisé les soins fournis dans les quatre secteurs suivants :
services ambulatoires, adultes et personnes âgées en perte d’autonomie, santé mentale et
cardiovasculaire. Chacun de ces secteurs constitue un aspect clé dont une organisation locale de
services intégrés doit tenir compte.
À partir de ces secteurs, les médecins et les intervenants ont suggéré et priorisé une vingtaine de
programmes, qui selon eux, assureront une meilleure prise en charge de la population. Ces projets
ont également pour effet d’orienter la pratique médicale vers une pratique en réseau, d’améliorer la
continuité des soins, de renforcer la relation médecin-patient, de valoriser la médecine de famille
basée sur le plateau technique du territoire et d’améliorer la synergie entre les médecins de famille et
les établissements de santé du territoire.
Ces programmes font appel à un partage des responsabilités de gestion entre les partenaires de
l’organisation locale de services intégrés. Le tableau 4 présente une vue d’ensemble des
programmes : il inclut la clientèle visée et le partage des responsabilités entre les partenaires.
Les deux principaux aspects de l'organisation des services cliniques sont explicités dans les pages
suivantes soit :
•
•
34
l’organisation médicale sur le territoire;
la description des secteurs et des programmes du projet de capitation.
Tableau 4 : Partage des responsabilités entre les partenaires
Secteurs cliniques/domaines
Clientèle
Hôpital
CLSC
CHSLD
Centres
Médicaux
Services ambulatoires
1. Consolidation des services médicaux de première ligne
Population de la MRC
"
#
#
#
2. Expérimentation clinico-administrative du travail
multidisciplinaire en cabinet privé
Population de la MRC
#
#
n.s.p.
"
3. Intégration des soins/services de la clinique de diabète
Personnes ayant un diagnostic de diabète
"
#
n.s.p.
#
"
#
n.s.p.
#
4. Intégration des soins/services pour la clientèle
nécessitant des soins de plaies
5. Accessibilité locale aux services d’ophtalmologie
Clients nécessitant évaluation et traitements
"
#
#
#
6. Suivi systématique de la clientèle ayant des
troubles chroniques respiratoires (MPOC)
Clients ayant des problèmes respiratoires
#
"
#
#
. Clients des programmes du projet
#
"
n.s.p.
#
. Clients en perte d’autonomie ou posthospitalisés
#
"
n.s.p.
#
Clients dont le congé est anticipé avec la fermeture
D’une unité de l’hôpital
#
"
#
#
1. Intégration des services de soins palliatifs
18 ans et plus atteints de cancer en phase terminale
#
"
#
#
2. Accessibilité locale aux services d’orthophonie
Les 0 à 5 ans et la clientèle adulte
#
"
#
#
3. Répit de jour « La Relève »
Personnes en perte d’autonomie cognitive
#
#
"
#
4. Intégration de services de télésurveillance
Adultes en perte d’autonomie physique
"
#
#
#
1. Réadaptation cardiaque : volet enseignement
Personnes atteintes d’une maladie coronarienne
"
#
#
#
2. Réadaptation cardiaque: volet exercices physiques
Personnes atteintes d’une maladie coronarienne
#
"
#
#
3. Protocole de mesure et suivi de la tension artérielle
Personnes ayant une tension artérielle plus élevée
que la moyenne
#
"
#
#
4. Atelier ce cessation du tabac
Personnes anglophones ayant besoin d’un soutien
#
"
#
#
1. Consolidation de l’équipe multidisciplinaire
Clients de 6 à 100 ans ayant des problèmes
de santé mentale
#
"
n.s.p.
#
2. Support d’hébergement pour la clientèle ayant des
problèmes de santé mentale
Adultes ayant des problèmes de santé mentale
suivis par l’équipe du CLSC
#
"
n.s.p.
#
3.
Adultes ayant des problèmes transitoires ou
Persistants et graves en santé mentale
#
"
n.s.p.
#
7. Développement du potentiel des services à domicile :
. Volet rehaussement
8.
Développement du potentiel des services à domicile:
. Volet intensification des services
9. Organisation des services durant la période estivale
Adultes et personnes âgées en perte d’autonomie
Cardiovasculaire
Santé mentale
Suivi intensif dans la communauté et de réadaptation
" Premier responsable du programme # Partenaire du programme
35
Rapport QC 431
2.3.4.1 Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent
Cette section définit brièvement l’organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent dans
une perspective de soins intégrés impliquant les centres médicaux, l’hôpital Barrie Memorial, le
CLSC de Huntingdon et le CH du comté de Huntingdon. Le projet de capitation a été l’occasion pour
les médecins du territoire de se positionner sur le mode d’organisation qu’ils veulent adopter suite
aux propositions de changements soumises par plusieurs instances dans le but d’améliorer la prise en
charge des services de la population.
Cette section s’inspire en partie d’un document portant sur l’organisation médicale sur le territoire
(Nguyen, Donovan, Kingsley et Morin-Blanchet, 2000). Elle comprend les aspects suivants : une
brève description des tendances au Québec sur l’organisation médicale, le modèle médical sur le
territoire et l’expérimentation du travail multidisciplinaire en centre médical.
1)
Les tendances au Québec
De l’avis de plusieurs experts, la réorganisation des services de première ligne joue un rôle clé dans
l’amélioration des services à la population (Marriott et Mable, 1998). Au Québec, les propositions
d'implantation de départements régionaux de médecine générale (DRMG) visent la création d'une
instance régionale qui assurera l'accessibilité aux services médicaux généraux et la coordination de la
distribution de services médicaux dans une région sociosanitaire. L'implantation des DRMG dans la
Montérégie impliquera des modèles d'organisation au niveau local et régional.
En décembre 1999, le Collège des médecins du Québec, relativement à l’organisation des services
médicaux, a suggéré de permettre à toute personne d’avoir un médecin de famille, de pouvoir
compter sur lui et le garder et ainsi pouvoir bénéficier de l’expertise du médecin spécialiste lorsque
son problème de santé l'exige et ce, dans des conditions d’accès de temps et de lieu raisonnables.
Afin d'atteindre cet objectif, les actions suivantes sont nécessaires :
•
•
Privilégier le concept médecin de famille;
Rendre le médecin de famille responsable de la prise en charge d'une clientèle définie et connue
de lui ou du groupe dont il est membre;
• Rendre le médecin spécialiste disponible à titre de personne-ressource pour un groupe de
médecins de famille identifiés;
• Permettre aux médecins de prendre part aux décisions visant la mise en place de modèles
d'organisation de pratique;
• Évaluer les résultats;
• Faire prendre conscience aux patients de leur responsabilité personnelle face à leur santé, à leur
maladie et aux conséquences de leur choix sur l'utilisation des ressources.
Par ailleurs en 1995, le Conseil médical du Québec proposait de « hiérarchiser les services médicaux
de manière à renforcer la relation patient-médecin, à responsabiliser davantage les médecins et la
population et à faire des médecins de première ligne les pivots de la nouvelle organisation ».
Enfin, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec a commandé un rapport sur la pratique
du médecin omnipraticien dans un réseau de services intégrés (SECOR, 1999).
Ce rapport décrit un modèle de pratique de médecine familiale tenant compte de la situation actuelle,
des résultats d'un sondage auprès des omnipraticiens du Québec et des changements d'organisation
des services de médecine générale à venir.
Le rapport propose des réseaux de médecine familiale à l'intérieur desquels le médecin de famille
devrait pratiquer la médecine familiale en groupe, en participant à un réseau capable d’offrir une
gamme étendue de services susceptibles de répondre aux besoins de la communauté en matière de
36
services médicaux généraux. En plus, le rapport suggère l'expérimentation du modèle de pratique
proposée. La participation volontaire d'un ou de plusieurs cabinets privés dans une collectivité bien
définie où se trouvent un CLSC et un centre hospitalier de services généraux et spécialisés serait la
voie à privilégier.
Voici quelques éléments du modèle médical concernant le cabinet privé :
•
•
Point de contact de ses patients avec le système de santé et les services sociaux;
Offre d’une gamme diversifiée de services médicaux personnalisés, accessibles, globaux et
continus qui répondent à un vaste éventail de problèmes de nature biologique, psychologique ou
sociale;
• Assurance de l'intégration des informations cliniques et de la coordination des soins, du domicile
à l'hôpital ou au centre d'hébergement;
• Contribution de façon importante à l'organisation des services médicaux généraux dans sa
collectivité.
Récemment, la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001) a reconnu
prioritaire la réorganisation des services de première ligne; elle recommande notamment
l’implantation de réseaux de services sociaux, médicaux et de première ligne partout au Québec. Le
volet médical de ce réseau serait assuré par des Groupes de médecine de famille formés de médecins
pratiquant en centre médical ou en CLSC. Chaque groupe de médecine de famille pourrait être
secondé par des infirmières et des professionnels de la santé.
Enfin, le 26 février 2001, la ministre de la Santé et des Services sociaux annonce l’intention du
Ministère d’aller de l’avant avec la création des Groupes de médecine de famille. Cette mesure
représente un pas important aux plans de l’accessibilité et de la continuité des soins et des services
médicaux, la formule permettant à chaque citoyen d’avoir son médecin de famille et de pouvoir
compter sur lui ou sur l’un de ses collègues, au moment opportun. Les modalités, dont celles de
l’inscription des clients et de la rémunération des médecins et des infirmières, sont cependant à
préciser.
2)
Modèle médical actuel dans la MRC du Haut Saint-Laurent
Une vision partagée du modèle d’organisation médicale sur le territoire du Haut Saint-Laurent a
émergé tout au long du processus d'implantation des projets cliniques. La population de la MRC est
relativement bien desservie en termes de services médicaux. Ceci résulte de la pratique de médecine
de famille, une tradition dans la région, et aussi de la volonté des médecins en place de suivre leurs
patients et d’en être responsables. Entre 70 % et 75 % de la population a un médecin de famille,
selon un sondage réalisé par CROP en février 2000 dans le cadre de l'évaluation du projet par le
GRIS. De plus, même entre les épisodes de soins, la relation médecin-patient demeure présente
(suivi du patient à travers les épisodes de soins).
La couverture médicale est assurée durant les heures régulières, tant en soirée que durant les fins de
semaine, étant donné que les médecins se concertent entre eux pour assurer cette accessibilité en
utilisant le plateau technique qui existe dans le territoire. L’équilibre de la couverture des services
médicaux observé dans la MRC est fragile et précaire vu la pénurie de médecins. Selon le plan des
effectifs médicaux de la RRSSS-Montérégie, il manque 20 % de médecins pour répondre aux
besoins de la population. À cause du vieillissement de la population, la demande de services
augmente continuellement.
Ces faits soulèvent, avec une certaine urgence, la problématique de préparer la relève médicale. En
plus, on constate que les médecins ont presque tous le même âge et seront retraités en même temps.
C’est aussi le problème de plusieurs autres municipalités régionales de comté en milieu rural au
Québec. Le fonctionnement du modèle médical actuel est axé sur le fonctionnement hospitalier et les
37
Rapport QC 431
services d'urgence incluant la garde à l'urgence, l'enseignement et les stages de l'Université McGill et
deux pôles plus ou moins autonomes, les soins hospitaliers et les soins de longue durée.
La dimension formelle du modèle d’organisation médicale du territoire réside dans la structure des
deux CMDP (diagramme 2). Un tel regroupement des médecins favorise les échanges entre eux et
avec les ressources disponibles de façon à construire une base de collaboration pour répondre aux
besoins de la population. À cet effet, différents moyens doivent être mis à leur disposition.
Le CMDP de l'hôpital Barrie Memorial regroupe l'ensemble des médecins du territoire sauf celui de
Saint-Anicet. Les médecins assument leurs responsabilités à l’intérieur de l’hôpital et partagent
l’information et les connaissances nécessaires pour prendre charge de la population du territoire
(informations sur les nouveaux services, formation continue, rencontre avec les spécialistes donnant
des services à la population). Quant au CMDP du CLSC et du CH du comté de Huntingdon, il
s’occupe davantage de l'aspect des soins prolongés, des soins en santé mentale et des soins
communautaires.
C’est ainsi que les médecins se coordonnent entre eux pour les horaires de garde à l’urgence, le suivi
des patients durant l’absence du médecin traitant et durant la période estivale. Dans le contexte
d’une organisation médicale pour le territoire de la MRC, ces deux instances constituent des
mécanismes permettant d’examiner l’ensemble des besoins des services médicaux et de favoriser les
ajustements pour y répondre.
Cabinet
Ste-Martine
Clinique
Ormstown
Cabinets
St-Chrysostome
Clinique
Huntingdon
Cabinet
St-Anicet
CMDP
CMDP
CLSC
Huntingdon
CHSLD
Huntingdon
Hôpital
Barrie-Memorial
Diagramme 2 : Organisation formelle
38
Quatre points de services médicaux couvrent l'ensemble du territoire de la MRC du Haut SaintLaurent :
Le Centre médical Ormstown regroupant 7 médecins omnipraticiens, 2 chirurgiens et d’autres
spécialistes consultants visiteurs;
♦ Le Centre médical Huntingdon regroupant 3 médecins;
♦ Deux médecins pratiquant à Saint-Chrysostome;
♦ Un médecin pratiquant à Saint-Anicet.
Le médecin du cabinet de Sainte-Martine est membre du CMDP de l’hôpital Barrie Memorial.
Cependant, la ville de Sainte-Martine fait partie d’une autre MRC.
Parmi les cabinets médicaux, seul le Centre médical Huntingdon offre des soins médicaux sans
rendez-vous, en dehors des heures régulières. Tous les cabinets ont une plage horaire qui permet
d’inclure des rendez-vous rapides pour les patients. Ces horaires sont aussi utilisés pour ceux ayant
besoin d’une consultation urgente. L'urgence de l’hôpital Barrie Memorial fait office de clinique sans
rendez-vous en soirée. Les patients sont référés aux médecins traitants, si nécessaire. La garde à
l'urgence est coordonnée par le chef du département de médecine de l'hôpital Barrie Memorial.
En ce qui concerne les services du CLSC (les soins palliatifs, les soins courants et les soins à
domicile), le Centre médical Huntingdon maintient un médecin de garde, 24/24, 7 jours par semaine,
pour répondre aux demandes urgentes des intervenants du CLSC.
Il existe aussi une bonne collaboration entre le CLSC et les autres médecins du territoire. Les
médecins du Centre médical Huntingdon couvrent les besoins du CH du comté de Huntingdon tandis
que les médecins du Centre médical Ormstown couvrent ceux du Centre d'accueil d'Ormstown.
La continuité des soins à l’intérieur des heures de travail est assurée indépendamment par le Centre
médical Huntingdon et le Centre médical Ormstown. À Saint-Chrysostome, les deux médecins se
coordonnent pour assurer un service médical continu.
Grâce au projet de capitation les mesures suivantes ont été introduites pour soutenir la pratique
médicale :
• Le support à l'organisation d'une gamme de services au niveau local;
• L’embauche d’une infirmière en centre médical et en cabinet privé;
• Les médecins gestionnaires de soins;
• La rémunération des médecins pour les activités de gestion et d'enseignement;
• L’instauration d'un réseau informatique reliant les centres médicaux et les établissements.
Afin d’atteindre les objectifs du projet de capitation, une vingtaine de projets cliniques ont été
implantés; il en résulte, entre autres, une consolidation de la gamme de services au niveau local. De
plus, ces programmes constituent différents points d’ancrage visant l’intégration du réseau local de
services de santé. Ils ont pour effets attendus d’orienter la pratique médicale vers une pratique de
réseau, d’améliorer la continuité des soins, de renforcer la relation médecin-patient et, entre autres,
d’améliorer la synergie entre les médecins de famille et les établissements de santé du Haut SaintLaurent.
L’un de ces programmes est l'expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en
centre médical. Cette expérimentation s'appuie sur les forces de l'organisation médicale du territoire
et fait appel à la notion enrichie du rôle de l'infirmière quant aux besoins de services de santé de
base.
39
Rapport QC 431
Ce programme innovateur, du moins au Québec, a incité la Fédération des médecins omnipraticiens
à participer à deux rencontres et s'inscrit en complémentarité avec les autres programmes du projet
de capitation puisqu'il constitue un aspect central d'une organisation locale de services intégrés.
Brièvement, la participation de l’infirmière permet aux médecins de se consacrer aux tâches
médicales spécifiques; l’infirmière est également responsable de certains suivis et elle assure un lien
avec les différents programmes cliniques mis en place dans le projet de capitation. Le tableau suivant
décrit les fonctions et les tâches de l’infirmière oeuvrant en centre médical.
La section suivante présente plus explicitement cette expérience.
Tableau 5 : Fonctions et tâches de l’infirmière en centre médical
• Assurer les liens entre le centre médical et les autres établissements publics du territoire.
• Participer au suivi sur l’évolution des problèmes de santé avec les partenaires impliqués dans les
différents épisodes cliniques de soins.
• Participer, au besoin, à des discussions de cas avec l'ensemble des professionnels impliqués.
• Informer les partenaires impliqués des suivis à apporter.
• Référer aux différentes ressources ou programmes existants.
• Participer au suivi de certaines problématiques de santé dans la continuité des différents suivis
systématiques, ex. : diabète, MPOC, etc.
• Assurer l’enseignement approprié.
• Faire les références et suivis appropriés.
• Participer à la mise à jour des connaissances avec les autres membres des équipes spécialisées,
impliqués dans des suivis systématiques.
• Faire l’évaluation et le suivi des patients par rapport aux interventions préventives spécifiques.
• Enseigner aux patients, selon les protocoles établis.
• Faire le suivi des examens diagnostics, informer le médecin des résultats, informer le patient par
téléphone au sujet des actions à prendre.
• Recevoir les patients qui se présentent sans rendez-vous et évaluer l’urgence de leur consultation.
• Répondre aux appels téléphoniques des patients, agissant alors comme personne-ressource de
premier recours. Le cas échéant, référer à la ressource appropriée (ex. : Info-Santé).
3)
Travail multidisciplinaire en centre médical ou en cabinet privé
Le modèle clinique s’est enrichi de l’expérience d’infirmières qui œuvrent en centre médical.
Les patients du centre médical d’Ormstown bénéficient des services de deux infirmières à temps
partiel (un équivalent temps complet) depuis mai 2000 et ceux du centre médical de Huntingdon des
services d’une infirmière à temps complet depuis juin 2000. Quant aux patients des cabinets situés à
Saint-Chrysostome, progressivement depuis novembre 2000, ils bénéficient des services de deux
infirmières des services de santé courants du CLSC de Huntingdon qui les offrent au point de
services du CLSC pour l’équivalent de trois jours par semaine.
40
Rattachement administratif
Trois modes de rattachement administratif sont expérimentés.
Pour le centre médical de Huntingdon, une infirmière bachelière a été sélectionnée en partenariat
avec les médecins pour y travailler; cette infirmière est prêtée par le CLSC de Huntingdon.
Au centre médical de Ormstown, les médecins ont engagé deux infirmières techniciennes, lesquelles
se partagent le temps de travail, à chaque semaine, au centre médical. Ces deux infirmières ont aussi
une expérience de travail à l’hôpital Barrie Memorial.
Pour les cabinets de Saint-Chrysostome, deux infirmières du CLSC de Huntingdon assument, à partir
du local des services de santé courants du CLSC, les références faites par les médecins des cabinets
de Saint-Chrysostome. Les locaux des cabinets de Saint-Chrysostome ne disposent pas suffisamment
d’espace pour que les infirmières travaillent à l’intérieur des cabinets privés.
Travail clinique des infirmières
Le contenu et le rythme de travail des infirmières ont évolué avec le temps, avec la connaissance et
la confiance installées entre les médecins, les infirmières et les patients.
Au centre médical de Huntingdon, l’infirmière travaille avec trois médecins qui pratiquent la
médecine familiale. Au centre médical de Huntingdon, l’infirmière reçoit tous les patients qui se
présentent sans rendez-vous et la majeure partie des patients avec rendez-vous. Elle recueille les
informations, procède à une première évaluation, vérifie les signes vitaux et inscrit les notes dans le
dossier du patient. À la suite de l’intervention médicale, elle exécute les prescriptions du médecin et
fait le suivi et l’enseignement approprié sur les habitudes de vie et sur les éléments spécifiques à la
maladie du patient. Elle réfère ensuite aux services du CLSC et aux ressources appropriées selon les
besoins et selon les décisions médicales.
Au centre médical de Ormstown, il y a neuf médecins, dont sept médecins de famille et deux
chirurgiens, en plus des spécialistes à temps partiel qui pratiquent au centre médical à titre de
consultants. Les infirmières reçoivent les patients référés par les médecins pour les interventions et
les suivis appropriés selon l’état de santé des patients. Depuis quelques semaines, elles rencontrent
certains patients avant les médecins. À ce centre médical, aucune période sans rendez-vous n’est
prévue afin que les patients puissent être vus systématiquement par l’infirmière. La possibilité
d’introduire une telle plage horaire est à l’étude.
Les infirmières des centres médicaux de Huntingdon et de Ormstown assurent certains suivis de
traitement, informent les patients sur les résultats des analyses de laboratoire et d’imagerie et
donnent les conseils appropriés. Elles conseillent aussi sur les habitudes de vie, mesurent la tension
artérielle et administrent les injections et les vaccins. Elles répondent aux appels téléphoniques en
provenance des patients.
Les infirmières qui servent les patients des cabinets de Saint-Chrysostome sont formées par un
médecin de Saint-Chrysostome sur la façon de faire les prélèvements pour les MTS et elles
procèdent aux prélèvements. Elles vérifient les signes vitaux et assurent les suivis pour les analyses
de laboratoire, le suivi et l’enseignement reliés aux facteurs de risque pour les maladies
cardiovasculaires et exécutent certains actes tel le lavage d’oreille.
Les infirmières jouent un rôle important en assurant la liaison avec les ressources extérieures.
41
Rapport QC 431
Liens et continuité de services
Les infirmières assurent les liens avec les établissements et les services publics soit les services de
santé courants, les différentes cliniques et programmes accessibles pour les clientèles diabétiques,
cardiaques ou souffrant de maladie pulmonaire, etc. et les services de soutien à domicile. Elles
peuvent faire les suivis systématiques et établir les liens avec les services spécialisés pour préparer la
référence, le suivi des traitements et surveiller la prise de médicaments. Elles contactent au besoin le
service de télésurveillance. Elles renseignent sur les ressources communautaires (ressources aux
patients atteints de cancer, la popote roulante, etc.).
Formation
Quatre des cinq infirmières suivent présentement la formation examen physique dispensée par
l’université du Québec à Trois-Rivières. Cette formation est aussi suivie par les infirmières de
l’urgence de l’hôpital et les infirmières du CLSC notamment celles dispensant des soins à domicile
et des services courants ainsi que celles qui sont dans les autres programmes du projet.
En plus de permettre un enrichissement des tâches comme une augmentation des actes délégués
(ex. : examen et lavage d’oreille), cette formation est une occasion de rapprocher les infirmières des
différents établissements et par conséquent de faciliter une meilleure qualité et continuité des
services, ce qui vaut aussi entre les différents épisodes de soins. Cette constatation a d’ailleurs été
explicitée par des infirmières qui participent à la formation.
Les infirmières du centre médical de Ormstown, sur une invitation de la coordonnatrice des
programmes du CLSC de Huntingdon, iront observer durant quelques jours, les services offerts par
le CLSC et à la clinique de MPOC afin d’être renseignées sur ces services et sur la formation donnée
aux patients. Cette visite approfondira leur connaissance du contenu de ces ressources auxquelles
elles réfèrent les patients.
Mise en commun et suivi des différents modèles de pratique
Six rencontres, à raison d’une par mois, ont eu lieu avec les trois infirmières depuis septembre 2000.
Les infirmières de Saint-Chrysostome étaient présentes à la rencontre de février 2001. La
coordonnatrice des programmes du CLSC, la directrice des soins infirmiers du CHSLD et la
directrice des soins infirmiers de l’hôpital ont participé à plus de la moitié des rencontres. Deux
membres de l’équipe support de la régie régionale ont participé à quatre de ces rencontres, soit une
agente de recherche et un médecin conseil.
Ces rencontres ont pour but de mettre en commun les façons de faire, d’échanger sur les différentes
approches, tâches et difficultés et, fournissent l’occasion de préparer les nouveaux éléments à inclure
dans leur travail. Les échanges ont porté aussi sur le développement professionnel de leur travail en
clinique. On discute de l’utilisation de protocoles de soins pour le suivi de certaines pathologies
chroniques, ce qui sera déterminé en collaboration avec les médecins. Ces rencontres ont également
permis d’améliorer l’outil servant à compiler les données cliniques.
Le rôle des infirmières paraît une voie intéressante pour inclure en cabinet médical certaines
interventions préventives efficaces.
Appréciation
D’une façon globale, cette tâche s’est développée en suscitant beaucoup d’intérêt chez les
infirmières, en raison du contenu clinique riche et valorisant.
Les médecins apprécient le travail des infirmières; ils en sont très satisfaits et désirent le maintenir.
Les médecins voient leur tâche allégée, ce qui leur permet de se concentrer principalement sur
l’évaluation médicale et sur le traitement des patients. Ils acceptent toujours de desservir de
42
nouveaux patients si ces derniers résidant dans la MRC. On peut se poser la question, bien que les
données soient difficiles à obtenir, s’il existe une relation entre le travail des infirmières en centre
médical avec le nombre de nouveaux patients que les médecins acceptent de prendre en charge.
Quant aux patients, ils apprécient le rôle des infirmières en centre médical et en cabinet privé parce
qu’elles sont disponibles et qu’elles assurent pour eux les liens avec les ressources extérieures. Pour
certains patients, avoir l’accès à l’infirmière diminue le temps d’attente avant d’être reçus en
consultation.
On ne saurait trop insister sur la valeur d’un vécu humain et professionnel non-cristallisé par une
approche technocratique pour favoriser le changement de mentalité et le développement de tâches
professionnelles vers leur enrichissement.
Analyses réalisées
Les données disponibles pour l’analyse en mars 2001 proviennent des centres médicaux de
Ormstown et Huntingdon et couvrent les périodes suivantes : 1) pour le centre médical de
Huntingdon : du 31 août 2000 au 8 février 2001 (une partie de la période 6, les périodes 7 à 11 et une
partie de la période 12) et 2) pour le centre médical de Ormstown : du 10 octobre 2000 au 26 janvier
2001 (les périodes 8 à 11 inclusivement). Les données recueillies portent principalement sur les
aspects suivants : nombre de clients, durée de l’intervention, mode d’intervention, lieu
d’intervention, langue parlée par les clients, suivi des clients, raisons d’intervention et actes
d’intervention. À noter que les infirmières remplissent un formulaire utilisé en CLSC.
Ces données sont les premières recueillies et suggèrent quelques tendances. Elles sont ici présentées
dans le but de décrire les activités professionnelles des infirmières et ne peuvent cependant refléter
l’effet des pratiques sur la santé des patients. Elles démontrent la nature et l’évolution des tâches, les
liens entre les ressources et les raisons de satisfaction des patients, des infirmières et des médecins.
Au fur et à mesure de l’évolution du déroulement du travail et des rencontres, la collecte de données
s’est davantage uniformisée d’un centre médical à l’autre. Bien qu’une première analyse puisse
suggérer des différences dans les pratiques des infirmières des deux centres médicaux, une analyse
ultérieure suite à l’effort d’uniformisation, reste à faire avant de confirmer de telles différences.
Quelques données : nombre de patients, durée des visites, etc.
Depuis le 1er septembre dernier, 3 715 clients ont vu l’une des infirmières des centres médicaux de
Huntingdon et de Ormstown. 4 133 interventions ont été répertoriées et 6 568 actes ont été posés. Le
nombre de patients vus par les infirmières varient pour les deux centres médicaux. Un nombre plus
élevé de clients par jour est répertorié tant à Huntingdon qu’à Ormstown : en moyenne, 30 clients
sont vus chaque jour à Huntingdon à comparer à 17 à Ormstown.
La durée moyenne de l’intervention est la même aux deux centres soit environ 7 minutes par client.
La distribution de fréquence des durées moyennes indique que la très grande majorité des
interventions (plus de 93 %) se déroulent sur moins de 10 minutes. Par ailleurs, environ 5 % des
visites ont une durée comprise entre 11 et 20 minutes alors qu’environ 1 % des visites ont une durée
supérieure à 20 minutes.
Des différences au niveau du mode et du lieu d’intervention sont notées pour les deux centres
médicaux. Alors que le lieu d’intervention fait référence au lieu de dispensation des soins de
l’infirmière (centre médical, à domicile), le mode d’intervention peut prendre deux aspects : la
présence du client au centre médical ou l’intervention faite par téléphone. En ce qui a trait au lieu
d’intervention des infirmières, la quasi totalité des visites se déroulent en centre médical; 2 % des
interventions ont cependant lieu à domicile pour Ormstown. Au niveau du mode d’intervention, les
infirmières de Ormstown reçoivent et/ou font plusieurs appels téléphoniques : en effet, environ 53 %
des clients sont rejoints par téléphone à comparer à 7 % à Huntingdon.
43
Rapport QC 431
L’analyse des données indique une différence dans la langue parlée des clients pour les deux centres.
Alors que globalement sur le territoire, 64 % des clients recevant des soins des infirmières sont
francophones, cette proportion est de 73,3 % à Huntingdon à comparer à 43,5 % à Ormstown. Par
ailleurs, la clientèle de Ormstown est majoritairement anglophone (54,1 %).
Les interventions des infirmières peuvent à l’occasion nécessiter un suivi fait soit par elles ou soit
par le médecin traitant. À Ormstown, 14,3 % des clients auraient besoin d’un suivi de l’infirmière
comparativement à 27,2 % à Huntingdon alors que 7,9 % des clients ont besoin d’un suivi avec leur
médecin à Ormstown à comparer 8,9 % à Huntingdon. Par ailleurs, 2 % des clients des centres
médicaux sont référés aux établissements du territoire. Enfin, un pourcentage assez élevé des
interventions des clients ne nécessite aucun suivi particulier; le pourcentage pour la onzième période
est : 62,9 % à Ormstown et 57,2 % à Huntingdon.
Afin d’alléger le texte, quelques données sur les raisons d’interventions et les actes posés par les
infirmières sont présentées à l’annexe 2.
2.3.4.2 Description des secteurs et des programmes cliniques
Cette section permet d’apprécier l’état d’avancement des différents programmes regroupés selon les
secteurs cliniques, au 27 janvier 2001. Différentes sources d’information ont été utilisées pour
décrire les secteurs et les programmes dont les fiches de programmes, les protocoles d’entente cadre
et les informations recueillies auprès des responsables des programmes à l’automne 2000 et à l’hiver
2001.
! Secteur des services ambulatoires
Neuf programmes jugés prioritaires par les intervenants du territoire sont retenus dans le cadre du
secteur clinique des services ambulatoires. Ces programmes s’inscrivent dans la volonté
d’expérimenter un mode d’organisation permettant de remédier à la pénurie de ressources sur le
territoire, particulièrement celle des médecins. Par exemple, le programme d’expérimentation
clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé contribue, grâce à l’accessibilité
d’une infirmière en centre médical, à développer d’une part, une nouvelle complémentarité entre les
services médicaux de base dispensés en cabinet privé et en établissement public de santé du territoire
et les programmes mis en place dans le cadre du projet de capitation et, d’autre part, à accroître la
disponibilité des médecins afin de rejoindre des clients qui seraient traités à l’extérieur du territoire
faute de ressources locales.
Cette expérimentation de travail multidisciplinaire en centre médical est un programme original et
innovateur au Québec : des acteurs s’intéressent à cette expérience qui pourrait être exportée sur le
territoire de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie.
Les programmes élaborés dans ce secteur clinique s’inscrivent également dans l’orientation actuelle
de l’organisation des services mettant l’accent sur la primauté des soins de première ligne,
orientation amenant un alignement vers une utilisation des services en faveur de ressources légères et
de prévention. Une telle orientation devrait conduire, entre autres, vers une diminution des services
de l’achalandage à l’urgence et vers une augmentation du recours aux modalités ambulatoires (ex. :
hausse des soins à domicile). Les résultats préliminaires du projet de capitation vont dans ce sens.
L’atteinte de ces résultats nécessite cependant des changements importants pour les intervenants du
territoire. Ces résultats préliminaires s’appuient sur des modifications à l’organisation des services de
base, à une coordination et une intégration accrues des services ainsi que sur une adaptation des
pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques médicales. De là, les
différents programmes du secteur clinique des services ambulatoires misent, entre autres, sur une
révision des façons de faire traditionnelles, sur une révision des protocoles de soins, sur l’application
44
de processus cliniques communs aux intervenants ainsi que sur une plus forte coordination clinique
des services grâce, par exemple, au suivi systématique des clientèles.
Reprenons brièvement les différents programmes chapeautés par le secteur clinique des services
ambulatoires. Ces programmes visent à orienter les pratiques organisationnelles et professionnelles
vers une pratique en réseau, à améliorer la continuité des soins, à renforcer la relation médecinpatient, à valoriser la médecine familiale basée sur le plateau technique du territoire et à augmenter la
synergie entre les médecins de famille et les établissements de santé du Haut Saint-Laurent. Afin de
soutenir et de favoriser la synergie entre les programmes, le projet de capitation a permis la création
d’un système d’information clinique reliant les cabinets de médecins et les établissements de santé.
1.
Consolidation des services médicaux de première ligne
Afin de maintenir l’accessibilité des services médicaux de base, de contribuer à accroître le taux de
rétention et de planifier la relève des ressources médicales sur le territoire de la MRC du Haut SaintLaurent, ce programme vise l’ajout de trois médecins omnipraticiens. Au 27 janvier 2001, un
médecin a été recruté. La non-atteinte de l’objectif s’explique, en partie du moins, par la pénurie de
médecins et par la politique de rémunération de ces professionnels. Les efforts de recrutement se
poursuivent. Le programme de l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire
en cabinet privé devrait susciter de l’intérêt chez les professionnels et, faciliter ce recrutement.
2.
Expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé
Le programme de l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet
privé s’appuie sur les forces de l’organisation médicale du territoire (solide relation médecin-patient,
pratique de la médecine familiale en réseau, rôle du médecin à titre d’intervenant clé, collaboration
entre les établissements du territoire) et fait appel à la notion enrichie du rôle du personnel infirmier
quant aux besoins de services de santé de base. Ce programme innovateur, du moins au Québec,
incitant la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec à participer à deux rencontres sur
l’organisation médicale, s’inscrit en complémentarité avec les autres programmes du projet de
capitation puisqu’il constitue l’aspect central d’une organisation locale de services intégrés.
Trois modèles cliniques ont été implantés sur le territoire; un modèle différent pour chaque
centre médical : pour l’un de ces modèles, deux infirmières à temps partiel relèvent du centre
médical (début mai 2000), pour un autre modèle, une infirmière à temps plein a fait l’objet d’une
entente de services avec le CLSC (début juin 2000) et dans le dernier modèle, deux infirmières à
temps partiel sont localisées au point de services du CLSC (début novembre 2000). Ces modèles
évoluent à des rythmes différents mais s’alignent vers l’atteinte des objectifs du programme. Depuis
l’entrée en fonction des infirmières en centres médicaux, il y a une diminution de l’achalandage à
l’urgence de l’hôpital Barrie Memorial.
Par ailleurs, afin de consolider les retombées de ce programme pour la clientèle et particulièrement la
synergie attendue avec les autres programmes du projet de capitation, des propositions ont été faites
par les responsables de programmes afin de :
•
•
•
•
Réviser avec les médecins les protocoles existants dans les établissements, déterminer lesquels
parmi ceux-ci peuvent s’appliquer dans les centres médicaux;
Clarifier les tâches de suivi des patients reçus à l’urgence ou qui ont été hospitalisés, tâches qui
pourraient être exécutées en centre médical;
Consolider les interfaces entre les centres médicaux et les programmes du réseau de soins
intégrés;
Accentuer le suivi systématique des patients qui souffrent d’une maladie chronique.
45
Rapport QC 431
3.
Intégration des soins et des services de la clientèle diabétique
Ce programme est l’un des premiers à avoir dispensé des soins et des services dans le cadre du projet
de capitation. Grâce à une équipe conjointe multidisciplinaire (Hôpital-CLSC), il consiste à rendre
disponibles en externe des services de suivi systématique, d’enseignement et de traitement à la
clientèle ayant un diagnostic de diabète.
L’enseignement, d’une durée de trois jours, est généralement dispensé mensuellement à 16 clients,
anglophones et francophones. 360 usagers inscrits dans ce programme depuis mai 1998.
L’enseignement est suivi d’une visite à domicile qui permet de vérifier l’intégration des
connaissances.
Ce programme impose des changements de pratique, notamment pour les médecins, puisque le suivi
systématique des clients se fait principalement à la clinique de diabète. Ce programme, en plus de
favoriser un contrôle optimal du diabète, contribue à diminuer les complications aiguës et chroniques
et, conséquemment, à éviter et à réduire les hospitalisations.
Certaines suggestions ont été recueillies récemment auprès de la responsable du programme afin de
maximiser les retombées de la clinique de diabète dont : consolider les liens entre la clinique de
diabète, les établissements et les centres médicaux, réviser le contenu de l’enseignement à la lumière
de l’expérience menée à ce jour (spécificités pour la clientèle âgée de 70 ans et plus), intégrer un
volet d’activités physiques en complémentarité avec d’autres programmes du projet de capitation
(ex. : MPOC) et intégrer la télémédecine pour le monitorage de patients.
4.
Intégration des soins et des services pour la clientèle nécessitant des soins de plaies
Ce programme permet aux clients d’obtenir des services de soins de plaies et ainsi contribue à
réduire la demande de services à l’urgence et à améliorer la continuité des services avec les soins à
domicile. Alors qu’au moment de la planification il était prévu de desservir la clientèle ambulatoire
(les personnes pouvant se déplacer et recevoir des services en externe), d’autres clientèles reçoivent
actuellement des soins (plaies chroniques, plaies chirurgicales compliquées, plaies de brûlés). La
première année d’opération, le programme a atteint l’objectif visé quant au nombre de visites
prévues (904).
Cependant, à cause de la pénurie de soins infirmiers dans ce programme (disponibilité de deux jours
par semaine malgré une prévision de trois jours), il est possible que cet objectif ne soit pas atteint
cette année. Cette situation se traduit également par une (légère) augmentation de la liste d’attente et
par un certain retard à la rédaction des protocoles.
Afin d’améliorer ce programme, particulièrement par la consolidation de l’expertise en soins
infirmiers quant à la prise en charge de ces clientèles, il a été suggéré d’augmenter les heures de
soins infirmiers à trois jours par semaine, de poursuivre la rédaction des protocoles, de compléter la
formation d’une infirmière additionnelle et d’étudier la pertinence de subventionner certains
substituts cutanés, par exemple ceux dont le rapport coût-efficacité est avantageux.
5.
Accessibilité locale aux services d’ophtalmologie
Ce programme consiste à rendre disponibles des services spécialisés d’ophtalmologie pour la
clientèle qui autrement doit se déplacer vers d’autres centres hospitaliers. Suite à l’achat
d’équipement et l’aménagement des locaux à l’été 2000, la clinique a ouvert ses portes le 2
novembre dernier. Deux ophtalmologues ont été recrutés pour œuvrer à la clinique et, d’ici peu, un
troisième médecin pourrait se joindre à l’équipe.
La clinique est accessible à raison d’une journée par semaine dès que le nombre le justifiera, la
disponibilité passera à deux jours par semaine. Environ 40 clients peuvent recevoir des services lors
de la tenue d’une clinique. Il existe une importante collaboration entre la clinique de diabète et celle
46
de l’ophtalmologie. En effet, les clients du programme de diabète sont vus à la clinique
d’ophtalmologie. L’objectif premier du programme qui est de permettre aux patients d’avoir accès à
des services d’ophtalmologie sur le territoire dans les meilleurs délais est atteint. Enfin, le volet
chirurgie devrait débuter à court terme.
6.
Suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires
Ce programme propose de développer une intervention de suivi systématique, par le biais de
protocole conjoint Hôpital-CLSC-CHSLD-Centre médical, pour la clientèle ayant des troubles
respiratoires chroniques (asthme, maladie pulmonaire chronique, bronchite chronique), peu importe
le milieu des services. Il s’agit donc d’offrir à cette clientèle une plus grande accessibilité et
continuité des services dans un contexte d’alternative à l’hospitalisation et d’avoir recours au service
de l’urgence du centre hospitalier, le tout de façon complémentaire aux services et interventions des
différents partenaires.
Ce programme consiste en une approche interdisciplinaire impliquant des services de soins
infirmiers d’inhalothérapie prodigués en milieu hospitalier (enseignement, évaluation du client par
l’infirmière) et à domicile (poursuite et renforcement des enseignements, suivi de l’oxygénothérapie
par l’inhalothérapeute et l’infirmière, évaluation des besoins, surveillance clinique).
Ce programme s’appuie sur des changements de pratiques entre les établissements et les centres
médicaux du territoire, les relations entre le réseau public et les centres médicaux devant évoluer
vers une prise en charge partagée de la clientèle. Le CLSC agit cependant comme pilote du
programme puisque compte tenu de la nature du projet, l’ensemble des interventions offertes à
domicile sont prodiguées par le personnel du CLSC.
En plus d’assurer un suivi systématique de la clientèle, ce programme vise d’autres objectifs dont
celui d’assurer un programme d’enseignement favorisant l’autonomie du bénéficiaire, celui de
diminuer le nombre de visites à l’urgence et enfin celui de réduire la durée et la fréquence des
hospitalisations. Le programme a débuté ses activités en avril 2000 et la planification prévoyait
desservir 214 clients d’ici le 31 mars 2001. Au 27 janvier 2001, 78 clients font partie du programme.
L’écart entre le nombre de clients planifié et le nombre de clients réel s’expliquerait, entre autres, par
un problème de recrutement et de disponibilité de l’inhalothérapeute (3 jours/sem. sur 5 prévus) et
par une surestimation possible du nombre de clients prévus.
Des suggestions ont été recueillies auprès de la responsable de ce programme afin d’en maximiser
les retombées en formant une équipe multiétablissements pour discuter de cas et en favorisant
l’évolution de ce programme pour la clientèle ayant des problèmes cardio-respiratoires.
7.
Développement du potentiel des services à domicile
Ce projet consiste à bonifier l’offre de services à domicile par le CLSC de Huntingdon. Des soins et
services sont prodigués selon ce programme depuis janvier 2000, lequel compte deux volets «
rehaussement des services » et « intensification des services ». Le rehaussement des services vise
particulièrement les usagers recevant des services de programmes mis en place dans le cadre du
réseau de soins intégrés (diabète, traitement de plaies, MPOC). Ces projets ont une incidence sur la
demande de services de soutien à domicile.
L’intensification des services à domicile consiste à donner une allocation directe à des personnes en
grande perte d’autonomie, en convalescence ou en situation de crise pour leur permettre de demeurer
chez elles malgré l’ampleur des besoins.
Le succès du programme de développement du potentiel des services à domicile, du moins celui
exprimé en termes de clients additionnels, dépend de l’atteinte des objectifs visés soit : assurer une
communication soutenue de l’offre de services du CLSC quant au maintien à domicile, améliorer les
47
Rapport QC 431
mécanismes de liaison, les délais de prise en charge et les informations sur les capacités du CLSC,
accroître la clientèle posthospitalisée recevant des services à domicile et améliorer les délais de prise
en charge.
Pour le volet «rehaussement de services », 979 clients ont reçu des services entre le 1er avril 2000 et
le 27 janvier 2001 à comparer à 820 clients pour la même période de l’année précédente. Par ailleurs,
22 clients ont reçu des services dans le cadre du volet « intensification des services ».
Afin de consolider les retombées du programme, la poursuite des actions de liaison et d’information
avec le CLSC est importante dont l’utilisation des fonctions de liaison du personnel infirmier du
projet d’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé et de
l’agente de liaison du centre hospitalier. La responsable du programme suggère également la mise en
place d’équipes multiétablissements pour discuter de cas.
8.
Programme de l’organisation des services dans la MRC durant la période estivale
Avec la fermeture de 10 lits de courte durée en gériatrie et réadaptation de l’hôpital Barrie Memorial
durant 10 semaines, les intervenants ont saisi l’occasion d’organiser la prise en charge de clients par
des ressources moins coûteuses que l’hospitalisation.
Ce programme consiste à offrir des services à domicile supplémentaires aux personnes lourdement
affectées qui verront leur congé anticipé de l’hôpital. Cette clientèle additionnelle pour le CLSC
avait été estimée à 100-150 clients alors qu’elle a été de 55, compte tenu de la bonne collaboration
entre les établissements.
! Secteur adultes et personnes âgées en perte d’autonomie
La population de la MRC du Haut Saint-Laurent croît moins rapidement que celle de la Montérégie :
selon des prévisions s’étalant de 1991 à 2001, l’augmentation dans la MRC est de 2,9 % à comparer
à 13,6 % pour la Montérégie. Par ailleurs, la population de la MRC est vieillissante : pour la même
période, on chiffre à 37,4 % la hausse de la proportion des personnes âgées de 75 ans et plus.
Dans un respect des orientations provinciale et canadienne, le but recherché dans ce secteur vise le
maintien de l’intégration sociale des adultes et des personnes âgées en perte d’autonomie. Alors que
le nombre de lits de longue durée (2,5 heures et plus de soins par jour) soit relativement suffisant sur
le territoire, les besoins en maintien à domicile sont à la hausse ainsi que les services alternatifs.
Dans un contexte de réseau intégré de services et afin de répondre à des besoins identifiés sur le
territoire, quatre programmes ont été retenus soit : l’intégration des services de soins palliatifs,
l’accessibilité locale aux services d’orthophonie, le répit de jour « La Relève » et l’intégration des
services de télésurveillance. Les résultats préliminaires obtenus vont dans le sens des objectifs fixés.
Par ailleurs, l’introduction d’un nouveau mode de gestion de cas pour les personnes âgées en perte
d’autonomie importante est reportée à la phase suivante.
Ce programme consiste à intégrer le service de maintien à domicile, les lits de soins palliatifs et le
soutien aux endeuillés. Le réseau intégré de soins de la MRC du Haut Saint-Laurent permet au client,
selon sa volonté, de mourir à domicile. L’implantation de ce programme a nécessité l’intégration et
la coordination de l’ensemble des partenaires du territoire grâce, entre autres, à l’adoption (au
printemps 2000) et à l’utilisation de protocoles communs médicaux-nursing. L’une des particularités
du programme consiste à harmoniser la philosophie, les façons de faire, les valeurs et les croyances
en soins palliatifs des différents intervenants. Pour les médecins, il occasionne également une prise
en charge différente des clients : à domicile et non en milieu institutionnel.
48
Les changements qu’apporte ce programme se répercutent dans l’atteinte des objectifs fixés, certains
objectifs étant plus facilement atteignables que d’autres. Ainsi, alors que l’objectif de favoriser un
meilleur accès aux services de soins palliatifs à domicile, par l’augmentation des heures de services
de maintien à domicile durant les derniers jours de vie est atteint (6 clients ont reçu ce service sur le
territoire depuis février 2000), celui de reconnaître un nombre de lits en soins palliatifs est à réviser.
Ainsi au départ, il était prévu de réserver et de budgétiser quatre (4) lits au CHSLD de Huntingdon,
l’offre de lits pourrait être révisée à un nombre inférieur. Les efforts d’intégration et de coordination
se poursuivent et visent entre autres, le rapatriement des clients suivis à l’extérieur du territoire.
2.
Accessibilité locale aux services d’orthophonie
Ce programme poursuit plusieurs objectifs dont le rapatriement de la clientèle sur le territoire,
l’augmentation de l’accessibilité et de la disponibilité du service d’orthophonie en français et en
anglais tant au CLSC, qu’à l’hôpital Barrie Memorial et qu’au CH du comté de Huntingdon.
Plusieurs clientèles sont également visées dont les 0 à 5 ans, présentant des problèmes d’élocution,
en plus des clientèles adultes en perte d’autonomie admises ou inscrites dans un des programmes des
trois établissements. L’orthophoniste embauchée en mai 2000 a investi ses efforts à l’élaboration et à
la dispensation des activités et de la programmation pour les différentes clientèles.
Cependant au 27 janvier 2001, l’atteinte des différents objectifs est compromise avec le départ de
l’orthophoniste (en septembre 2000). La difficulté de recruter un orthophoniste s’explique
principalement par la pénurie de professionnels et par l’incertitude quant à la pérennité de
l’expérimentation. Le responsable du programme a récemment suggéré que pour la phase ultérieure
du projet soit présenté un programme d’intégration des services de réadaptation incluant
l’orthophonie.
3.
Service de répit de jour « La Relève »
La Relève est une nouvelle ressource de répit pour les aidants naturels supportant un proche avec des
problèmes de santé d’ordre cognitif de type alzheimer. Localisée dans une résidence privée, la
ressource offre un milieu de vie qui se rapproche des habitudes des personnes tant au niveau de
l’environnement que des activités. Depuis le 25 septembre dernier, ce programme contribue à
retarder l’institutionnalisation des personnes âgées vivant à domicile, à maintenir l’intégration de ces
personnes ainsi qu’à supporter les aidants naturels qui gardent à domicile un parent ou un ami âgé.
Au 27 janvier 2001, neuf clients ont bénéficié des services de ce programme. Afin d’en consolider
les retombées, le responsable a principalement suggéré de revoir l’organisation du transport adapté
pour augmenter l’accessibilité au service.
4.
Intégration des services de télésurveillance
Les services de télésurveillance (programme Lifeline) contribuent à prolonger le maintien à
domicile, à retarder l’hébergement, à diminuer les visites aux services d’urgence ainsi que les
hospitalisations. Au 27 janvier 2001, 153 clients adultes en perte d’autonomie physique, sur les 200
visés, étaient desservis par ce service (dont 109 résidants du territoire). L’atteinte du nombre de
clients attendus pourrait cependant être inaccessible à cause de la composante privée du financement
à ce service (frais d’inscription et frais mensuel de télésurveillance). Par ailleurs, l’un des volets du
programme consiste à répertorier les différents services de surveillance sur le territoire concernant le
maintien à domicile, voir comment ces services se complètent et proposer un projet d’intégration
visant leur coordination. La réalisation de ce projet de coordination reste à venir et constitue l’une
des suggestions avancées par la responsable du programme.
49
Rapport QC 431
! Secteur santé mentale
La population de la MRC du Haut Saint-Laurent reçoit pour le programme de santé mentale une
allocation représentant 38 % du financement de la moyenne de la province de Québec (38 $ par
personne à comparer à 105 $). Il n’est donc pas surprenant que les intervenants rapportent un
manque de financement pour la création et le développement de nouveaux services. Ainsi, les
services de deuxième ligne sont dispensés à l’extérieur de la MRC du Haut Saint-Laurent, dans la
ville de Valleyfield située dans la MRC de Salaberry, où sont concentrés plusieurs services soit une
clinique externe pour les adultes et un centre de jour.
Les services disponibles dans la MRC sont : un programme de santé mentale offert par le CLSC de
Huntingdon, un service d’aide et d’entraide entre pairs dispensé par un organisme communautaire
(Ancres et Ailes du Haut Saint-Laurent), l’accès aux médecins en cabinet privé ainsi que, en cas de
besoin, l’hôpital Barrie Memorial bien que cet hôpital n’ait pas d’unité de psychiatrie.
Dans un contexte de faible mobilité de clients, faute parfois d’insuffisance d’argent pour payer un
transport, les membres du comité de santé mentale accordent priorité à la création de trois
programmes contribuant à maintenir dans leur milieu naturel les personnes ayant des troubles de
santé mentale soit : la consolidation de l’équipe multidisciplinaire en CLSC, la création d’un support
d’hébergement et la mise en place d’un programme de suivi intensif et de réadaptation dans la
communauté. Le choix de ces programmes de première ligne s’inscrit également dans la volonté de
combler des besoins de base et d’enrichir la gamme de services dispensés en français et en anglais
pour cette clientèle.
Par ailleurs, les résultats préliminaires dans ce secteur clinique vont dans le sens souhaité au moment
de la planification des services : une certaine consolidation de l’équipe multidisciplinaire en santé
mentale au CLSC de Huntingdon et les deux autres programmes sont en bonne voie d’implantation.
1.
Consolidation de l’équipe multidisciplinaire
Un programme de santé mentale, offert par le CLSC de Huntingdon, dispense des services de
psychothérapie à une clientèle de 6 ans et plus. Cependant l’équipe multidisciplinaire, composée
entre autres d’un psychiatre, d’un omnipraticien, d’un psychologue, d’agents de relations humaines,
d’une infirmière et d’un ergothérapeute, peut être déstabilisée par le départ de professionnels,
notamment du médecin psychiatre comme ce fut le cas en mars 1999, suite à la démission du
psychiatre de l’équipe. La pénurie de psychiatres au Québec explique en partie les difficultés de
recrutement et de rétention des psychiatres.
Afin de bonifier les services d’évaluation, de traitement psychothérapeutique et pharmacologique et
de suivi, le programme de consolidation de l’équipe multidisciplinaire a permis l’embauche d’un
psychiatre (à raison d’une ou de deux journées par mois) lequel agit comme consultant et agent
formateur auprès de l’équipe.
Au 27 janvier 2001, les résultats attendus contribuent à éviter des hospitalisations et à traiter les
bénéficiaires présentant des problématiques complexes dont : 114 nouveaux clients (sur les 134
prévus pour le 31 mars 2001) sont traités ou orientés et environ 20 cas sont discutés chaque mois par
l’équipe multidisciplinaire.
Les suggestions recueillies récemment auprès de la responsable de ce programme pourraient
permettre un alignement accru vers les résultats attendus soit : une augmentation des heures
consacrées par le psychiatre à l’intérieur du programme et une ouverture vers les Centres jeunesse,
Santé mentale jeunesse du Suroît et les Services de réadaptation du Sud-Ouest (SRSO).
50
2.
Création d’un support d’hébergement pour la clientèle ayant des problèmes en santé
mentale résidant dans la MRC du Haut Saint-Laurent
Avant l’implantation du projet de capitation, il n’y avait aucune ressource de type familial pour les
adultes de 18 à 65 ans dans le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Ce programme qui se
caractérise par un partenariat avec le secteur privé (ressources de type familial), vise l’atteinte des
objectifs suivants : maintenir la clientèle dans leur milieu social et prévenir l’hospitalisation, assurer
une continuité dans le traitement des personnes ayant un problème de santé mentale et offrir des
activités à la clientèle hébergée afin qu’elle puisse se prendre en charge et faciliter l’intégration
sociale. L’opérationnalisation du programme comprend la dispensation de la formation aux
personnes responsables des résidences familiales pour se familiariser avec la clientèle ainsi que la
création de mécanismes de gestion des places.
Au 27 janvier 2001, une des trois places planifiées était disponible pour l’hébergement et quatre
clients ont bénéficié de cette ressource durant environ 15 jours. Les efforts se poursuivent pour
augmenter le nombre de places comme par exemple : une demande de financement déposée
récemment à la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie pour l’ajout de
deux lits dits transitoires.
3.
Mise en place d’un programme de suivi intensif dans la communauté et de réadaptation
pour les résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent ayant des problèmes de santé
mentale
Depuis mai 2000, 25 clients francophones ou anglophones, ayant des problèmes sévères et
persistants en santé mentale et vivant dans la communauté, sont inscrits dans ce programme de suivi
intensif. Ce programme contribue, grâce au suivi d’une équipe de professionnels, à faciliter
l’intégration et le maintien dans le milieu de vie social des clients ainsi que, si possible, dans le
milieu du travail. La mise en place du suivi intensif nécessite la collaboration et la coordination de
plusieurs partenaires tant du réseau public (CLSC de Huntingdon, hôpital Barrie Memorial), du
secteur communautaire (Ancres et Ailes du Haut Saint-Laurent) que les médecins oeuvrant en
clinique.
Le programme impose des changements de pratique avec l’amalgame des milieux, des cultures et des
façons de faire; il reste, entre autres, des efforts à faire pour harmoniser la réadaptation en milieu
communautaire et la pratique clinique.
Le recrutement des clients et l’organisation du transport ont constitué deux éléments problématiques
en début d’implantation du programme. En effet, plusieurs clients ont été approchés par un membre
de l’équipe pour les amener à bénéficier du programme. Les efforts de l’équipe devraient cependant
permettre d’atteindre, au 31 mars 2001, le nombre de clients planifié soit 30. Afin de maximiser les
retombées du programme et d’atteindre les objectifs fixés, des suggestions ont été formulées
récemment par la responsable du programme soit : poursuivre le développement de liens de
collaboration particulièrement avec le Centre hospitalier régional du Suroît où plusieurs clients
reçoivent des soins spécialisés dont l’hospitalisation, poursuivre l’harmonisation de la réadaptation et
de la clinique et réviser l’organisation et le financement du transport.
! Secteur cardiovasculaire
Les maladies cardiovasculaires sont reconnues comme une cause importante de mortalité et de
morbidité. La situation antérieure à la mise en place du projet de capitation quant à la disponibilité
des services pour les clients du territoire de la MRC laisse entrevoir une pénurie de services. Au
niveau de la promotion et de la prévention, un programme de promotion de la santé cardiovasculaire
51
Rapport QC 431
est alors en place dans les écoles. Des ateliers de cessation du tabac sont également en voie
d’implantation; toutefois, ceux-ci ne sont offerts qu’en français.
Aucun autre service préventif pour cette clientèle n’est prévu sur le territoire. En ce qui a trait aux
services de première ligne, des services médicaux sont disponibles en centre médical et à l’hôpital
Barrie Memorial (hospitalisation). Le CLSC de Huntingdon offre un service de mesure de la tension
artérielle. Par ailleurs, mise à part la clinique spécialisée en cardiologie de l’hôpital qui offre des
services aux clients hospitalisés depuis 1998, les services hospitaliers spécialisés étaient et sont
toujours disponibles à l’extérieur du territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent.
Dans le cadre du projet de capitation, les intervenants ont accordé la priorité à la réorganisation du
secteur de la réadaptation cardiovasculaire et ont opté pour quatre programmes.
Ces derniers visent l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d’une maladie
cardiovasculaire (programmes de réadaptation cardiaque : volets enseignement et exercices
physiques), l’accessibilité aux ateliers de cessation du tabac pour la clientèle anglophone et
l’amélioration de la qualité du diagnostic de l’hypertension artérielle.
1.
Réadaptation cardiaque : volet enseignement
Ce programme fait le pari qu’en rehaussant le niveau de connaissances du client et de ses proches, la
qualité de vie de la clientèle augmentera ce qui contribuera, entre autres, à éviter des hospitalisations
et à diminuer le recours à l’urgence. Le volet enseignement du programme de réadaptation cardiaque
est offert depuis avril 1999, en supplément à celui de la clinique de cardiologie, laquelle a ouvert ses
portes quelques mois avant le projet de capitation. Ainsi, tout patient admis à l’hôpital Barrie
Memorial dans le cadre d’un épisode cardiaque est rencontré durant son séjour afin de commencer
l’enseignement en réadaptation cardiaque.
Ces patients sont invités à une clinique d’enseignement où ils bénéficient d’une rencontre
individuelle avec une infirmière et une nutritionniste à des fins de collecte de données. Suite à cela,
les clients et leurs proches sont invités à participer à une séance d’enseignement de deux demijournées où ils sont renseignés sur la maladie, la prévention et la thérapie. Par ailleurs, tous les
patients ont un suivi téléphonique et ce, jusqu'à trois ans après leur hospitalisation.
Au 27 janvier 2001, 44 patients ont reçu l’enseignement alors que le nombre de 40 avait été planifié.
Malgré l’atteinte de l’objectif quant au nombre de clients, les efforts se poursuivent en ce sens. La
responsable du programme a suggéré de consolider les interfaces entre les centres médicaux, le
CLSC et l’hôpital et de faire la promotion du programme à l’extérieur du territoire de la MRC du
Haut Saint-Laurent où des patients anglophones n’ont pas accès à un tel programme dans leur langue
maternelle.
Par ailleurs, et puisque le programme ne rejoint que les patients hospitalisés, une réflexion pourrait
être faite pour « ouvrir » sur la prévention/promotion ainsi que pour envisager un regroupement de
ce programme avec d’autres programmes.
2. Réadaptation cardiaque : volet exercices physiques
Ce programme s’adresse aux personnes atteintes de maladies coronariennes et prévoit, en plus d’une
évaluation des habitudes de vie, la référence aux services préventifs et le suivi systématique en ce qui
concerne les habitudes de vie, une prescription et l’accès à un programme d’exercices physiques
durant 12 semaines. Ce programme poursuit un triple objectif soit : augmenter la capacité physique
des personnes, promouvoir l’habitude de l’exercice et leur offrir un soutien psychosocial.
52
Au 27 janvier 2001, le volet exercices physiques du programme de réadaptation cardiaque est en
voie de planification ; une équipe multidisciplinaire pourrait être formée sous peu suite au
recrutement d’un kinésiologue.
Il a été suggéré d’intégrer un volet d’exercices physiques à d’autres programmes (diabète, MPOC)
afin entre autres, d’augmenter la synergie entre les programmes et le nombre de clients potentiels.
3. Protocole de mesure et suivi de la tension artérielle
Ce programme vise à élaborer et à implanter des protocoles communs à l’ensemble des intervenants
du territoire, quant à la mesure de la tension artérielle et au suivi des personnes ayant un niveau de
tension artérielle plus élevé que la moyenne ainsi qu’un système de communication entre les
intervenants impliqués. Ces éléments de gestion de cas démontreraient souvent des carences selon
les écrits scientifiques et les corriger contribueraient à atteindre les effets attendus du programme
soit : réduire le nombre de faux diagnostics posés, améliorer le contrôle de la tension artérielle et, à
plus long terme, réduire le nombre d’hospitalisations pour les maladies liées à l’hypertension
artérielle. En ce qui a trait à l’implantation de ce programme, un protocole a été adopté, celui du
suivi de référence de l’hypertension artérielle. Il a nécessité la collaboration du CMDP de l’hôpital
Barrie Memorial et du CLSC. La formation aux intervenants du territoire est à venir.
4.
Atelier de cessation du tabac pour la clientèle anglophone
Tel que spécifié en introduction, ce programme se déroule parallèlement avec celui offert pour la
clientèle francophone par la Direction de la santé publique de la régie régionale de la Santé et des
Services sociaux de la Montérégie. L’atelier de cessation du tabac est complémentaire aux autres
programmes de réadaptation cardiaque. En effet, le tabagisme est un facteur de risque évitable pour
plusieurs morbidités, dont celles des maladies coronariennes. On estime également qu’un décès sur
six et qu’environ 8 % des hospitalisations seraient reliés à la consommation du tabac. Cependant, un
an après avoir cessé de fumer, le risque de mortalité due aux maladies coronariennes chute de 50 %.
De là l’importance de soutenir les personnes dans leur processus de cessation au tabagisme : c’est
l’objectif principal de ce programme d’augmenter le soutien aux clients anglophones qui désirent
cesser de fumer.
Suite à la formation de l'intervenante, à la programmation et au recrutement de clients, un premier
atelier s’est déroulé d’octobre à décembre 2000. La tenue de deux ateliers par année est prévue. La
poursuite des efforts pour le recrutement de clients a été soulevée par la responsable de ce
programme; en effet, quatre clients ont suivi le premier atelier alors que le nombre visé était de 15.
2.3.5 Composante informationnelle
Les besoins informationnels sont de deux ordres :
•
•
Implantation des systèmes d’information clinique qui faciliteront le travail professionnel,
interprofessionnel et en réseau;
Création d'un entrepôt de données sur la population qui utilise les services du système de santé
pour créer de nouvelles informations sur les épisodes de soins et de maladies, sur la continuité, la
complémentarité et les coûts des services (voir annexe 7).
53
Rapport QC 431
Système d’information clinique
Une étude sur les « exigences et spécifications des systèmes d’information » pour la MRC du Haut
Saint-Laurent a été réalisée (Franco, 2000). Dans un premier temps, cette étude fait une description
générale du produit logiciel dans la perspective du produit à développer, ses caractéristiques, ses
impacts sur l'organisation et ses coûts associés. Dans un deuxième temps, l'étude définit les
exigences spécifiques du système à implanter. Enfin, l'étude inclut une analyse de systèmes déjà
existants sur le marché et fait des recommandations en fonction des exigences spécifiques au
système souhaité.
Le diagramme 3 illustre le système clinique visé. Le principal objectif de ce système d’information
devant appuyer l’organisation locale de services intégrés est de permettre la mise en place d’un
dossier virtuel facilitant le partage des informations entre les intervenants. Un tel système favorise le
suivi et une continuité accrue de services entre les professionnels, les intervenants et les
établissements.
Hôpital Barrie-Memorial
CLSC
Huntingdon
Index unique
Bénéficiaire
D
O
S
S
I
E
R
ADT
Systèmes de base
SIURGE
Calculus
GAP
Cliniques médicales
V
I
R
T
U
E
L
Intégration
CLSC
Systèmes de base
SISMAD
SISM
Systèmes complémentaires
CH du comté de
Huntingdon
SICHELD
Dossier clinique
Diagramme 3 : Système d’information clinique visé
Les systèmes d’information (informatisés ou non) sont aussi recensés dans cette étude ainsi que les
formulaires utilisés à l’hôpital Barrie Memorial, au CLSC, au CHSLD et dans les centres médicaux.
Le nombre de formulaires et la répétition des informations dans ces systèmes sont impressionnants.
Sommairement, l’étude recommande de s’appuyer sur le RTSS et sur LOTUS NOTES comme
infrastructure d’échanges et d’utiliser le courrier électronique pour toute communication et échange.
Ces recommandations vont dans le sens de celles émises par la Commission d’étude sur les services
de santé et les services sociaux. Les priorités sont les échanges de données opérationnelles,
l’automatisation des feuilles sommaires et le développement des interfaces avec les autres systèmes
clientèles.
En utilisant l’infrastructure du RTSS et LOTUS NOTES, le projet de capitation a permis
l’instauration d'un réseau informatique reliant les deux centres médicaux, les deux cabinets, le
54
CLSC, le CHSLD et l’hôpital. Ce réseau, en fonction depuis janvier 2001, présenté au diagramme
suivant démontre l’architecture permettant aux partenaires de la MRC d’accéder au courrier
électronique, LOTUS NOTES, à CALCULUS, le système de laboratoire et à SIURGE, le système
d’information des urgences.
Tous les équipements et logiciels requis par cette infrastructure, tels les ordinateurs, les serveurs, les
imprimantes, les émulateurs et le FireWall non-acquis par les établissements ou par les centres
médicaux, ont été achetés par le projet Capitation.
En ce qui a trait à la diffusion de l’information clinique, un prototype a été développé et est en voie
de déploiement. Ce prototype résidera dans les serveurs Notes situés à l’hôpital Barrie Memorial, au
CLSC Huntingdon et au CHSLD de Huntingdon. L’accessibilité à ces serveurs impliquera aussi
l’accès à toutes les fonctions de Lotus Notes, tel le courrier électronique.
Le serveur Notes localisé à l’hôpital Barrie Memorial dessert cet établissement, le centre médical de
Ormstown et les cabinets privés de Saint-Chrysostome. Celui situé au CLSC Huntingdon dessert le
CLSC, sont point de services à Saint-Chrysostome et le centre médical de Huntingdon. Le serveur
Notes du CHSLD de Huntingdon dessert que cet établissement.
Le système de gestion des requêtes de laboratoire est localisé au CH régional du Suroît. Le système
de gestion des urgences est localisé à l’hôpital Barrie Memorial. Ces deux systèmes sont accessibles
par tous les établissements via le réseau RTSS. Ainsi, les résultats de laboratoire et les sommaires
des urgences circuleront sur le réseau permettant alors de réduire les analyses urgentes et le temps
consacré par les intervenants à chercher de l’information. Deux moyens sont utilisés pour protéger
la confidentialité de l’accès aux données : la gestion du droit d’accès et la « journalisation » de
l’utilisation des données.
Le centre médical de Huntingdon a dû être relié au RTSS comme étant un point de services du CLSC
Huntingdon. C’est-à-dire que seul le CLSC de Huntingdon rejoint le Technocentre régional de la
Montérégie (diagramme).
Pour que le centre médical de Ormstown et les cabinets privés de Saint-Chrysostome puissent
bénéficier des avantages de la structure du RTSS et être autorisés à consulter les informations
disponibles à l’ensemble des établissements du réseau de la santé, ils ont été reliés au réseau local de
l’hôpital Barrie Memorial. Pour des raisons de sécurité, un FireWall a été installé pour permettre
d’isoler les réseaux locaux et contrôler le partage des systèmes CALCULUS, SIURGE et LOTUS
Notes (diagramme).
2.3.6 Évaluation
Les résultats d’évaluation compris dans ce rapport portent principalement sur l’analyse de
l’implantation et sur l’évaluation des effets. Le tome II présente le rapport détaillé de l’évaluation du
projet de capitation réalisé par l’équipe du GRIS.
2.3.7 Données et ressources élaborées
Dans le cadre du projet, les sources de données utilisées sont multiples ainsi que les ressources
élaborées qui en découlent. Au chapitre des données, les sources suivantes ont été mises en place ou
consultées par l’équipe de la Régie régionale et/ou par l’équipe d’évaluation du projet :
•
un système de surveillance des programmes incluant des états de situation trimestriels et à
l’occasion des entrevues auprès des responsables;
55
Rapport QC 431
•
un système de contrôle (ou tableau de bord) des indicateurs généraux des établissements du
territoire;
• des questionnaires sur la satisfaction des patients à l’égard des services reçus;
• des questionnaires sur la satisfaction des intervenants, des médecins et des gestionnaires;
• une analyse documentaire, des entrevues semi-structurées et de l’observation aux rencontres des
différents comités;
• les banques de données du système de soins (données financières, MED-Echo);
• la banque de données populationnelles regroupant les informations de près de 200 000 résidants
de la Montérégie.
En ce qui a trait aux ressources élaborées, le projet a donné lieu à la rédaction de plusieurs
documents dont :
•
•
•
•
•
•
•
•
document sur l’organisation médicale;
cadre de référence, lors de l’implantation du projet;
instrument de contrôle du projet et des programmes;
fiches d’implantation des programmes;
protocoles d’entente interétablissements et avec les centres médicaux;
états de situation trimestriels des programmes;
portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent et des territoires témoins;
protocole d’évaluation du projet (GRIS) et le rapport sur l’analyse de l’implantation du projet
(GRIS).
Enfin un dépliant informatif intitulé Projet de capitation, un réseau de soins et de services intégrés a
été distribué à la population. Du matériel de présentation du projet a également été utilisé lors de
conférences.
2.4
Description des écarts et des problèmes
L’implantation d’un réseau local de services intégrés constitue un changement profond sur le
territoire. L’énumération des écarts et des problèmes du projet de capitation présentée n’est pas
nécessairement exhaustive mais elle permet d’entrevoir l’ampleur des enjeux associés à une
réorganisation des services sur une base territoriale. Tel que mentionné dans le rapport Shortell et
collaborateurs (1996), l’implantation d’un modèle d’intégration des soins implique une
réorganisation profonde du réseau de la santé sur un territoire et s’avère difficile à mettre en œuvre.
La façon de régler certains problèmes est rapportée dans ce chapitre bien qu’elle aurait pu se
retrouver au chapitre 3 sous le thème « problèmes éprouvés et façons de les régler ».
Dans la perspective des acteurs oeuvrant au suivi et au contrôle du projet, voici une énumération des
écarts et problèmes importants :
! Dans un premier temps, il y a eu sous-estimation de la complexité des changements requis par le
modèle d’intervention – qui comprend les intégrations clinique, administrative, financière et
informationnelle – en fonction d’une part, de la capacité d’opérationnaliser ces changements
(délais administratifs, etc.) et d’autre part, du temps requis au niveau local pour intégrer ces
changements.
56
Cette sous-estimation de la complexité du projet s’est révélée par :
•
•
Le besoin d’exécuter des travaux additionnels (donc non prévus) pour alimenter les comités des
services cliniques mis en place par le projet; ces travaux n’étaient pas prévus.
Une sous-estimation du temps requis pour procéder aux changements en considérant différents
paliers (ou niveaux) d’un système de soins complexe à savoir : le système de soins au niveau
local, les relations interorganisationnelles, les opérations intra-organisationnelles et la
dynamique du pouvoir entre les acteurs. En effet, les acteurs doivent disposer de temps pour
interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à poursuivre et sur la nature des
changements à apporter.
! L’écart idéologique entre les conseils d’administration des établissements membres du réseau de
soins intégrés est important dès le début du projet, particulièrement quant à la vision de la
dispensation des services et quant à la crainte de perdre certains services existants.
Cet écart s’est traduit par :
•
•
•
La difficulté de mettre en œuvre un mode de gouverne conforme au modèle administratif visé.
Ainsi, le projet n’a pas donné lieu à la création d’une entité locale responsable de la planification
de l’ensemble des services sur le territoire, de l’allocation et de l’utilisation des ressources. Le
modèle implanté est fondé sur le maintien de l’autonomie des établissements du territoire. Un
comité directeur a été mis en place pour pallier à cet état de fait. Le CLSC et le CHSLD se sont
regroupés en novembre 2000.
Une moins forte fluidité que prévue pour la prise de décisions et le maintien d’un certain
fonctionnement en « silos », la structure existante entretenant l’autonomie des établissements.
La création d’un comité directeur responsable de l’approbation des projets cliniques et de la
distribution de l’allocation des ressources en rapport avec l’expérimentation. Le rapport
d’évaluation du GRIS (2001) souligne que le renforcement de la vision stratégique passe par la
conception et l’implantation d’un dispositif de gestion qui permet aux programmes cliniques de
s’institutionnaliser dans le temps. Ce dispositif de gestion pourrait prendre la forme d’une entité
locale responsable de la planification des services sur le territoire ainsi que de l’allocation et de
l’utilisation des services. Les établissements du territoire oeuvrent actuellement à préparer une
suite au projet en y incluant un mode de gouverne reflétant cette suggestion.
! L’intégration financière n’a pu être réalisée dans la phase 1 du projet. En contrepartie, une
gestion par projet interétablissements a été instaurée. Avec l’avancement de l’intégration
clinique, notamment pour le secteur de la santé mentale, un mode de financement par capitation
pourrait être expérimenté dans ce secteur, à la phase 2 du projet.
! L’une des faiblesses du système de soins de la MRC est le vieillissement et le nonrenouvellement du corps médical, s’expliquant en partie par la pénurie de médecins et par les
modalités de rémunération des jeunes médecins (rémunération à 70 % les trois premières années
de pratique), ainsi que par la pénurie d’autres professionnels de la santé (infirmière,
inhalothérapeute, orthophoniste).
57
Rapport QC 431
Cette pénurie de professionnels et de médecins occasionne :
•
Un retard dans l’implantation dû à l’incapacité de fournir les services requis notamment pour les
programmes de l’accessibilité locale aux services d’orthophonie, du suivi systématique de la
clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC) et de la consolidation des services
médicaux de première ligne.
! L’incertitude sur la pérennité de l’expérimentation au-delà du 31 mars 2001, a occasionné des
problèmes de stabilité du personnel et des professionnels dans un contexte où il y a déjà une
pénurie sur le territoire. Les établissements du territoire et la Régie régionale de la santé et des
services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer le prolongement du projet pour une
durée de trois mois (avril à juin 2001) dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour
la phase 2 du projet.
! La création de l’entrepôt de données a donné lieu à un processus administratif – notamment pour
l’obtention des autorisations afin de procéder à l’intégration des différentes banques de données
– et technique plus complexe que prévu.
! L’instauration du réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux du
territoire a aussi connu sa part de problèmes. La recherche d’une infrastructure cohérente avec
les technologies et les systèmes d’information déjà en place ainsi que l’autorisation d’utiliser les
structures existantes du RTSS pour connecter les centres médicaux constituent deux difficultés
importantes. Ces difficultés étant surmontées, le réseau est présentement opérationnel. À partir
de l’analyse des besoins des médecins et des clients du territoire, les informations suivantes sont
maintenant disponibles sur le réseau : résultats de laboratoire et résumés de l’urgence.
! La courte période d’expérimentation du projet, particulièrement pour l’organisation de plusieurs
programmes cliniques, soulève la problématique suivante : l’échéancier apparaît trop serré pour
affirmer certains résultats.
Cela se reflète dans :
•
58
L’impossibilité pour l’équipe d’évaluation d’apprécier, entre autres, si l’implantation du réseau
de services intégrés a donné lieu à une augmentation de la consommation sur le territoire par les
résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent. Une appréciation plus élaborée des résultats
pourrait être faite à court terme, aidée en cela par l’entrepôt de données intégrées.
Chapitre 3 : Résultats et impacts
3.
RÉSULTATS ET IMPACTS
Après avoir soulevé les principaux résultats et impacts du projet, cette section présente des
observations sur les processus et les leçons apprises de l’expérimentation. Par la suite, des réflexions
sur les éléments du cadre d’évaluation proposé par le FASS sont présentées. Puis, cette section se
termine par une description des conséquences sur les services et sur les politiques découlant du
projet.
3.1
Résultats principaux
L’expérimentation d’une nouvelle façon d’organiser et de dispenser les soins et les services pour la
population du territoire génère des résultats intéressants. Conformément aux objectifs du projet, des
tendances sont notées quant à l’amélioration de la qualité des services et de la satisfaction de la
clientèle, grâce à une accessibilité accrue aux soins avec le rapatriement des services de première
ligne et au développement des services de prévention et de suivi, à l’amélioration de l’efficience des
services grâce à une utilisation accrue de ressources moins coûteuses et à l’amélioration de la prise
en charge de la population. En bref, un plus grand nombre de clients sont traités sur le territoire et ils
le sont différemment. Cette section présente les résultats rapportés lors de collectes d’informations
par les responsables des programmes et les résultats plus « généraux » du projet.
3.1.1
Tendances générales
Le tableau suivant présente succinctement des résultats observés par des responsables de
programmes. Bien qu’il soit difficile de confirmer à ce moment-ci l’ensemble des résultats, certains
programmes auraient contribué à la diminution de l’achalandage à l’urgence (travail
multidisciplinaire en cabinet privé, cliniques de soins de diabète et de soins de plaies), à la
diminution des hospitalisations en médecine (clinique de réadaptation cardiaque, clinique de
diabète), à l’augmentation du recours au maintien à domicile (intégration des services de soins
palliatifs, développement du potentiel des services à domicile) et à des ressources dites légères
(clinique de diabète, programmes en santé mentale).
Les tendances rapportées ne sont pas exhaustives. En effet, les programmes poursuivent d’autres
objectifs comme retarder l’hébergement des personnes en perte d’autonomie (répit de jour « La
Relève », développement du potentiel des services à domicile), faciliter l’intégration sociale
(programmes en santé mentale), augmenter la qualité de vie des clients (clinique de diabète,
réadaptation cardiaque : volet enseignement) et rapatrier des clients sur le territoire (accessibilité
locale aux services d’orthophonie, intégration des services de soins palliatifs).
L’ensemble de ces résultats va dans le sens attendu par la prise en charge plus intégrée de la
population, par une utilisation plus importante des services favorisant les ressources légères et par
une responsabilité accrue envers la population. Ces résultats constituent des tendances qui restent à
être confirmées.
59
Rapport QC 431
Tableau 6 :
Tendances rapportées pour quelques programmes
Secteurs cliniques/domaines
Urgence
Hospitalisation
Maintien
à domicile
Ressources
légères
Services ambulatoires
1. Expérimentation clinico-administrative du travail
multidisciplinaire en cabinet privé
Réduction
(observée)
Réduction
(possible)
2. Intégration des soins/services de la clinique de dia
Réduction
(possible)
Réduction
(observée)
Réduction
(possible)
Augmentation
(observée)
3. Intégration des soins/services pour la clientèle
nécessitant des soins de plaies
Réduction
(observée)
Réduction de la duré
(possible)
_
Augmentation
(possible)
4. Suivi systématique de la clientèle ayant des
troubles chroniques respiratoires (MPOC)
Réduction
(possible)
Réduction
(possible)
Augmentation Augmentation
(possible)
(possible)
5. Développement du potentiel des services à domic
. Volet rehaussement
_
Réduction
(possible)
(observée)
(possible)
6. Développement du potentiel des services à domic
. Volet intensification des services
_
Réduction
(possible)
(observée)
(possible)
7.
Réadaptation cardiaque : volet enseignement
Réduction
(observée)
(possible)
(observée)
Réduction
(possible)
_
Augmentation
(possible)
Adultes/personnes âgées en perte d’autonomie
Réduction
(observée)
2.
Répit de jour « La Relève »
3.
Intégration de services de télésurveillance
_
Réduction
(possible)
Réduction
(possible)
(observée)
(observée)
_
(possible)
(observée)
Réduction de la duré Augmentation Augmentation
(possible)
(possible)
(possible)
Santé mentale
1.
Consolidation de l’équipe multidisciplinaire
NSP
Réduction
(possible)
_
Augmentation
(observée)
2.
Suivi intensif dans la communauté et de réadapta
NSP
Réduction
(possible)
_
Augmentation
(observée)
60
3.1.2
Résultats atteints
Rappelons tout d’abord que le projet de capitation vise l’expérimentation d’un réseau de services
intégrés avec la motivation d’introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer
les soins et les services.
Voici brièvement les principaux résultats atteints au 27 janvier 2001 :
! La consolidation de la gamme de services au niveau local afin d’augmenter la continuité, la prise
en charge et le rapatriement des patients sur le territoire et ce, en concertation avec l’organisation
médicale.
Cette consolidation a permis :
•
•
•
•
•
•
•
la mise en œuvre d’une vingtaine de programmes expérimentés suite à leur approbation par le
comité directeur. Les acteurs étudient actuellement la pertinence de regrouper des programmes
(3 au lieu de 20) afin de renforcer l’intégration clinique et de faciliter la concertation « sur le
terrain » et la continuité des services;
une uniformisation des processus de soins et un changement des pratiques grâce notamment à la
révision et au développement de 20 protocoles cliniques;
une complémentarité accrue entre les établissements dans l’offre de services;
de favoriser le suivi systématique pour certaines clientèles;
d’intégrer les médecins omnipraticiens du territoire à l’organisation et à la planification des soins
et des services;
de développer le travail interdisciplinaire à l’égard de clientèles cibles;
d’embaucher des infirmières dans les centres médicaux.
Les résultats préliminaires mettent en évidence :
•
•
•
qu’au-delà de 5 000 personnes (soit 20 % de la population du territoire) ont bénéficié de
programmes et de suivis systématiques mis en place;
une diminution des admissions de 9 % et des jours d’hospitalisation de 6,7 % par rapport à l’an
dernier pour les 11 premières périodes de 2000-2001 en médecine;
une augmentation du taux de référence au maintien à domicile de 9,7 % également par rapport
aux 11 premières périodes de l’an dernier.
! L’embauche d’infirmières dans les centres médicaux de la MRC afin de soutenir la pratique
médicale et l’organisation locale des services intégrés. Depuis leur arrivée, il a été observé :
•
•
•
une augmentation du nombre de patients reçus par les infirmières;
une diversité de tâches accomplies (ex. : suivis de traitement, évaluation nursing, enseignement);
une diminution de l’achalandage à l’urgence de l’hôpital de près de 5 % au cours des 11
premières périodes de l’exercice 2000-2001 par rapport à 1999-2000 et ce, malgré une tendance
à la hausse dans les établissements avoisinants.
61
Rapport QC 431
! L’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les
établissements du territoire permet le partage des informations concernant les clients, un meilleur
suivi et une continuité accrue de services, grâce à un accès rapide aux informations (résultats des
tests de laboratoire, feuille sommaire de l’urgence).
! La création d’un entrepôt de données lequel rassemble la plupart des données sur l’utilisation des
services des résidants de la MRC et des quatre CLSC témoins. Cet entrepôt, la première
expérience du genre au Québec, favorisera la production de nouvelles connaissances utiles pour
la recherche et la gestion des services.
! Afin de soutenir les changements découlant de la mise en place d’une organisation locale de
services intégrés, il importe de retenir :
• la participation des médecins à la plupart des comités créés dans le cadre du projet;
• la rémunération des médecins pour les activités reliées à l’organisation et à la gestion des
programmes cliniques;
• la dispensation de 10 sessions de formation pour les différents intervenants des programmes.
Ces résultats ont été atteints dans un court délai et, au Québec à tout le moins, ces résultats sont
novateurs. Ils constituent une source riche d’information dans la mise en œuvre d’expériences
similaires particulièrement celles de réseaux locaux de services intégrés en milieu rural.
3.1.3 Impacts généraux
L’un des impacts important du projet de capitation est d’avoir permis l’implantation d’un réseau de
services intégrés sur un territoire rural. Ce réseau renforce et s’appuie sur une organisation médicale
et sur une première ligne forte. Cette nouvelle façon d’aborder l’organisation des soins a favorisé :
•
un changement dans l’offre locale de services et un accès à plus de services dispensés sur le
territoire;
• une complémentarité accrue entre les établissements et les centres médicaux;
• une utilisation plus optimale des ressources et des compétences disponibles sur le territoire;
• une prise en charge différente de la population;
• un apprentissage de nouveaux modes d’organisation de soins.
Les acteurs du territoire désirent poursuivre l’expérimentation au-delà de la période prévue par la
subvention du FASS. Dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour la phase 2 du projet,
les conseils d’administration des établissements et la Régie régionale de la santé et des services
sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une continuité du projet pour une durée de trois
mois (avril à juin 2001).
L’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en centre médical est une
illustration intéressante d’un programme à valeur ajoutée dans un réseau de soins intégrés. En plus
de développer une nouvelle complémentarité entre les services médicaux de base dispensés en centre
médical et les établissements publics du territoire, cette expérimentation – une première au Québec –
permet une accessibilité de soins infirmiers à l’intérieur des centres médicaux. Depuis le 1er
septembre dernier, les infirmières des centres médicaux de Huntingdon et de Ormstown ont reçu plus
de 3 700 clients. L’annexe 3 présente un témoignage de satisfaction de cette expérience. Cette
expérience intéresse plusieurs acteurs notamment, la Fédération des médecins omnipraticiens du
Québec. La FMOQ a d’ailleurs participé à des réunions réunissant l’ensemble des médecins du
territoire afin de discuter de modèles d’organisation des services médicaux en milieu rural.
62
La clinique de diabète permet également d’illustrer des impacts intéressants du projet au niveau de la
prise en charge de la population et de l’impact sur la santé. Cette clinique permet la disponibilité de
services de suivi, d’enseignement et de traitement. Au 27 janvier 2001, 360 clients ont bénéficié des
services de la clinique. Ce programme favorise un contrôle optimal du diabète et permet de réduire et
d’éviter des hospitalisations.
À titre d’illustration d’un contrôle accru du diabète, l’analyse des dossiers complétés montre une
diminution de la moyenne de l’hémoglobine glycosylée entre le moment d’admission à la clinique et
le rappel après quatre mois. La moyenne du niveau d’hémoglobine glycosylée est passée de 7,59 à
6,83 pour ces patients.
Même si le niveau optimal de glycémie n’est pas atteint (la valeur de référence se situe entre 4,00 et
6,20 selon les études), toute diminution de 1 % de l’hémoglobine glycosylée s’accompagne d’une
diminution de la mortalité et de la morbidité reliée au diabète.
De plus, le directeur du projet de capitation a été interpellé par d’autres acteurs du territoire de la
Montérégie et de l’extérieur, pour discuter de l’expérimentation du projet, particulièrement du
programme clinico-administratif du travail multidisciplinaire en centre médical (implantation,
fonctionnement) et pour soutenir l’implantation de ce programme dans d’autres territoires. Cette
expérience pourrait donc être exportée sous peu.
Il faut souligner que celle-ci s’inscrit dans les récentes propositions de la Commission d’étude sur les
services de santé et les services sociaux, particulièrement celle de la mise sur pied de Groupes de
médecine de famille. Cette proposition a reçu une réponse positive de la ministre de la Santé et des
Services sociaux le 26 février dernier. Les modalités, dont celles de l’inscription des clients et la
rémunération des médecins et des infirmières membres de ces Groupes, restent cependant à préciser.
Afin de soutenir les changements nécessaires au fonctionnement d’un réseau de soins intégrés,
l’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les établissements
du territoire constitue un acquis important du projet. La création de la banque de données permettra à
la phase 2 du projet d’alimenter les réflexions sur le terrain grâce à la production de nouvelles
informations actuellement non disponibles.
3.2
Observations sur les processus et les leçons apprises
Les résultats présentés restent partiels et devront être analysés de nouveau à la lumière du rapport
d’évaluation. Cependant, l’expertise acquise et les apprentissages réalisés par les acteurs du réseau
de soins intégrés tendent à démontrer le potentiel du modèle d’organisation des soins et de
financement des services soumis initialement au FASS. Ces apprentissages contribuent en effet à la
transformation des pratiques et des façons de faire des producteurs de soins et des organisations.
L’instauration d’un réseau de soins intégrés représente un changement profond et radical sur le
territoire. L’opérationnalisation et l’arrimage des intégrations clinique, administrative, financière et
informationnelle demeurent complexes. Les modalités d’organisation de soins et de financement
allant de pair, le plein potentiel du modèle ne pourra être réalisé qu’en orchestrant les différents types
d’intégration de façon cohérente. Cette section soulève quelques éléments sur les processus de mise
en œuvre du changement et sur des leçons apprises.
63
Rapport QC 431
Au niveau de l’intégration clinique, les observations suivantes apparaissent particulièrement
importantes :
•
le choix de concentrer, dans un premier temps, les efforts sur l’intégration clinique en mettant
l’emphase sur les patients et sur leurs besoins apparaît intéressant. En effet, les programmes mis
en place deviennent des points d’ancrage du réseau de soins intégrés. Ils permettent également
de rapprocher les acteurs et les instances du territoire et de construire sur les forces du terrain à
partir des besoins identifiés.
•
la planification et l’implantation de ces programmes interétablissements ont nécessité plus de
temps qu’anticipés initialement. En effet, les acteurs provenant de lieux divers doivent disposer
de temps et d’espaces neutres pour interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à
poursuivre et sur la nature des changements à apporter. Sur ce point, le support technique et
professionnel de la RRSSS-Montérégie a été jugé important.
l’implication soutenue des médecins et des professionnels du territoire dans l’organisation des
services et ce, dès le début du projet, a facilité l’intégration clinique. À cette fin, le projet a
permis la rémunération des médecins pour les tâches de gestion.
afin de consolider le fonctionnement par programmes interétablissements et l’intégration
clinique, trois éléments apparaissent particulièrement prometteurs :
# le regroupement des 20 programmes actuels en un plus petit nombre de programmes ;
•
•
# l’intégration de l’ensemble des services du territoire dans la démarche ;
# une plus forte intégration administrative et financière du réseau grâce, entre autres, à la
création d’une entité locale de gestion et l’expérimentation de la capitation.
Au niveau de l’intégration administrative, les observations suivantes sont soulevées :
•
•
•
•
64
le processus décisionnel est parfois lent à cause de la diversité des acteurs, des lieux de
dispensation de soins et des modalités à respecter. Cette lenteur administrative s’accompagne
d’un double processus administratif – celui de la gestion de la mise en œuvre du projet de
capitation et celui de la gestion courante des établissements – dans un contexte où par ailleurs il
n’y a pas eu de déréglementation.
la gestion par projet interétablissements qui a été instaurée et chapeautée par un comité directeur,
ne peut se substituer sur une longue période à une structure décisionnelle davantage adaptée à
une approche territoriale. La création d’une gouverne locale favorisant une plus forte
responsabilisation des conseils d’administration à l’intégration des services est à venir. La mise
sur pied d’un tableau de bord incluant des indicateurs tenant compte des besoins de la population
et d’un fonctionnement en réseau pourrait alimenter les discussions.
entre temps, la flexibilité du modèle initial aux réalités locales constitue un atout pour garder le
cap sur l’objectif souhaité. L’adhésion des acteurs est primordiale d’autant plus que le passage
de l’ancien paradigme qui est basé sur l’appartenance à un établissement, au nouveau paradigme
qui lui est basé sur l’appartenance au réseau local de services intégrés, s’accompagne d’un
ajustement continu aux nouvelles façons de faire. Ces ajustements incluent la clarification des
concepts (gestion de cas, suivi systématique) et des nouveaux rôles (intervenant pivot,
responsable de programme, infirmière en centre médical) qu’amènent un fonctionnement en
réseau intégré.
l’éclaircissement sur le fonctionnement en réseau de services intégrés passe par des stratégies de
changement. Ces stratégies peuvent prendre plusieurs formes comme la formation, les protocoles
communs et un réseau informatique. Les délais techniques et administratifs rapportent la
contribution de l’analyse de la banque à la phase 2 du projet.
Au niveau de l’intégration financière, les deux éléments suivants sont à noter :
•
bien que la gestion financière par projet améliore l’allocation des ressources en fonction des
besoins de la population, l’expérimentation d’un financement par capitation permettrait de
redistribuer les ressources autrement c’est-à-dire davantage en fonction de la responsabilité
territoriale des services à dispenser à la population.
• cette avenue est présentement envisagée par les acteurs du réseau de soins intégrés. L’adoption
d’un financement par capitation va de pair avec les suggestions pour favoriser l’avancement des
intégrations clinique et administrative afin de favoriser l’atteinte du plein potentiel du modèle.
Au niveau de l’intégration informationnelle, les observations suivantes apparaissent significatives :
•
•
•
3.3
il importe de soutenir les changements qu’amène un fonctionnement de réseau de soins intégrés
grâce à un réseau informatique supportant les échanges et les partages d’information.
Idéalement, le réseau informatique aurait été disponible dès le début du projet.
les systèmes d’information actuels sur les clientèles fournissent peu d’information pour apprécier
le fonctionnement en réseau de soins intégrés. Par exemple, il n’y a pas de façon rapide de
connaître la participation de la population aux différents services ni la contribution des
différentes missions (médicale, hospitalière, soins de longue durée) dans la satisfaction de la
demande des clients. La banque de données intégrées est une avenue prometteuse pour étudier
les filières de soins dans une perspective territoriale.
l’exploitation de la banque de données intégrées aurait également pu contribuer à alimenter les
réflexions des acteurs notamment sur les filières de soins des résidants du territoire. Ces
connaissances seront disponibles à la phase 2 du projet.
Réflexions relatives au cadre d’évaluation du FASS
Le Fonds pour l’adaptation des services de santé a fourni un cadre d’évaluation lors de l’envoi des
lignes directrices pour la rédaction du document final. Ce cadre d’évaluation permet une description
de la façon dont le projet a touché les six éléments suivants : l’accès aux services, la qualité des
soins, l’intégration à d’autres services, la santé de la population visée, la rentabilité des services et la
transférabilité. Cette section présente les tendances observées et les résultats de l’évaluation du GRIS
quant à ces éléments.
3.3.1 Accès aux services
Le projet de capitation a permis un accès accru à plus de services dispensés sur le territoire de la
MRC du Haut Saint-Laurent. Cette consolidation s’inscrit dans la gamme de services jugés
indispensables, dans une perspective de responsabilités populationnelles, pour une organisation
locale de services intégrés sur un territoire rural.
Cette augmentation de l’accessibilité s’accompagne de changements quant aux lieux de dispensation
de services et quant aux modes de travail des professionnels dispensant les services : ainsi, les
programmes favorisent le travail multidisciplinaire (ex. : expérimentation du travail de l’infirmière
en centre médical) et le recours à des modalités ambulatoires de soins (clinique de diabète, suivi
systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC)). Cette accessibilité
accrue s’accompagne également d’une adaptation des services au plan linguistique : la plupart des
services offerts le sont dans les deux langues officielles du pays.
65
Rapport QC 431
3.3.2
Qualité des services
La constitution d’un réseau de soins intégrés amène la réalisation de résultats intéressants au chapitre
de la qualité des services. Tout d’abord, des changements quant à l’utilisation des ressources sur le
territoire, particulièrement une baisse de l’achalandage à l’urgence, une diminution des admissions et
des jours d’hospitalisation en médecine et une augmentation du taux de référence au maintien à
domicile et de l’utilisation des services sur une base ambulatoire. Le GRIS présentera aussi une
analyse de l’utilisation des services dans son rapport final. Cependant, étant donné la courte période
d’expérimentation du projet, il sera impossible de confirmer la réorientation de la consommation
vers des modalités ambulatoires et l’augmentation de la consommation sur le territoire par les
résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent mais plutôt d’apprécier les tendances observées. De
plus, le projet de capitation contribue à une utilisation plus optimale des ressources et des
compétences disponibles sur le territoire – ce que le FASS réfère à la mise en rapport du client avec
le fournisseur répondant à ses besoins – entre autres, grâce au développement du travail
multidisciplinaire (intégration des infirmières dans les centres médicaux), à la mise en place de
ressources dites légères (répit de jour « La Relève »), de cliniques et de suivis systématiques pour
certaines clientèles (programmes de santé mentale, MPOC).
La qualité des services comprend également l’évaluation de la satisfaction des acteurs
organisationnels et des clients. Cette dimension de la qualité est menée par le GRIS.
Dans son évaluation des effets, le rapport d’évaluation du GRIS (voir tome II) présente des résultats
pour la population et pour la clientèle diabétique. Pour la population, l’évaluation indique une
amélioration de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et de la perception de la qualité
des soins primaires, notamment au niveau de la continuité et de la coordination. L’évaluation
soulève également une amélioration à l’égard des soins reçus pour la clientèle diabétique.
3.3.3 Intégration des services
L’intégration constitue l’une des pierres d’assise du projet de capitation. Le modèle comprend quatre
types d’intégration à réaliser : administrative, financière, clinique et informationnelle. Les activités et
les efforts des intervenants s’inscrivent conséquemment dans la recherche d’une plus forte
intégration des services.
Par exemple, au niveau du changement dans l’agencement ou la nature des services, l’implantation
du réseau de soins intégrés a favorisé une complémentarité accrue entre les établissements et les
centre médicaux. De plus, cette complémentarité a contribué à éviter recoupements et doubles
emplois dans les services de santé. Les travaux réalisés par les différents comités thématiques et
cliniques ont permis d’atteindre ce résultat.
L’intégration se reflète également dans l’élaboration de nouvelles méthodes de collecte de données,
d’échanges de renseignement et de communication. Le projet a permis l’instauration d’un réseau
informatique reliant les établissements et les centres médicaux. Ce système permet le partage des
informations concernant les clients, un meilleur suivi et une continuité accrue des services. De plus,
le projet a permis la création d’un entrepôt de données réunissant la plupart des données sur
l’utilisation des services de près de 200 000 résidants de la Montérégie. Cet entrepôt peut contribuer
à la production de connaissances utiles pour la recherche et pour les acteurs du réseau de services
intégrés en phase 2 du projet.
66
L’une des avenues d’intégration employée est la mise sur pied de mécanismes d’intégration et de
coordination entre les acteurs et les établissements, entre autres :
•
•
Comités responsables de différents aspects du projet;
Uniformisation de pratiques grâce à la révision et au développement de protocoles cliniques et la
dispensation de sessions de formation;
• Nouveaux rôles en support au fonctionnement du réseau (responsable de programme, infirmière
en centre médical);
• Équipes multidisciplinaires pour certains programmes;
• Participation et rémunération des médecins à l’organisation des services sur le territoire.
Enfin, l’intégration inclut le changement dans l’utilisation et la variété des ressources existantes tels
le renforcement de l’organisation des services de première ligne, une augmentation de la variété et
des lieux de dispensation de soins et la création de nouveaux rôles ainsi qu’une augmentation du
travail multidisciplinaire et interétablissements pour les ressources humaines.
3.3.4 Impacts ou effets sur la santé
Étant donné la courte durée de l’expérimentation, les indicateurs mesurables de l’état de santé de la
population ne sont pas inclus. Cependant, et tel que spécifié antérieurement, le programme de la
clinique de diabète favorise un contrôle optimal du diabète tel que le suggère la diminution du niveau
d’hémoglobine glycosylée appréciée à partir de l’analyse des dossiers complétés des patients. De
même, l’évaluation du GRIS (voir tome II) rapporte une amélioration de la qualité de vie de la
clientèle diabétique.
Le rapport final du GRIS présentera toutefois une évaluation qualitative et quantitative de la qualité
des soins. L’évaluation de la qualité fait référence au processus de soins comme l’évaluation de la
coordination des services lors des incidents critiques (recours à des ressources d’hébergement,
transfert à la communauté) alors que l’analyse quantitative des résultats consiste à vérifier la nondétérioration de certains indicateurs lors d’événements sentinelles (réadmissions à l’hôpital,
admissions à l’urgence).
3.3.5 Rentabilité du projet
Selon le cadre d’évaluation proposée par le FASS, la rentabilité peut être mesurée grâce aux
changements dans l’efficacité apportés par l’implantation du réseau de soins intégrés, aux
changements dans les coûts et à la combinaison des fournisseurs de services et des emplacements.
Avec la décision de ne pas inclure d’indicateurs mesurables de l’état de santé, il est difficile
d’élaborer sur les changements en matière d’efficacité. En ce qui a trait à l’appréciation des coûts, le
GRIS procède à une estimation des coûts de la prise en charge de certaines filières de soins. Enfin,
différents programmes cliniques illustrent les efforts visant un agencement plus optimal des lieux de
dispensation de soins et de l’utilisation des compétences des médecins et des professionnels de la
santé. Par exemple, les cliniques du projet contribuent à une utilisation des services en faveur de
ressources légères et de prévention et plusieurs programmes imposent un travail multidisciplinaire
accru.
3.3.6
Transfert et application plus généralisée
Ce dernier élément du cadre d’évaluation du FASS s’intéresse aux leçons tirées de l’expérimentation
du projet qui pourraient être utiles à d’autres secteurs de compétences, programmes ou régions.
67
Rapport QC 431
Plusieurs éléments sont à retenir de cette expérience :
! Les liens entre les caractéristiques de la mise en œuvre du projet et les résultats. Les
résultats atteints sur la courte période de l’expérimentation sont intéressants. Ces résultats
proviennent principalement de l’avancement de l’intégration clinique et informationnelle du
réseau de soins intégrés. La poursuite du projet résulterait dans le plein potentiel des bénéfices
du modèle, en consolidant les intégrations financière et administrative, particulièrement par la
création d’une entité locale responsable de la planification des services et de l’allocation des
ressources sur le territoire.
! Les conditions préalables devant exister au sein du système pour garantir le succès. La
mise en place d’un réseau de soins intégrés sur le territoire est facilitée par la présence de
conditions favorables. Parmi les forces du système de soins de la MRC du Haut Saint-Laurent, il
faut retenir que le territoire géographique est relativement restreint, que l’on accorde beaucoup
d’importance aux services de première ligne et que les médecins, très polyvalents, ont une
pratique variée et exigeante.
Par ailleurs, on rapporte un climat harmonieux entre les médecins, les infirmières et le personnel,
l’existence de liens préalables entre les organisations du territoire et également, un fort
engagement de la communauté envers ses institutions.
! Les obstacles rencontrés. Une explicitation des obstacles se retrouve à la section 2.4 de ce
document dont : une sous-estimation de la complexité des changements requis par le modèle,
l’écart idéologique entre les conseils d’administration des établissements membres du réseau, la
pénurie de médecins et de certains autres professionnels de la santé, la courte durée et
l’incertitude quant à la pérennité de l’expérimentation et une certaine lourdeur administrative et
technique dans l’instauration du réseau informatique reliant les établissements et les centres
médicaux du territoire et de la banque de données intégrées.
! Les aspects innovateurs du modèle. L’aspect le plus innovateur se résume dans le mode
d’organisation des soins implantés, à savoir : un réseau de soins intégrés basé sur une
organisation médicale forte et sur la consolidation de la gamme de services de base offerts sur un
territoire. Cette façon d’organiser et de dispenser les soins et les services en mettant l’accent sur
les soins de première ligne, s’inscrit dans l’orientation préconisée par plusieurs experts ainsi que
dans les récentes propositions de la Commission d’étude sur les services de santé et les services
sociaux (2001). L’expérimentation du mode de financement de la capitation envisageable à la
phase 2 du projet constitue un aspect innovateur en devenir puisqu’il reste à l’expérimenter et à
l’analyser.
! La façon dont l’intégration ou la coordination des services a contribué à l’atteinte des
objectifs du programme. Le projet vise la réalisation des intégrations clinique, administrative,
financière et informationnelle de l’organisation locale de soins intégrés. En conséquence,
l’intégration et la coordination des services contribuent à l’atteinte des objectifs poursuivis.
! Les éléments du projet qui semblent particulièrement transférables. Tel que rapporté
précédemment, l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en centre
médical apparaît comme l’un des programmes les plus innovateurs et transférables du projet.
Cette expérimentation s’inscrit fort bien dans l’une des orientations annoncées en février 2001,
par la ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec suite au rapport de la Commission
d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001).
68
Cette orientation vise la création de Groupes de médecins de famille au sein desquels pourraient
œuvrer des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Cette expérimentation suscite l’intérêt
de plusieurs acteurs et elle pourrait être exportée vers d’autres territoires du Québec.
L’intégration des infirmières en centre médical constitue l’un des aspects importants lors de la mise
sur pied d’une organisation locale de services sur un territoire. Là où il est jugé pertinent de réunir
tous les acteurs d’un territoire donné, il est intéressant d’adopter les modèles administratif, financier,
clinique et informationnelle afin de contribuer à l’implantation d’autres réseaux de soins intégrés.
Ces modèles doivent cependant être adaptés aux réalités locales. La réalisation de tels projets est
possiblement plus facile en milieu rural étant donné la taille du réseau (davantage maîtrisable), une
pratique médicale se rapprochant d’une médecine familiale et un confinement plus naturel de la
population envers les services disponibles sur le territoire.
! Les groupes ayant le plus bénéficié du projet. Ces groupes sont les clients et la population de
la MRC du Haut Saint-Laurent, les professionnels de la santé, les médecins, les autres
intervenants du territoire et le « système de soins ». En effet, les clients des différents services et
la population de la MRC en général ont un accès accru à une gamme plus complète de services
de base disponibles le plus près possible du milieu de vie des personnes.
Pour les professionnels de la santé et les médecins, le projet a favorisé une prise en charge différente
des patients amenée, entre autres, par un recours accentué au travail multidisciplinaire, à
l’uniformisation de processus de soins et par leur participation accrue, notamment chez les médecins,
à l’organisation des services sur le territoire. L’évaluation du GRIS devrait confirmer un niveau
élevé de satisfaction des clients, des professionnels et des gestionnaires (satisfaction au travail,
appréciation des relations interétablissements) suite au projet. Comme on pourra le constater à la
section suivante, le système de soins sort également gagnant de l’expérience si l’on en juge par les
tendances observées au niveau de la performance des établissements.
3.4 Conséquences sur les programmes et sur les politiques
Grâce aux efforts des intervenants, des médecins, des professionnels et des gestionnaires, il a été
possible de mettre sur pied une organisation locale de services intégrés renforçant et s’appuyant sur
une organisation médicale de première ligne performante. Le projet de capitation offre des pistes de
solution au fonctionnement d’un réseau territorial pour l’organisation des services de base, la
coordination et l’intégration des services, l’adaptation des pratiques organisationnelles et
professionnelles, y compris les pratiques médicales. À ce propos, le recours à des infirmières en
centre médical représente un facteur de succès dans la mise en place du réseau de soins intégrés : ces
professionnelles contribuent à une utilisation optimale des compétences et à une nouvelle
complémentarité entre les services dispensés en centre médical, dans les établissements publics du
territoire et avec les autres programmes mis en place dans le cadre du projet.
La concertation sur le territoire, appuyée par une équipe de la Régie régionale de la santé et des
services sociaux de la Montérégie, a permis un rapprochement entre les partenaires du réseau local et
une entente quant au partage et à la complémentarité des services aux résultats attendus.
Le projet de capitation a donné des résultats intéressants pour la population en termes de prise en
charge qui pourraient cependant être consolidés via l’ajout de leviers organisationnels et financiers
notamment grâce à :
•
•
l’intensification de l’intégration des services médicaux;
la mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de
l’expérimentation;
69
Rapport QC 431
• l’expérimentation de la capitation;
• la stabilité de l’expérimentation et la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle.
L’intensification de l’implication des médecins pourrait se refléter dans l’intégration de l’ensemble
des services sur le territoire dans la phase 2 du projet. La participation des médecins à la gouverne du
réseau est un atout à préserver. Elle implique cependant le financement des tâches de gestion voire
une adaptation des modalités de rémunération des médecins. Cette adaptation pourrait s’inscrire dans
la formation de Groupes de médecine de famille recommandée par la Commission d’étude sur les
services de santé et les services sociaux (2001). Des infirmières et d’autres professionnels de la santé
pourraient appuyer les médecins dans ces Groupes. Les modalités de rémunération des infirmières en
centre médical restent à préciser.
La mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de l’expérimentation
reste également à préciser pour la phase 2 du projet. Les suggestions suivantes sont apportées par des
acteurs locaux : la mise en oeuvre d’une structure favorisant la responsabilisation des conseils
d’administration à l’intégration des services et la formation de comités unifiés (hôpital, CLSC,
CHSLD) sur le territoire tel le Conseil des infirmières et des infirmiers. Ces suggestions s’inscrivent
dans l’une des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services
sociaux, soit la création d’un conseil d’administration unifié au niveau local. Cette recommandation
vise à faciliter l’intégration des services de première ligne.
Le passage d’un financement par type d’établissement à un financement par capitation à la hauteur
des responsabilités territoriales des services à dispenser à la population permettrait également de
renforcer l’intégration financière du réseau de soins. Un nouveau mode de financement contribuerait
à redistribuer les ressources en fonction des responsabilités cliniques et non en fonction des
établissements. Une expérience pilote, entre autres pour le secteur de la santé mentale, serait par
ailleurs envisageable en phase 2. L’implantation d’approches de gestion intégrée sur le terrain peut
également conduire à des changements de pratiques administratives au niveau régional (ex. : pour la
simulation de la capitation, allègement de règles administratives) notamment pour les politiques
régionales d’allocation des ressources.
Enfin la stabilisation de l’expérimentation permettrait de réaliser le modèle et de dégager des
économies à réinvestir sur le territoire. Cette stabilisation permettrait de consolider les liens
interétablissements et avec les centres médicaux, de clarifier les rôles créés pour supporter le
fonctionnement en réseau (responsable de programme) et certains concepts (gestion de cas) et,
d’accentuer la stratégie d’information dirigée vers les professionnels et la population. Cette
consolidation des liens devrait se refléter par l’utilisation accrue du système d’information clinique.
De plus, la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle est importante afin de tirer des
enseignements sur la réalisation (implantation, consolidation) de réseaux de soins intégrés. Afin
d’alimenter les pratiques et les façons de faire, les connaissances générées par l’entrepôt de données
seront également utiles.
70
Chapitre 4 : Plan de diffusion
4.
PLAN DE DIFFUSION
Le plan de communication du projet est présenté à l’annexe 5 du document. Il a été élaboré par les
services de communication de la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la
Montérégie, sur demande du directeur du projet, de concert avec les directeurs généraux de l’hôpital
Barrie Memorial et du CLSC/CHSLD du comté de Huntingdon.
Ce plan propose une planification stratégique des activités de communication pouvant être mises en
place tout au long de l’évolution du projet afin de contribuer à son succès. Les activités de
communication s’adressent à la population, au personnel des établissements impliqués et aux
partenaires.
Les enjeux du plan sont de s’assurer que la population utilise davantage les services de santé sur le
territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent et d’obtenir la collaboration de l’ensemble du personnel
affecté à l’implantation du projet quant à la promotion et la mise en œuvre.
Vous trouverez également à l’annexe 6 une liste non-exhaustive des activités de diffusion et de
publication.
71
Chapitre 5 : Conclusion
5.
CONCLUSION
Le projet de capitation favorise l’implantation d’un réseau de services intégrés avec la motivation
d’introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer les soins et les services de
santé sur le territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent. L’implantation d’un réseau local de
services intégrés s’appuie sur une organisation médicale et sur une première ligne performante
comme principale porte d’entrée. Cette implantation constitue cependant un changement profond sur
le territoire.
Dans un premier temps, le projet a été orienté vers l’intégration clinique et informationnelle du
réseau de services intégrés. Cette intégration renforce le développement d’une vision commune axée
sur les besoins de la population et agit comme levier pour une révision des processus administratifs
et financiers. C’est pourquoi, il est prévu d’introduire le financement sur une base de capitation dans
une phase ultérieure du projet.
Ainsi depuis le début du projet, les cliniciens, les médecins et les gestionnaires ont particulièrement
œuvré à développer et implanter une vingtaine de programmes cliniques répartis en quatre secteurs.
Ces programmes constituent différents points d’ancrage du réseau de services intégrés : ils
permettent de rapprocher les acteurs et les instances du territoire, d’améliorer la continuité des soins,
de renforcer les mécanismes de communication et de concertation et de diminuer les barrières
institutionnelles. De plus, le système d’information mis en place favorisera la consolidation de
l’intégration clinique grâce au partage des informations entre les médecins et les intervenants.
En considérant le chemin parcouru sur une courte période et l’instabilité que crée un projet ayant un
échéancier serré, les résultats préliminaires sont intéressants et encourageants. Les principaux
changements observés vont dans le sens d’une utilisation différente des ressources et des
compétences, de modifications dans la prise en charge de la population et dans les habitudes de
consommation des clients. Par exemple, les données disponibles indiquent une tendance à
l’augmentation au recours des services ambulatoires et aux ressources légères et une diminution de
l’achalandage à l’urgence du nombre d’admissions en médecine et de la durée de séjour en
médecine.
Les données montrent également une augmentation de la référence pour des programmes de maintien
à domicile et une rétention plus élevée sur le territoire pour les personnes atteintes de problèmes de
santé mentale. Enfin, des données préliminaires indiquent qu’une prise en charge différente des
patients peut contribuer à une amélioration de l’état de santé. C’est notamment le cas pour la
clinique de diabète où une diminution du niveau d’hémoglobine glycosylée a été observée suite à une
analyse de dossiers de patients.
Grâce aux efforts de l’ensemble des acteurs, le projet offre des pistes de solution au fonctionnement
d’un réseau intégré pour l’organisation des services de base, la coordination et l’intégration des
services, l’adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques
médicales. Ces efforts s’inscrivent dans les tendances actuelles avancées par les experts dans la
réorganisation des services de santé et la Commission d’étude sur les services de santé et les services
sociaux dont le rapport a été publié récemment.
73
Rapport QC 431
Puisque le projet de capitation a principalement reposé sur l’implantation de programmes cliniques,
l’évaluation de leur efficacité est déterminante. En plus de l’évaluation quantitative des effets des
programmes, d’autres effets plus qualitatifs sont également importants particulièrement les
apprentissages associés à l’intégration clinique et informationnelle. Ces apprentissages contribuent à
la transformation des pratiques et des organisations et, à terme, à l’élaboration d’un système local de
soins intégrés fort et viable.
La mise en place d’un tel système apporte cependant un changement profond au réseau de la santé du
territoire. L’évaluation produite par le GRIS (voir tome II) suggère des pistes de réflexion quant aux
suites à donner au projet dont :
•
Consolider les liens interétablissements avec les centres médicaux afin de favoriser une plus
grande intégration des soins;
• Clarifier certains concepts et certains rôles générés par le nouveau modèle, particulièrement les
concepts de gestion de cas et de suivi systématique des clients;
• Favoriser la poursuite de l’engagement des médecins grâce, entre autres, aux efforts pour attirer
de jeunes diplômés sur le territoire;
• Accentuer la stratégie d’information dirigée vers les professionnels et la population;
• Préparer un plan opérationnel et stratégique pour bien définir les acquis de la première phase et
les enjeux dans la poursuite de l’expérimentation.
Selon cette analyse, l’enjeu central du projet consiste à renforcer la vision stratégique de
l’expérimentation en concevant et en implantant un dispositif de gestion qui permettra aux
programmes cliniques d’être valorisés et de s’institutionnaliser dans le temps. À cette fin, les
chercheurs proposent de poursuivre l’expérimentation en centrant les efforts sur la création d’une
entité locale et sur l’introduction d’une gestion responsable de la planification, de l’allocation, de
l’utilisation des ressources et d’un mode de financement par capitation.
Les acteurs du territoire désirent poursuivre l’expérimentation au-delà de la période prévue par la
subvention du FASS. Dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour la phase 2 du projet,
les conseils d’administration des établissements et la Régie régionale de la santé et des services
sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une continuité du projet pour une durée de trois
mois (avril à juin 2001).
La poursuite de l’expérimentation nécessite la collaboration de tous les acteurs, en particulier des
intervenants et des médecins qui dispensent des soins à la population et sans lesquels aucun projet de
réseau de services intégrés n’est possible. Les gains réalisés par l’intégration des services sont
annonciateurs d’une plus forte intégration de l’ensemble des services et des composantes
administrative et financière du réseau de services intégrés de la MRC du Haut Saint-Laurent.
74
Chapitre 5 : Conclusion
ANNEXE 1
Portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent
75
PORTRAIT SOCIOSANITAIRE DE LA MRC DU HAUT SAINT-LAURENT
PROJET CAPITATION
RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE
27 mars 2001
INTRODUCTION
Ce document a été rédigé afin d’offrir une mise à jour du portrait du territoire du CLSC de Huntingdon selon différentes sources
de données.
Dans un premier temps, des données sociosanitaires comparatives entre le territoire de Huntingdon et l’ensemble de la
Montérégie seront présentées.
Par la suite, on établira un portrait de la consommation totale des services médicaux par la population de Huntingdon, en le
comparant à celle d’autres territoires, en étudiant des données sur les différents lieux de consommation (cabinets privés et centres
hospitaliers; dans le territoire de résidence, ailleurs en Montérégie ou hors Montérégie). Ces données mettront en lumière la
quantité de ressources médicales disponibles ainsi que les taux de rétention associés aux différents types de services.
La dernière section présentera les services offerts par le CLSC de Huntingdon en comparaison de quatre CLSC témoins ainsi que
la provenance de la clientèle du centre hospitalier Barrie Memorial.
1.
DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES
La population totale du territoire de Huntingdon connaîtra une très légère diminution entre 2000 et 2005 tandis qu’on observera
une augmentation de 2,2 % pour l’ensemble de la Montérégie pendant la même période. La lecture du tableau 1 permet de
constater que les personnes de 65 ans et plus de Huntingdon augmenteront de façon moins importante que celles de l’ensemble de
la Montérégie (5,7% et 14,1%). Cependant, la proportion de 65 ans et plus demeure plus importante dans Huntingdon (14,5% en
2000 et 15,3% en 2005) que dans l’ensemble de la Montérégie (11,1% en 2000 et 12,4% en 2005). Finalement, on observera une
diminution importante du groupe des 0 - 17 ans autant dans le territoire de Huntingdon (11,0%) que dans l’ensemble de la
Montérégie (5,6%).
TABLEAU 1 RÉPARTITION DE LA POPULATION DU TERRITOIRE DE HUNTINGDON, DE 4 AUTRES
TERRITOIRES DE CLSC ET DE LA MONTÉRÉGIE SELON DIFFÉRENTS GROUPES D’ÂGE EN 2000 ET 2005
Territoires
Année
0-17 ans
% pop
totale
18-64 ans
% pop
totale
65-74 ans
% pop
totale
75 ans
et plus
% pop
totale
65 ans
et plus
% pop
totale
Population
totale
Huntingdon
2000
6 167
24,8%
15 085
60,7%
1 996
8,0%
1 596
6,4%
3 592
14,5%
24 844
2005
5 488
22,2%
15 486
62,5%
2 008
8,1%
1 790
7,2%
3 798
15,3%
24 772
Variation
La Presqu'Île
-11,0%
Variation
-0,3%
65,2%
6 024
5,8%
3 947
3,8%
9 971
9,7%
103 058
2005
25 494
23,1%
73 382
66,6%
6 520
5,9%
4 790
4,3%
11 310
10,3%
110 186
-1,5%
9,2%
8,2%
21,4%
13,4%
6,9%
2000
11 439
20,7%
35 078
63,6%
4 713
8,5%
3 905
7,1%
8 618
15,6%
55 135
2005
10 268
19,0%
34 749
64,1%
4 848
8,9%
4 307
8,0%
9 155
16,9%
54 172
-10,2%
-0,9%
2,9%
10,3%
6,2%
-1,7%
2000
17 719
25,5%
44 310
63,7%
4 827
6,9%
2 651
3,8%
7 478
10,8%
69 507
2005
15 820
22,6%
45 526
65,0%
5 302
7,6%
3 363
4,8%
8 665
12,4%
70 011
-10,7%
2,7%
9,8%
26,9%
15,9%
0,7%
2000
10 876
21,5%
31 808
63,0%
4 175
8,3%
3 637
7,2%
7 812
15,5%
50 496
2005
9 785
19,3%
32 453
64,1%
4 414
8,7%
3 953
7,8%
8 367
16,5%
50 605
2000
303 750
23,0%
867 773
65,8%
86 865
6,6%
59 928
4,5%
146 793
11,1%
1 318 316
2005
286 626
21,3%
893 463
66,3%
95 668
7,1%
71 792
5,3%
167 460
12,4%
1 347 549
Variation
Montérégie
5,7%
67 203
Variation
La Pommeraie
12,2%
25,1%
Variation
Châteauguay
0,6%
25 884
Variation
Seign. de Beauharnois
2,7%
2000
-10,0%
-5,6%
2,0%
3,0%
5,7%
10,1%
8,7%
19,8%
7,1%
14,1%
0,2%
2,2%
Source :Institut de la statistique du Québec, juin 2000. Perspectives démographiques des territoires de CLSC du Québec, 1996-2021.
Projections de population effectuées à partir du recensement de 1996.
2.
BESOINS RELATIFS DE LA POPULATION PAR TERRITOIRE DE CLSC
Les besoins relatifs de la population des différents territoires de CLSC en matière de santé et de services sociaux sont estimés en
utilisant un indicateur global de besoins développé par le MSSS qui tient compte des variables taille de la population, structure
d’âge et de sexe, scolarité et espérance de vie en bonne santé. Suivant cet indicateur, une valeur inférieure à 1 traduit des besoins
moins importants que ceux observés à l’échelle du Québec tandis qu’une valeur supérieure à 1 traduit des besoins plus importants.
La population du territoire du CLSC Huntingdon présente un indice de 1,235 qui se révèle plus élevé que la moyenne de la
Montérégie (0,931) et cette donnée traduite en base 100 devient une valeur de 132,65 par rapport à la moyenne de la Montérégie.
TABLEAU 2
BESOINS RELATIFS DE LA POPULATION SELON UN INDICATEUR GLOBAL DE BESOINS
T E R R IT O I R E D E C L S C
P o p u la tio n
to ta le
P o p u la tio n
to ta le
2000
2005
I n d ic a te u r g lo b a l I n d ic a te u r g lo b a l
d e b e s o in s
d e b e s o in s
(ba se 1 0 0 )
24 844
24 772
1 ,2 3 5
1 3 2 ,6 5
103 058
110 186
0 ,8 5 8
9 2 ,1 6
S e ig n e u r ie d e B e a u h a r n o i s
55 135
54 172
1 ,1 4 4
1 2 2 ,8 8
C h â te a u g u a y
69 507
70 011
0 ,8 7 6
9 4 ,0 9
L a P o m m e r a ie
50 496
50 496
1 ,2 0 2
1 2 9 ,1 1
M o n té ré g ie
1 318 316
1 347 549
0 ,9 3 1
1 0 0 ,0 0
Q uébec
7 371 765
7 509 659
1 ,0 0 0
H u n tin g d o n
L a P r e s q u 'Île
Sources : Institut de la statistique du Québec, juin 2000. Perspectives démographiques des territoires de CLSC du Québec, 1996-2021.
Projections de population effectuées à partir du recensement de 1996.
Pampalon et al. Un indicateur global de besoins pour l’allocation interrégionale de ressources publiques en santé et services sociaux
MSSS. 1997.
3.
DONNÉES SOCIO-ÉCONOMIQUES ET SANITAIRES
Nous présentons ici une série de 5 tableaux sur les indicateurs socioéconomiques et sanitaires de la population du territoire de
Huntingdon, de 4 territoires témoins et de la Montérégie. On constate que la population du CLSC Huntingdon présente une
situation défavorable lorsqu’on la compare avec l’ensemble de la Montérégie et ceci pour 7 des 9 variables disponibles. Parmi
ces variables en situation défavorable, on remarquera la proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (18,9 %), la
proportion de bénéficiaires de l’aide sociale (10,1 %), la proportion de personnes vivant seules (9,3 %) et la proportion de
personnes ayant moins de 9 ans de scolarité (23,6 %).
Source : Statistiques Canada. Recensement 1996.
CLSC HUNTINGDON
INDICATEURS
VALEURS
Indicateurs démographiques
Montérégie
1. Population totale (1996)
1 255 950
22 010
4,8
0,7
113,8
19,2
259 775
867 110
128 930
4 625
14 240
3 180
français
88,2
63,6
anglais
9,4
35,7
autres
2,5
0,7
Montérégie
CLSC
2. Accroissement de la population (%) (1991-1996)
2
3. Densité de la population (hab/km ) (1996)
CLSC
Huntingdon
REPRÉSENTATION
Rang
Montérégie :
MRC :
4. Répartition selon l'âge (1996)
0-14 ans
15-64 ans
65 ans et plus
5. Langue parlée à la maison (%) (1996)
Indicateurs socioéconomiques et sanitaires
6. Rapport de dépendance (%) (1996)
44,8
54,8
7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996)
9,3
9,3
8,0
8,2
9. Proportion de la population ayant moins de
9 ans de scolarité (%) (1996)
16,3
23,6
10. Proportion de personnes vivant
sous le seuil de faible revenu (%) (1996)
18,0
18,9
11. Bénéficiaires de l' aide sociale (%) (juin 1999)
12. Revenu moyen des familles ($) (1996)
7,3
52 490 $
10,1
43 448 $
13. Proportion de personnes qui louent
leur logement (%) (1996)
34,0
22,7
seules (%) (1996)
8,6
9,3
Rang
FAVORABLE
+
-
-
DÉFAVORABLE
+
CLSC LA PRESQU 'ÎLE
INDICATEURS
VALEURS
M ontérégie
CLSC
La Presqu'île
1 255 950
95 320
4,8
12,8
113,8
111,8
259 775
867 110
128 930
21 630
64 925
8 725
français
88,2
75,7
anglais
9,4
23,4
autres
2,5
0,9
M ontérégie
CLSC
2
REPRÉSENTATIO N
Rang
M ontérégie :
M RC :
4. Répartition selon l' âge (1996)
0-14 ans
15-64 ans
65 ans et plus
44,8
46,8
9,3
7,3
8,0
6,1
16,3
13
18,0
13,2
7,3
52 490 $
3,7
56 856 $
34,0
23,7
seules (%) (1996)
8,6
6,9
Rang
FAVO RABLE
+
-
-
DÉFAVO RABLE
+
CLSC CHÂTEAUGUAY
INDICATEURS
VALEURS
Montérégie
1 255 950
60 155
4,8
4,6
113,8
234,6
259 775
867 110
128 930
13 180
40 835
6 155
2
CLSC
Châteauguay
REPRÉSENTATION
Rang
Montérégie :
MRC :
0-14 ans
15-64 ans
65 ans et plus
français
88,2
73,7
anglais
9,4
24,5
autres
2,5
1,8
Montérégie
CLSC
44,8
47,3
9,3
9,1
8,0
7,8
16,3
14,7
18,0
15,3
7,3
52 490 $
5,8
51 328 $
34,0
23,5
seules (%) (1996)
8,6
6,1
Rang
FAVORABLE
+
-
-
DÉFAVORABLE
+
CLSC SEIGN EU RIE D E BEAU H ARN O IS
IN D ICATEU RS
VALEU RS
REPRÉSEN TATIO N
M ontérégie
CLSC
Rang
Seigneurie de Beauharnois
1 255 950
54 910
4,8
-0,30
113,8
157,1
259 775
867 110
128 930
10 255
36 990
7 685
français
88,2
97,7
anglais
9,4
2,0
autres
2,5
0,3
M ontérégie
CLSC
2
M ontérégie :
M RC :
0-14 ans
15-64 ans
65 ans et plus
44,8
48,5
9,3
13,1
8,0
11,7
16,3
22,6
18,0
22,7
seules (%) (1996)
Source : Statistiques Canada. Recensement 1996
7,3
52 490 $
12,2
45 177 $
34,0
39,7
8,6
11,3
Rang
FAVO RABLE
+
-
-
D ÉFAVO RABLE
+
CLSC LA POMMERAIE
INDICATEURS
VALEURS
Montérégie
CLSC
La Pommeraie
1 255 950
49 280
4,8
1,8
113,8
28,9
259 775
867 110
128 930
9 880
32 265
7 035
français
88,2
75,5
anglais
9,4
24
autres
2,5
0,5
Montérégie
CLSC
2
REPRÉSENTATION
Rang
Montérégie :
MRC :
0-14 ans
15-64 ans
65 ans et plus
44,8
52,4
9,3
9,8
8,0
8,0
16,3
20,2
18,0
16,5
11. Bénéficiaires de l'aide sociale (%) (juin 1999)
7,3
52 490 $
8,4
45 153 $
34,0
32,7
seules (%) (1996)
8,6
10,4
Rang
FAVORABLE
+
-
-
DÉFAVORABLE
+
4.
UTILISATION DES SERVICES MÉDICAUX
4.1
Consommation totale de services médicaux en 1999-2000
La consultation du tableau de cette section permet de constater que la population du territoire de Huntingdon a une consommation
totale réelle inférieure à la consommation attendue et ceci autant pour les services des omnipraticiens (16,6 ETP vs 21,8 ETP) que
pour ceux des spécialistes (17,9 ETP vs 23,4 ETP). De plus, la plus grande part des services des omnipraticiens soit 52,8 % sont
consommés en cabinets privés, tandis que 43,7 % le sont en en CH. Pour ce qui est des services des spécialistes, la majorité des
services, soit 83,4 %, sont consommés en milieu hospitalier pour seulement 16,6 % en cabinets privés.
TABLEAU 4.1 CONSOMMATION TOTALE DES SERVICES MÉDICAUX EN 1999-2000
OMNIPRATICIENS
LIEU DE DISPENSATION
CABINETS PRIVÉS
TERRITOIRE DE RÉSIDENCE
CLSC
AUTRES
RÉELLE
ATTENDUE
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
8,8
52,8%
7,2
43,7%
0,6
3,4%
0,0
0,1%
16,6
100%
21,8
25,8
54,4%
15,2
32,1%
5,2
11,0%
1,1
2,4%
47,4
100%
50,1
La Presqu'Île
54,3
71,8%
14,9
19,7%
4,6
6,1%
1,8
2,3%
75,5
100%
84,8
Châteauguay
30,2
50,6%
23,4
39,2%
5,1
8,5%
1,0
1,7%
59,6
100%
57,6
La Pommeraie
23,9
44,3%
18,1
33,6%
11,4
21,2%
0,5
0,9%
53,9
100%
45,5
651,8
57,9%
325,1
28,9%
134,3
11,9%
13,6
1,2%
1124,9
100%
1115,7
Huntingdon
Montérégie
ETP
CH
CONSOMMATION TOTALE
SPÉCIALISTES
CABINETS PRIVÉS
CH
CONSOMMATION TOTALE
CLSC
AUTRES
RÉELLE
ATTENDUE
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
Huntingdon
3,0
16,6%
15,0
83,4%
0,0
0,0%
0,00
0,0%
17,9
100%
23,4
9,2
19,4%
38,3
80,6%
0,0
0,0%
0,02
0,0%
47,6
100%
51,1
La Presqu'Île
20,8
26,7%
56,9
73,2%
0,0
0,0%
0,01
0,0%
77,7
100%
86,6
Châteauguay
11,1
18,5%
49,1
81,5%
0,0
0,0%
0,02
0,0%
60,3
100%
53,4
La Pom meraie
6,1
18,6%
26,7
81,4%
0,0
0,0%
0,01
0,0%
32,8
100%
46,5
Montérégie
258,1
23,6%
835,7
76,3%
0,0
0,0%
1,19
0,1%
1095,0
100%
1130,6
Source : Banque CONSOM 1999-2000.
4.2
CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CABINETS PRIVÉS EN 1999-2000
On constate, à la lecture du tableau 4.2, que la consommation dans les cabinets privés des omnipraticiens par la population du
territoire de Huntingdon s’effectue pour 71,3 % dans le territoire de résidence. Dans les cas des services des spécialistes en
cabinets privés, cette proportion de consommation dans le territoire de résidence passe cependant à 17,2 % alors que presque 55
% de la consommation totale a lieu dans d’autres territoires de la Montérégie.
TABLEAU 4.2 CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CABINETS PRIVÉS EN 1999-2000
OMNIPRATICIENS
TERRITOIRE DE
DISPENSATION
Huntingdon
ETP
%
ETP
%
La Presqu'Île
ETP
%
Châteauguay
ETP
%
La Pommeraie
ETP
%
Montérégie
ETP
%
CLSC de résidence
6,2
71,3%
20,0
77,4%
39,1
72,1%
23,5
78,0%
20,2
84,4%
Autres CLSC Montérégie
1,6
18,4%
3,9
15,2%
4,2
7,7%
1,8
6,1%
2,3
9,7%
Total Montérégie
7,8
89,7%
23,9
92,6%
43,3
79,8%
25,4
84,1%
22,5
94,1%
583,6
89,5%
Hors région
0,9
10,3%
1,9
7,4%
11,0
20,2%
4,8
15,9%
1,4
5,9%
68,3
10,5%
Consommation totale
8,8
100,0%
25,8
100,0%
54,3
100,0%
30,2
100,0%
23,9
100,0%
651,8
100,0%
SPÉCIALISTES
Huntingdon
La Presqu'Île
Châteauguay
La Pommeraie
TERRITOIRE DE
DISPENSATION
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
CLSC de résidence
0,5
17,2%
6,5
70,4%
4,9
23,6%
5,6
50,5%
2,8
45,9%
Autres CLSC Montérégie
1,6
54,9%
1,2
13,3%
3,3
15,9%
0,6
5,7%
2,2
36,4%
Total Montérégie
2,1
72,2%
7,7
83,7%
8,2
39,5%
6,3
56,2%
5,0
Hors région
0,8
27,8%
1,5
16,3%
12,6
60,5%
4,9
43,8%
Consommation totale
3,0
100,0%
9,2
100,0%
20,8
100,0%
11,1
100,0%
Source : Banque CONSOM 1999-2000
Montérégie
ETP
%
82,2%
195,338
75,7%
1,1
17,8%
62,796
24,3%
6,1
100,0%
258,134
100,0%
4.3
CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CHCD EN 1999-2000
On constate que 44,8 % de la consommation totale des services des omnipraticiens en CHCD par la population du territoire de
Huntingdon a lieu dans le territoire de résidence. Pour ce qui est des services offerts par les spécialistes, la proportion de la
consommation effectuée dans le territoire de résidence est estimée à environ 15 % de la consommation totale alors que presque
38% de la consommation se passe dans d’autres territoires de la Montérégie.
Tableau 4.3
CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CHCD EN 1999-2000
OMNIPRATICIENS
Huntingdon
La Presqu'Île
Châteauguay
La Pommeraie
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
CHCD du territoire
de CLSC de résidence
ou à proximité (2)
3,3
44,8%
10,8
71,0%
5,6
37,6%
19,4
83,2%
14,9
82,4%
Autres CHCD
en Montérégie
1,3
17,8%
3,1
20,5%
0,3
2,3%
0,4
1,7%
1,7
9,5%
Total des CHCD
en Montérégie
4,5
62,7%
13,9
91,4%
5,9
39,9%
19,8
84,9%
16,6
(3)
2,7
37,3%
1,3
8,6%
9,0
60,1%
3,5
15,1%
7,2
100,0%
15,2
100,0%
14,9
100,0%
23,4
100,0%
Hors région
Consommation totale
Montérégie
ETP
%
91,9%
265,9
81,8%
1,5
8,1%
59,2
18,2%
18,1
100,0%
325,1
100,0%
SPÉCIALISTES
Huntingdon
La Presqu'Île
Châteauguay
La Pommeraie
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
ETP
%
CHCD du territoire
de CLSC de résidence
ou à proximité (2)
2,2
14,8%
22,2
57,9%
15,0
26,4%
22,8
46,4%
10,2
38,4%
Autres CHCD
en Montérégie
5,6
37,2%
5,0
13,0%
0,9
1,5%
1,8
3,7%
5,8
21,6%
Total des CHCD
en Montérégie
7,8
52,0%
27,2
70,9%
15,9
27,9%
24,6
50,1%
16,0
7,2
48,0%
11,1
29,1%
41,0
72,1%
24,5
49,9%
15,0
100,0%
38,3
100,0%
56,9
100,0%
49,1
100,0%
Hors région
(3)
Consommation totale
Montérégie
ETP
%
60,0%
477,8
57,2%
10,7
40,0%
357,9
42,8%
26,7
100,0%
835,7
100,0%
Source : Banque CONSOM 1999-2000.
(1)
Pour ce calcul, l'établissement Kateri Memorial est inclus dans les CHCD de la Montérégie.
(2)
La notion de proximité s'applique au territoire de la Presqu’île (non doté d'un CHCD) dont la population consulte au CH du Suroît qui est situé dans le territoire de
CLSC d'à côté ou à proximité.
(3)
Les données hors région incluent tous les établissements hors région ainsi que les CHSLD en Montérégie.
4.4
RÉTENTION DE LA CLIENTÈLE EN CABINETS PRIVÉS D’OMNIPRATIQUE
Des données tirées la banque de la RAMQ de 1998-1999 sur les actes médicaux en cabinets privés pour les omnipraticiens
confirment le pourcentage de rétention de plus de 75 % pour la population du territoire de Huntingdon. De plus, on constate que
le pourcentage de rétention en Montérégie pour la même population est estimé à environ 93 %.
TABLEAU 4.4 RÉTENTION DE LA CLIENTÈLE EN CABINETS PRIVÉS D’OMNIPRATIQUE
TERRITOIRE DE CLSC
DE RÉSIDENCE
Consommation
Rétention dans le
dans le territoire de
territoire de
résidence
résidence (1)
Consommation en
Montérégie (1)
Rétention en
Montérégie
Huntingdon
45 026
75,9%
54 899
92,6%
La Presqu'Île
260 162
78,1%
279 306
83,9%
113 250
71,9%
148 093
94,0%
Châteauguay
144 138
81,5%
152 882
86,4%
La Pommeraie
123 572
87,4%
135 322
95,7%
Source: RAMQ. Fichier des actes médicaux en 1998-1999. Les unités de mesure correspondent aux actes médicaux.
5.
UTILISATION DES SERVICES OFFERTS PAR LES ÉTABLISSEMENTS
Les tableaux qui suivent permettent de connaître 1) la provenance de la clientèle utilisant les services du CH Barrie Memorial et 2) la
consommation des services de santé physique au CLSC Huntingdon ainsi que dans les 4 CLSC témoins. Dans le tableau 5.1, les pourcentages
sur la provenance de la clientèle utilisant les services du CH Barrie Memorial ont été calculés à partir de données en jours/présence sur la
consommation hospitalière de la population des différents territoires de CLSC. Pour ce qui est du pourcentage de dépendance de la
population de chaque territoire pour cet établissement, il a été calculé selon la formule suivante :
Total des jours/présence dans un CH par la population d’un territoire de CLSC X 100
Consommation totale en jours/présence en CH par la population du territoire
TABLEAU 5.1 PROVENANCE DE LA CLIENTÈLE DU CH BARRIE MEMORIAL PAR TERRITOIRE
DE CLSCPOUR L’ENSEMBLE DES HOSPITALISATIONS DE COURTE DURÉE
CLSC
de provenance
CH BARRIE MEMORIAL
% DE DÉPENDANCE
1998-1999
1997-1998
1998-1999
1997-1998
Huntingdon
76,52%
77,80%
43,72%
43,65%
Jardins du Québec
13,54%
10,93%
8,30%
6,97%
6,73%
9,25%
1,48%
1,85%
Chateauguay
0,84%
moins de 5%
0,20%
n/d
Haut-Richelieu
0,69%
0,51%
0,11%
0,01%
Autres CLSC
de moins de 5%
0,43%
0,41%
TOTAL Montérégie
98,77%
98,91%
1,28%
1,25%
Source: AHQ. Analyse de la performance 1998-1999 du CH Barrie Memorial. Fichier DRG. MSSS. Québec.
TABLEAU 5.2
CONSOMMATION DES SERVICES DE SANTÉ PHYSIQUE EN CLSC
CLSC HUNTINGDON
SERVICES
Centre
d'activité
Unités de mesure
Info-Santé
6092
appels
3 252
2 710
Prélèvements
6606
prélevements
3 482
4 725
Services de santé courants
6307
usagers
1 114
1 141
Soins infirmiers à domicile
6170
usagers
923
919
Santé maternelle et infantile
6510
usagers
1 386
1 024
1998-1999
1999-2000
CLSC SEIGNEURIE DE BEAUHARNOIS
SERVICES
Centre
d'activité
Unités de mesure
Info-Santé
6092
appels
14 386
Prélèvements
6606
prélevements
1 818
71834 (?)
6307
usagers
10 374
n/d
6170
usagers
1 621
n/d
6510
usagers
1 924
n/d
1998-1999
1999-2000
13 617
CLSC LA PRESQU'ÎLE
SERVICES
Centre
d'activité
Unités de mesure
Info-Santé
6092
appels
11 372
9 009
Prélèvements
6606
prélevements
19 710
22 625
6307
usagers
8 722
10 347
6170
usagers
1 542
1 496
6510
usagers
2 684
2 451
1998-1999
1999-2000
CLSC CHÂTEAUGUAY
SERVICES
Centre
d'activité
Unités de mesure
Info-Santé
6092
appels
9 792
8 714
Prélèvements
6606
prélevements
25 358
26 359
6307
usagers
10 267
n/d
6170
usagers
1 639
n/d
6510
usagers
2 042
n/d
1998-1999
1999-2000
CLSC LA POMMERAIE
SERVICES
Centre
d'activité
Unités de mesure
Info-Santé
6092
appels
7 431
Prélèvements
6606
prélevements
34 316
n/d
6307
usagers
10 167
n/d
6170
usagers
1 564
n/d
6510
usagers
2 489
n/d
Source : Rapport AS-471 des CLSC, pages 650.
1998-1999
1999-2000
6 285
CONCLUSION
Les données présentées dans les pages précédentes ont été tirées de différents systèmes d’information tels le Recensement 1996, la banque
MED-ÉCHO, la banque CONSOM et la banque RAMQ sur la rémunération des médecins. Ces données permettent de tracer un portrait en
silos des différentes réalités de la population du territoire de Huntingdon, de ses besoins, de la disponibilité des ressources et de l’utilisation
des différents services sans toutefois offrir de croisement entre ces données.
La constitution d’une banque de données intégrées sur 5 années (données démographiques, financières et de consommation de services),
actuellement en élaboration dans le cadre du projet Capitation suscite beaucoup d’intérêt puisqu’elle rendra possible le croisement et le suivi
de plusieurs données. Parmi les nombreuses informations qui pourront être exploitées à partir de cette banque, on retrouve le suivi de la
consommation de médicaments associée à différents diagnostics, la consommation de services médicaux selon l’âge de la clientèle et le
déplacement de la clientèle des services hospitaliers vers les services de première ligne etc.
Par l’entremise des analyses rendues possibles par la création de cette banque, on devrait pouvoir accéder à des informations permettant
d’améliorer nos connaissances sur la population du territoire de Huntingdon, sur son utilisation des services de santé, sur les coûts qui y sont
associés et ainsi assurer une évaluation des impacts du projet de réseau de services intégrés dans le territoire de Huntingdon.
ANNEXE 2
Analyse complémentaire des données
99
ANALYSE COMPLÉMENTAIRE DES DONNÉES
Les infirmières peuvent répertorier jusqu’à 3 raisons d’intervention sur le formulaire. En moyenne
1,1 raison d’intervention a été identifiée par patient, pour chacun des centres. Les raisons
d’intervention les plus fréquentes pour chaque centre médical sont rapportées ci-après en tenant
compte du cumul de la première, deuxième et troisième raisons d’intervention inscrites sur le
formulaire. Une analyse ultérieure pourrait aussi tenir compte des raisons d’intervention en fonction
des périodes.
Les 10 premières raisons d’intervention les plus fréquentes à Huntingdon; 2 812 raisons
d’intervention ont été répertoriées pour l’ensemble des données transmises :
1. Code 3800 : vaccinations et immunisations préventives (n=528 ou 18,8 % des raisons)
2. Code 1801 : hypertension (n=493 ou 17,5 % des raisons)
3. Code 1900 : maladies et troubles de l’appareil respiratoire (n=175 ou 6,2 % des raisons)
4. Code 2400 : symptômes, signes mal définis (n=148 ou 5,89 %)
5. Code 1305 : diabète (n=145 ou 5,16 %)
6. Code 1402 : anomalies de coagulation (n=133 ou 4,73 %)
7. Code 2404 : symptômes, signes mal définis : ceux relatifs à l’appareil respiratoire (n=123 ou
4,37 %)
8. Code 1700 : maladies et troubles de l’oreille (n=108 ou 4,30 %)
9. Code 2613 : lacérations, coupures et éraflures (n=93 ou 3,31 %)
10. Code 2409 : symptômes, signes mal définis : ceux dits généraux (n=69 ou 2,45 %)
Les dix premières raisons d’intervention les plus fréquentes à Ormstown; 1 321 interventions ont été
répertoriées pour l’ensemble des données transmises :
1. Code 5809 : demande d’information-conseils santé : examens, dépistages et investigations
(n=223 ou 16,9 %)
2. Code 3800 : vaccinations et immunisations préventives (n=165 ou 12,5 %)
3. Code 1801 : hypertension (n=133 ou 10,1 %)
4. Code 2403 : symptômes, signes mal définis : ceux relatifs à l’appareil circulatoire (n=111 ou 8,4
%)
5. Code 2412 : symptômes, signes mal définis : résultats anormaux d’imagerie diagnostic (..) sans
diagnostic (n=93 ou 7,0 %)
6. Code 2400 : symptômes, signes mal définis (n=84 ou 6,4 %)
7. Code 1402 : anomalies de coagulation (n=73 ou 5,53 %)
8. Code 5813 : demande d’information-conseils santé : médication (n=47 ou 3,6 %)
9. Code 1700 : maladies et troubles de l’oreille (n=41 ou 3,10 %)
10. Code 1800 : maladies et troubles de l’appareil circulatoire (n=33 ou 2,5 %)
Les infirmières peuvent également répertorier jusqu’à trois actes sur le formulaire. Environ 1,7 acte a
été identifié par patient : 1,9 en moyenne à Huntingdon et 1,3 à Ormstown. Une liste des actes les
plus fréquents pour chaque centre médical se retrouve ci-après et tient compte du cumul du premier,
deuxième et troisième actes inscrits sur le formulaire. Une analyse ultérieure pourrait aussi tenir
compte des actes en fonction des périodes.
Les 10 actes les plus fréquemment rencontrés à Huntingdon; 4 503 actes ont été répertoriés pour
l’ensemble des données transmises (en moyenne, 1,9 acte par patient) :
1. Code 6703 : signes vitaux (n=1362 ou 26,7 % des actes)
2. Code 6516 : évaluation ou réévaluation nursing (n=893 ou 17,5 %)
3. Code 6709 : cueillette d’information sur l’usager en vue d’établir son suivi (n=881 ou 17,3 %)
4. Code 6110 : infiltration et injection de médicaments (n=620 ou 12,2 %)
5. Code 6702 : taille et poids (n=374 ou 7,3 %)
6. Code 6400 : ordonnances et recommandations professionnelles (n=164 ou 3,2 %)
7. Code 6704 : suivi et contrôle de la médication (n=158 ou 3,1 %)
8. Code 6123 : soins de plaies et pansement (n=109 ou 2,1 %)
9. Code 6623 : glycémie capillaire (n=78 ou 1,5 %)
10. Code 7300 : actions éducatives et de prévention en santé physique (n=67 ou 1,3 %)
Les 10 actes les plus fréquemment rencontrés à Ormstown; 1 473 actes ont été répertoriés pour
l’ensemble des données transmises (en moyenne, 1,3 acte par patient) :
1. Code 6400 : ordonnances et recommandations professionnelles (n=313 ou 21,3 %)
2. Code 7300 : actions éducatives et de prévention en santé physique (n=222 ou 15,1 %)
3. Code 6800 : actions d’immunisation (n=203 ou 13,8 %)
4. Code 6703 : signes vitaux (n=159 ou 10,8 %)
5. Code 6406 : ordonnances, recommandations professionnelles – recommandation professionnelle
(n=141 ou 9,6 %)
6. Code 6704 : suivi et contrôle de la médication (n=69 ou 4,7 %)
7. Code 6401 : ordonnances et recommandations professionnelles – ordonnance médicale (n=66 ou
4,5 %)
8. Code 6140 : anticoagulothérapie (n=56 ou 3,80 %)
9. Code 6114 : lavement et soins d’oreille (n=39 ou 2,65 %)
10. Code 6110 : infiltration et injection de médicaments (n=47 ou 3,19 %)
ANNEXE 3
Témoignage de satisfaction
103
ANNEXE 4
Liste des sessions de formation
105
SESSIONS DE FORMATION
Sujet
L'infirmière
physique
et
Clientèle
Dates
Ressources
l'évaluation Infirmières
établissements
des
trois Hiver 2001
Université du Québec à Trois-Rivières
Mesure de la tension artérielle et
Infirmières
le protocole de suivi et de établissements
référence
des
trois Printemps 2001
À définir
Formation sur le suivi dans la Intervenants en santé mentale
communauté
Phase 1 : 22 mars au 10 mai 2000
Formation sur
psychosociale
Phase 2 : Septembre à décembre Catherine Vallée, ergothérapeute, CH Pierre2000
Janet
la
réadaptation Intervenants en santé mentale
Johanne Marois, Centre Pro-développement inc.
Catherine Vallée, ergothérapeute, CH PierreJanet
Formation sur l’intervention de Intervenants en santé mentale
crise
Octobre 2000
Georges Lassonde, psychologue
Approche et soins aux mourants
Décembre 2000
France Hudon, Cegep Marie-Victorin
Auxiliaires familiales
Formation sur les protocoles Médecins et infirmières des trois 14-20 juin 2001
médicaux-nursing (boîte à outils)
établissements
Lucie Tessier, CLSC Huntingdon
Jean Trudel, pharmacien, HBM
Cessation du tabac
Janvier 2000
Dr Blouin et Dr St-Cerny, RRSS-Montérégie
Septembre 2000
Dr. Renée Lafrenière
et Yves Barreau, CLSC Huntingdon
Infirmière
Formation de la ressource de type Propriétaire de la ressource
familial en santé mentale
Formation
capitation
Total 10
sur
le
projet
de Intervenants oeuvrant au projet de 22 mars 2000
capitation
ANNEXE 5
Plan de communication
ANNEXE 6
Diffusion et publications
127
DIFFUSION ET PUBLICATIONS
CONFÉRENCES
ENDROITS
Université de Laval,
Département Administration de la santé
DATES
21 novembre 1998
DSPPÉ – RRSSS-Montérégie
27 janvier 1999
Conférence de presse
22 mars 1999
Congrès de l’Association des CLSC et 13 et 14 mai 1999
des CHSLD du Québec
Université de Montréal,
Département Administration de la santé
Montréal-Québec
6 mai 1999
DSPPÉ – RRSSS-M
1er avril 2000
Hôpital Barrie Memorial, Ormstown
Hôpital Barrie Memorial, Ormstown
26 avril 2000
17 mai 2000
4 fois/an
Chaîne des affaires publiques par câble. 31 mai 2000
Canal 77
Conférence de presse dans la MRC
26 juin 2000
CKOD-Radio (Valleyfield)
28 juillet 2000
PUBLIC CIBLE
Cadres en formation
CONFÉRENCIERS
SUJETS
Hung Nguyen, adjoint à la Projet de capitation dans la
planification et au développement, MRC du Haut Saint-Laurent
projet Capitation, RRSSSM
Médecins en formation
Hung Nguyen, RRSSSM
Projet de capitation dans la
MRC du Haut Saint-Laurent
Presses et Télévisions
Jacques Saada, député de
Annonce de la subvention du
Brossard-LaPrairie, et
projet de capitation
Claude Boily, directeur général
RRSSS–Montérégie
Gestionnaires de CLSC et de Guy Deschênes, directeur général du Projet de capitation
CHSLD
CLSC Huntingdon
Cadres et médecins en
Hung Nguyen, RRSSS-M
Projet de capitation dans la
Formation
MRC du Haut Saint-Laurent
Comité provincial
Discussion sur la capitation et
les services intégrés dans la
province
Médecins et professionnels
Jean-Louis Denis, GRIS,
Évaluation préliminaire, projet
de capitation
Dames auxiliaires de l'hôpital
Le projet de capitation
Conseil médical du Québec
Comité des services cliniques
Organisation médicale
Comité directeur
Population
Émission sur le projet de la
Guy Deschênes, directeur général, MRC du Haut Saint-Laurent
CLSC Huntingdon
Hung Nguyen, RRSSSM
DSI et Responsables de projets
Population
Projet de capitation, un réseau
Claude Boily, d.g., RRSSS-M
de soins et services intégrés
Population
Projet de capitation
Guy Deschênes, directeur général
CLSC Huntingdon
ENDROITS
DATES
Porto au Portugal
21-22-23 septembre
Colloque CALASS
2000
Association latine pour l’analyse des
systèmes de santé
Commission d'étude sur les services de 27 septembre 2000
santé et les services sociaux
Comité d'éducation médicale continue de 27 septembre 2000
la DSPPÉ de la RRSSS-M
Association des maîtres en Adminis- 7 décembre 2000
tration de la santé de l'Université de
Montréal (AMADASUM)
RSSS-Québec
12 février 2001
AXE de recherche sur les services en 19 février 2001
santé mentale du réseau provincial FRSQ
(Trois-Rivières)
RSSS-Outaouais
23 février 2001
Conseil de la santé et du bien-être
Hôtel Renaissance, Montréal
2 mars 2001
Ordre des infirmiers et infirmières du 3 et 4 avril 2001
Québec
Événement : VIIe Colloque des Conseils
des infirmiers et infirmières du Québec
PUBLIC CIBLE
CONFÉRENCIERS
Gestionnaires,
Décideurs
et Hung Nguyen, RRSSS-M
Chercheurs en analyse des Jean-Louis Denis, GRIS
systèmes de santé.
Claude Sicotte, GRIS
SUJETS
Les services intégrés
Commissaires
Public
Mémoire présenté par les
établissements de la MRC
engagés dans un projet d'expérimentation de mise en place d'un
exercice de services intégrés
Évaluation de l'implantation du
L'intervention et l'évaluation du
Guy Deschênes, directeur général,
CLSC Huntingdon
André Morin, directeur général par
intérim, Hôpital Barrie Memorial
Employés de la RRSSS-M
Jean-Louis Denis, GRIS
Médecins et résidents…
Cadres du réseau de la santé et Hung Nguyen, RRSSS-M
des services sociaux
Jean-Louis Denis, GRIS
Suzanne Boivin, responsable de Guy Rho, directeur du projet
l’implantation des soins intégrés
Et son équipe
Chercheurs en santé mentale
Hung Nguyen, RRSSSM
Johanne Marois du
CLSC Huntingdon
Groupe de médecins du CLSC
DG du CLSC
DG de la RRSSS-M
Directeur Santé publique
Directeur médical régional
Administrateurs et experts en Hung Nguyen, RRSSS-M
service de première ligne
Linda Cazale, RRSSS-M
Gabrielle Tourigny, RRSSS-M
Membres des comités exécutifs Michelle Bigras, infirmière bachedes CH, Infirmières
lière du Centre médical de
Huntingdon
Projet de la MRC du Haut
Saint-Laurent
Un modèle intégré en milieu
rural “Le projet du Haut SaintLaurent: aspect de santé
mentale”
Comment faire l’implantation
uniforme en cabinet privé
Colloque « Après le débat sur
l’avenir
du
système
de
santé…Que faisons-nous?»
Pratique
autonome
des
infirmières via des cliniques en
soins infirmiers
ENDROITS
FASS, Toronto
DATES
11 avril 2001
FASS « Événements nationaux »
Hôtel Delta, Montréal
23 avril 2001
RRSSS-M
4 mai 2001
FASS, Winnipeg
7 et 8 mai 2001
Congès de l'AHQ
11 mai 2001
RRSSSM
Juin 2001
PUBLIC CIBLE
Gestionnaires
Chercheurs
CONFÉRENCIERS
SUJETS
Présentation du projet de
capitation dans le cadre d’un
atelier organisé par le FASS
pour présenter certains projets
sélectionnés
Décideurs
Fournisseurs
Organisations de fournisseurs
Michelle Bigras, infirmière du atelier organisé par le FASS
Centre médical de Huntingdon
Chercheurs
Experts et ONG
A.-P. Contandriopoulos, professeur, sélectionnés
Partenaires de la sous-région de Hung Nguyen et
Impact du projet de capitation
Longueuil et de la sous-région de l’équipe RRSSS-M
sur le plan d’outils de
Sorel
planification et de nouvelles
connaissances.
Expériences de réseaux de soins
intégrés.
Gestionnaires
Chercheurs
atelier organisé par le FASS
sélectionnés
Atelier sur les services intégrés,
Administrateurs
Luc Boileau, directeur DSPPÉ
le projet de capitation
Gestionnaires
Yvon Brunelle, MSSS
André-Pierre
Contandriopoulos,
GRIS
Guy Deschênes, directeur général
CLSC Huntingdon
Médecins
Hung Nguyen et l’équipe,
Impact du projet de capitation
Professionnels
RRSSS-M
sur le plan d’outils de
planification et de nouvelles
connaissances
BULLETINS – JOURNAUX
MÉDIAS
The Gleaner
Artère
Le
Soleil
Valleyfield
Plein Soleil
DATES
1998
Novembre 1998
de
Salaberry-de- 21 novembre 1998
PUBLIC CIBLE
AUTEURS/JOURNALISTES
Valérie Furcall
Population
Administrateurs de services de santé et
services sociaux
Population
Mario Pitre
Printemps 1999
Population
Journal La Source
24 mars 1999
Population
The Gleaner
Décembre 1999
Population
Journal de Montréal
3 janvier 2000
Population
Jérôme Dussault, journaliste
Le St-François
11 janvier 2000
Population
Daniel Grenier
Le Suroît Régional
12 janvier 2000
Population
Marie-Claude Roy
Communiqué de presse
Le St-François
26 juin 2000
9 août 2000
Population Ormstown et Huntingdon
Population
Daniel Grenier
Entrevue téléphonique avec
Jean–François Bégin
29 août 2000
Hugues Théoret, journaliste
Luc Boileau, Directeur DSPPÉ
SUJETS
Careful management is key
Hôpital Barrie Memorial. Un
nouveau partenariat
Une clinique de diabète voit
le jour à Ormstown
Inauguration de la clinique de
diabète de l’hôpital Barrie
Memorial et du CLSC
Huntingdon à Ormstown en
Montérégie
Le gouvernement fédéral
injecte 3,2M $ pour la mise
en place d’un système de
capitation dans la MRC du
Haut Saint-Laurent
Diabetes Clinic Marks its just
anniversary
Les budgets de la santé sont
déterminés par le nombre
d’habitants
Projet
pilote
sur
le
financement du système de
santé au Québec
Health budgets could be
determined by population
figure
Un nouveau réseau de soins
et de services intégrés par
capitation
MÉDIAS
Dépliants d’information
DATES
25 septembre 2000
Population
PUBLIC CIBLE
Actualités
?
Population
Yvon Brunelle, MSSS
Le Devoir
17 novembre 2000
Population
Linda Cazale, RRSSS-M
Jacques Fournier, CLSC
The Gleaner
22 novembre 2000
Population
Patrice Laflamme
La Presse, Actualités
20 janvier 2001
Population
Martine Roux, journaliste
Radio-Canada
TVA “Coup de Chapeau”
18 janvier 2001
1er février 2001
Population
Population
Stéphane Bureau, journaliste
Jean-François Léveillé, journaliste
SUJETS
Un réseau de soins et de
services intégrés
Financement du système de
santé québécois. La capitation : des HMO made in
Québec
Vous avez dit : « Réseau de
services intégrés? ». Pour
un réseau de services qui
donne du pouvoir, des
ressources
et
des
responsabilités
à
la
communauté locale
«La
relève»,
nouvelle
ressource de répit pour les
aidants naturels supportant
un
proche
avec
des
problèmes de santé d’ordre
cognitif de type Alzheimer
Synergie à l’hôpital.
Un projet de services
intégrés aux patients fait des
heureux depuis un an et
demi en Montérégie
La clinique de diabète.
Témoignage des usagers du
service
MÉDIAS
Radio-Canada
Dimanche-Magazine
Le
Soleil
Valleyfield
de
DATES
25 février 2001
Salaberry-de- 19 août 2000
PUBLIC CIBLE
Population
Population
SUJETS
Christine Limoges, journaliste
Services intégrés et médecine
Christiane Morin-Blanchet,
familiale
Médecin-conseil RRSSS-M
Thomas Vandor, médecin de famille,
Centre médical Ormstown
Anne-Marie Goodall, infirmière
Centre médical Ormstown
André-Pierre
Contandriopoulos,
GRIS
Patrice Laflamme
Une
nouvelle
façon
d’organiser les services de
santé pour la population
DOCUMENTS INÉDITS
•
•
•
•
•
•
•
Projet de capitation: les orientations régionales, 1997
Modèle de capitation sur une base de population, 1997
Projet de capitation de la MRC du Haut Saint-Laurent, 1997
Projet de recherche soumis au FASS, 1998
Recommandations du Comité des services cliniques, 1998-1999
Rapports de la firme Raymond, Chabot, Martin, 1999
Bibeau, L., Éléments servant à la rédaction d'un plan de communication. Projet de capitation dans la municipalité (MRC) du Haut Saint-Laurent. Travail
présenté à la RRSSSM, janvier 1999
• GRIS, Protocole d'évaluation du projet de capitation, octobre 1999
• Rapport préliminaire, étape 1, octobre 1999
• Savain, Rhoda, Programme de marketing social du projet de capitation de la Montérégie. Rapport de stage, octobre 1999
• Lafrenière , M., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services ambulatoires, mars 2000
• Lamoureux, L., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services de santé mentale, mars 2000
• Tourigny, G., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services pour personnes âgées, mars et avril 2000
• Donovan, D., Programme et Plan d'implantation des services cardiovasculaires, mars et avril 2000
• Trudel, J. , Projet de capitation du Haut Saint-Laurent, Direction des communications, RRSSS-Montérégie, avril 2000
• Franco, A, Nguyen, H., Sicotte, C., Exigences et spécifications des systèmes d'information, 1er mai 2000
• Franco, A, Nguyen, H., Sicotte, C., Système d'information. Plan d'action, juin 2000
• Nguyen, H., Donovan, D., Kingsley, N., Morin-Blanchet, C. Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent, juin 2000
• Nguyen, H., Tourigny, G., Manuel de gestion, juin 2000
• Demande de prolongation du projet, mars 2000
• Rapport provisoire, décembre 2000
• Rapport final, 31 mars 2001
• Cazale, Linda, Nguyen Hung et Fournier, Jacques (2001). « Vous avez dit réseau de soins intégrés », Santé : Pour une thérapie de choc!. MORAIS, Hélène,
VENNE, Michel (sous la direction de). Les Presses de l’Université Laval, pp81-86.
Sont aussi disponibles, les comptes rendus des rencontres du :
. Comité directeur, Comité des services cliniques, Comité provincial, Comité interne de la RRSSS-Montérégie
ANNEXE 7
Banque intégrée des données
137
BANQUE INTÉGRÉE DES DONNÉES
1.
Sommaire
Ce projet fait partie de l’intervention portant sur des systèmes d'information visant à soutenir l'organisation
locale des services intégrés développée dans le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Dans ce projet
sont intégrées les principales sources de données de la clientèle qui utilise les services du système
sociosanitaire du Québec, de la population de la MRC et des quatre territoires témoins. La banque de
données ainsi formée permettra de compiler des informations indispensables afin de soutenir les fonctions
cliniques, de gestion et de recherche dans le cadre d'un réseau intégré.
Le concept réseau intégré réfère aux quatre types d’intégration qui s’influencent mutuellement et sont
d’ordre financier, administratif, clinique, et informationnel. Dans le cadre du projet de la MRC, deux types
d’intégration sont d’abord retenus : l’intégration clinique et l’intégration informationnelle. Il y a influence
mutuelle entre la pratique clinique et les informations concernant les patients. En effet, une information plus
complète sur l’histoire clinique du patient permettra une meilleure réalisation des interventions cliniques
visant à offrir une prise en charge mieux intégrée du patient à travers différents services. De plus, la
connaissance de l’histoire clinique des patients est fondamentale dans une pratique de médecine de famille.
Le type de management dans les projets de capitation repose principalement sur la gestion du risque (risk
management). Les producteurs espèrent bénéficier d’un « gain financier » suite à l’amélioration de leur
gestion des services de santé; ce gain sera réinvesti dans le système des services. Pour faire ce type de
management, les gestionnaires auraient besoin d’un dossier-patient unifié (interressources, interservices et
interprofessionnels) comme outil de communication et de gestion de soins. De plus, ce dossier devrait être
disponible directement d’un système informatique reliant tous les producteurs de services. Cette option est
exclue du projet, d’une part à cause des coûts, et d’autre part, à cause du contexte de rationalisation des
ressources prévalant au début du projet.
En contrepartie, une intervention proposée dans le domaine informationnel a comporté deux volets : un
système d’échange d’information cliniques et un système d’information pour fins d’analyse (OLAP – On line
analystical proccessing) qui prend la forme d’une banque intégrée de données. Le système d’échange
d’information cliniques ayant été présenté dans le rapport, la construction de la banque intégrée de données
est ici explicitée.
L’idée principale de la banque est d’emmagasiner l’ensemble des informations susceptibles d’être utilisées
pour la planification et l’évaluation du projet. L’intégration des données pour chaque individu se fait sur la
base d’un code d’identification unique et anonyme fourni gracieusement par la RAMQ.
Plusieurs difficultés administratives et techniques ont été contournées pour finalement produire cette banque.
Les résultats sont impressionnants; d’une part, la quasi totalité des données d’utilisation du système de santé
est rassemblée dans un « entrepôt » de données et d’autre part, l’intégration des principaux fichiers (actes
médicaux, médicaments, prothèses et orthèses, dentistes, hospitalisations, CLSC) permet une disponibilité
des informations pour quelque 200 000 personnes.
Des analyses préliminaires permettent de croire que ces données fourniront de nouvelles connaissances
pouvant influencer les pratiques administratives, financières et cliniques des nouveaux modes d’organisation
de soins. Cependant, l’exploitation en profondeur de cette banque ne pourra être réalisée qu’à la phase 2 du
projet. Une mise à jour des données est également prévue en 2003.
2. Les besoins
Pour fins de planification et d’évaluation, les besoins d’information sont les suivants :
•
Quels sont les profils d’utilisation des ressources sociosanitaires des résidants de la MRC de Haut SaintLaurent? Ces informations sont nécessaires pour établir les priorités que se donneront les autorités
locales chargées d’organiser le système de soins de la MRC selon un concept de capitation. Ces
informations seront également utilisées par l’équipe d’évaluation pour analyser l’évolution des profils de
consommation de soins et services de la clientèle cible, dans le temps, en fonction des incitatifs offerts
par le projet.
•
Quels sont les profils cliniques historiques des cas traceurs pour les besoins d’évaluation du projet :
ACV, soins palliatifs, schizophrénie et maladie bipolaire, diabète, MPOC, angine et infarctus.
•
Quels sont les cheminements et l’utilisation des services cliniques de certains patients soit ceux ayant
besoin de services dispensés par plusieurs producteurs ou dispensés dans plusieurs régions? Ces
informations permettront de voir le cheminement des patients à travers les lieux de dispensation des
services et les délais entre les services requis (combien de fois le patient a consulté le CLSC, les
hôpitaux, les médecins, les urgences ou encore quels sont les médicaments prescrits). Ces informations
sont utiles pour valider le degré de cohérence de la prise en charge des patients par rapport à des
protocoles de soins connus et éventuellement pour intervenir sur les processus de soins, par exemple
pour le cas des personnes âgées souffrant de fracture de la hanche (interétablissements) et pour les
personnes souffrant d’une maladie cardiovasculaire (interrégions).
•
Quel est le coût associé aux profils documentés aux points précédents? Cette information est nécessaire
pour permettre aux autorités locales de gérer leur enveloppe budgétaire territoriale. Cette information est
également utile pour ce mode de fonctionnement de services intégrés qu’est la capitation.
3. LE PROJET
Le projet consiste à élaborer un système d’information relative au patient et à créer les outils servant à les
diffuser aux professionnels de la santé et aux médecins (activités cliniques), aux gestionnaires (activités de
suivi de patients et profils d’utilisation) et aux chercheurs (protocole d’évaluation).
Le projet a été prévu en deux étapes. La première consiste à créer la banque intégrée de données avant
l’intervention de la « capitation », c’est-à-dire pour 1997-1998 et 1998-1999. En deuxième étape, une mise à
jour pour les années associées à l’implantation et à la réalisation de l’intervention en 1999-2000, 2000-2001
et 2001-2002. Au total, des données seront disponibles sur une période de cinq ans.
Objectifs poursuivis :
! La mise sur pied d’une banque de données des résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent et de quatre
territoires de CLSC témoins par une intégration de la plupart des fichiers des clientèles existantes;
! La production des informations pour la gestion et pour les comités cliniques de l'organisation locale de
services intégrés;
! L’analyse de l'évolution de la mobilité, de la rétention et des caractéristiques des clientèles;
! L’estimation des coûts des différentes composantes de l'offre et de l'utilisation des services.
4.
L’approche
L’approche retenue consiste à utiliser le plus possible les informations dans les systèmes d’information
existants au Québec avant de créer de nouveaux systèmes. Suite à une recension des fichiers, un certain
nombre de ceux-ci ont été choisis, soit :
$
MED-ÉCHO (hospitalisations)
$
APRDRG (hospitalisations et coûts)
$
RAMQ - Services médicaux
$
RAMQ - Pharmacie (médicaments et coûts)
$
RAMQ - Orthèses et prothèses
$
RAMQ - Dentistes et optométristes
$
Transport ambulancier
$
Mécanismes régionaux d’accès à l’hébergement
$
Fichier de décès
$
CHSLD Huntingdon
$
CLSC Huntingdon, CLSC Châteauguay, CLSC/CHSLD La Pommeraie, CLSC La Presqu’Île
et CLSC Seigneurie de Beauharnois
À ces données, sont ajoutées les données de la population et les données financières concernant les
établissements. Pour chaque fichier, les données désirées ont été identifiées et un dossier a été déposé à la
Commission d’accès à l’information. La démarche garantit la confidentialité des données. Par exemple,
chaque producteur envoie à la RAMQ une liste de NAM (numéro d’assurance-maladie) des patients de son
établissement. La RAMQ produit une liste de codes anonymes correspondants à la liste de NAM qu’elle
retourne à l’établissement. Puis, chaque établissement reproduit les données demandées selon les codes
anonymes et transmet le tout aux chercheurs.
Ainsi, que la RAMQ et l’établissement sont en possession de la correspondance entre les codes anonymes et
les NAM : les chercheurs travaillent uniquement avec les données anonymes. Une démarche technique pour
garantir la confidentialité a été déposée à la CAI.
Le cadre d’analyse de la page suivante permet d’apprécier l’approche envisagée pour l’étude de la banque de
données intégrées. Les patients recherchent et reçoivent des services à l’intérieur du système de santé
publique du Québec. Sur une période de cinq ans, de 1997-1998 à 2001-2002, ils ont reçu ou recevront divers
services qui peuvent s’exprimer par différents profils. Dépendant de sa perte d’autonomie et de la
complexité de son cas, le patient suivra un processus de soins plus ou moins complexe adapté à son état.
Des coûts sont associés au processus de soins et il s’établit une dynamique entre le réseau local et les
services hors région qui donne lieu à une mobilité des patients à étudier (mobilité et rétention).
Enfin, les personnes nouvellement entrées dans le système (prévalence) et le nombre total des personnes
malades (morbidité) sont des éléments clés permettant de prévoir les besoins en services et la
consommation. Les analyses porteront sur ces cinq pôles : les profils d’utilisation, les processus de soins, les
coûts, la mobilité et la rétention et, la prévalence et la morbidité.
CADRE D’ANALYSE
SYSTÈME DE SANTÉ
PATIENT
PATIENT
TRAITÉ
AU DÉPART
TRANSFORMATION DES
MODÈLES DE
PRISE EN CHARGE
DANS LA MRC
DU HAUT ST-LAURENT
CARACTÉRISTIQUES
PROFILS
SERVICES LOCAUX
- Lieu de résidence
-
Histoire du patient
-
Profils d’utilisation
- Diagnostic
- Hôpital Barrie Memorial
- Âge
- CLSC Huntingdon
. services médicaux
- Sexe
- CHSLD Huntingdon
. médicaments
- Centres médicaux et
. hospitaliers
cabinets privés
. CLSC, CHSLD
- Transport d'urgence
. Autres
- Médicaments
- Orthèses et prothèses
PROCESSUS
- Mécanisme d'accès
SERVICES EXTÉRIEURS
- Hôpitaux
-
Continuité de soins
-
Processus de soins reçus
-
Filières de soins
-
Durée entre deux services
COÛTS
5.
État de développement
L’état de développement de la banque intégrée de données comprend une brève description de trois
éléments : l’univers des données, l’intégration temporelle des épisodes de soins et le record
normalisé pour chaque individu.
•
Univers de données
Dans cette étape, sur la base des clients, sont intégrées les données d’utilisation des services
suivants :
$
Services médicaux (actes médicaux);
$
CLSC;
$
Pharmacie (médicaments);
$
APR-DRG (hospitalisation et indicateur de lourdeur de clientèle du NIRRU (niveau d’intensité
relative des ressources utilisées);
$
Orthèses et prothèses;
$
Dentistes;
$
Optométristes.
Ces données sont actuellement disponibles pour les années 1997-1998 et 1998-1999, pour quatre
territoires de CLSC (Huntingdon, Seigneurie de Beauharnois, La Presqu’Île et La Pommeraie); le
CLSC Châteauguay n’a pu être inclus tel que prévu (les données n’étant pas suffisamment fiables).
D’autres données telles que celles des décès, du CHSLD, des mécanismes d’accès et des transports
ambulanciers seront incluses dans la phase 2 du projet.
•
Intégration temporelle des épisodes de soins
Les données de consommation de services incluses dans l’univers des données mentionnées
précédemment sont intégrées. Pour assurer la cohérence des données, trois hypothèses ont été
formulées.
Tout d’abord, tous les clients âgés de moins d’un an sont exclus de la banque intégrée. La raison
justifiant ce choix est l’instabilité du NAM de ces clients (absence de NAM, attribution du NAM des
parents, etc.).
À travers les épisodes de soins, plusieurs âges peuvent apparaître. Le choix de l’âge le plus jeune a
été retenu car il correspond à l’âge de la rentrée de l’individu dans le système.
Un lieu de résidence unique (territoire de CLSC) pour chaque individu, annuellement, a été assigné
selon la règle suivante : retenir le lieu de résidence où le nombre le plus élevé d’épisodes de soins a
été identifié; dans les autres cas, la priorité est donnée au lieu de résidence du fichier du CLSC par
rapport à la RAMQ et l’ARP-DRG. Pour cinq CLSC, 4,6 millions d’épisodes de soins sont
manipulés : 83 % ont les mêmes territoires de CLSC de résidence – très haut taux de cohérence – et
17 % des épisodes ont été sujets à la procédure de sélection mentionnée précédemment.
•
Record normalisé de l’individu
Le record normalisé pour chaque individu contient les informations suivantes :
$
Identification unique anonyme de l’individu fournie par la RAMQ;
$
Sexe;
$
Âge unique assigné à l’individu;
$
Code de résidence unique pour l’individu;
$
Code du lieu de distribution (Code de l’établissement ou de la municipalité du médecin);
$
Code du district du CLSC de l’établissement ou du médecin;
année de l’utilisation (1997-1998 ou 1998-1999);
$
Date de début de services;
$
Date de fin de services (ne s’applique pas pour certains fichiers, etc. : médicaments);
$
Code maladie (code diagnostic pour SM, Groupe de DRG pour hospitalisation, raison
d’intervention pour CLSC, autres codes sont nuls);
$
Code attribué à un type de consommation (code d’acte pour SM, code médicament, code
opération principale pour hospitalisation, centre d’activité du CLSC);
$
Somme des coûts réels (actes médicaux, médicaments) ou estimés (NIRRU ou CLSC).
6.
Résultats
La banque intégrée a été implantée. Le tableau suivant indique quelques statistiques disponibles
présentement à partir de cette banque dont : la population des différents territoires de résidence de
CLSC, le nombre d’individus ayant utilisé des services, le taux de participation (lequel provient de la
division de la colonne « individus » sur la colonne « population ») et le nombre d’activités de soins
des individus ayant eu recours au système de soins. Une première estimation des coût a été faite
mais reste à valider.
An
Résidence
Individus
Activités
Population
Taux de participation
207 462
3 622 308
226 558
92
Beauharnois
54 226
1 088 189
55 154
98
Huntingdon
21 646
388 315
24 650
88
La Pommeraie
45 859
813 317
49 705
92
La Presqu'île
85 731
1 332 487
97 049
88
209 062
3 790 991
228 261
92
Beauharnois
54 003
1 120 826
54 939
98
Huntingdon
21 386
397 674
24 615
87
La Pommeraie
46 137
870 236
49 954
92
La Presqu'île
87 536
1 402 255
98 753
89
1997
1998
Toutefois, l’analyse en profondeur de cette banque sera impossible sans la deuxième étape prévue au
projet. L’analyse sera faite dans une perspective d’amélioration de la prise en charge des patients et
dans un mode de financement par capitation, lequel favorise un fonctionnement plus fluide entre les
centres médicaux et les établissements publics du territoire ainsi qu’une utilisation favorable aux
ressources légères.
Les données produites peuvent fournir des incitations aux comités des services cliniques dans une
perspective d’amélioration de la prise en charge en prenant connaissance des filières des soins
actuels. Ces données sont aussi utiles pour les gestionnaires afin de les inciter à modifier leur
pratique et à développer des ressources adaptées selon les nouvelles filières de soins.
Bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. Position du Collège des médecins du Québec, 15
décembre 1999.
COMMISSION D’ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX
(2001). Les solutions émergentes – Rapport et recommandations. Québec : gouvernement du
Québec.
CONSEIL MÉDICAL DU QUÉBEC. Avis sur une nouvelle dynamique organisationnelle à
implanter. La hiérarchisation des services médicaux, (Avis 95-03). juin 1995.
CONTANDRIOPOULOS, A.-P., DENIS, J.-L., SICOTTE, C., TOUATI, N., RODRIGUEZ, R., &
NGUYEN, H. Projet de capitation dans la municipalité régionale de comté du Haut Saint-Laurent –
rapport d’évaluation, mars 2001.
FRANCO, A. Organisation locale des services intégrés MRC du Haut Saint-Laurent; Exigences et
spécifications des systèmes d’information. RRSSS-M., mai 2000.
LEATT, P., PINK, G.H. & GUERRIERE, M. (2000). Towards a Canadian Model of Integrated
Health Care, Healthcare Papers, 1 (2), p. 13-35.
MARRIOTT, J. , MABLE, A. Modèles intégrés ; Tendances internationales et conséquences pour le
Canada, À la recherche d’un équilibre : Le secteur de la santé au Canada et ailleurs. Série : Étude du
Forum national sur la santé (La santé au Canada : un héritage à faire fructifier). Sainte-Foy : Éditions
MultiMondes, 1998, p. 659-696.
NGUYEN, H., DONOVAN, D., KINGSLEY, N. & MORIN-BLANCHET, C. Organisation
médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent. RRSSS-M., juin 2000.
NGUYEN, H., TOURIGNY, G. Projet de capitation Municipalité régionale de comté du Haut
Saint-Laurent, Manuel de gestion. RRSSS-M., juin 2000.
SECOR. La pratique du médecin omnipraticien dans un réseau de services intégrés :
Positionnement des cabinets privé., décembre 1999.
SHORTELL, S.M., GILLIES, R.R., ANDERSON, D.A., MICHELL, J.B. & MORGAN, K.L.
Creating organized delivery systems : The barriers and facilitators, Hospital & Health Services
Administration, 1993, 38 (4), p. 447-466.
SHORTELL, S.M., GILLIES, R.R., ANDERSON, D.A. & MICHELL, J.B. (1996). Remaking
Health Care in Amercia : Building Organized Delivery Systems. San Francisco (California) : JosseyBass Publishers
147
QC 431
DU HAUT SAINT-LAURENT
TOME 2
31 mars 2001
Ce projet a été soutenu par une contribution financière du Fonds pour l'adaptation
des services de santé de Santé Canada. Les points de vue exprimés dans ce rapport
ne représentent pas nécessairement la politique officielle du gouvernement fédéral,
provincial ou territorial.
2
INTRODUCTION
Ce tome 2 du document final comprend notamment le rapport des résultats produits par l’équipe
d’évaluation du projet de capitation. Ce rapport est précédé d’un résumé rédigé également par le Groupe
de recherche interdisciplinaire en santé de l’Université de Montréal. Les résultats portent principalement
sur l’analyse de l’implantation et sur l’évaluation des effets. Au niveau de l'implantation, quatre aspects
sont abordés à savoir :
! L’engagement des acteurs à l’égard du changement;
! Le processus de réorganisation des services ainsi que les facteurs favorables et les obstacles
rencontrés;
! Une première évaluation des impacts des projets sur le processus de prise en charge de la clientèle;
! Un portrait des positions des acteurs quant aux perspectives de poursuite du projet.
L’évaluation fait état d’un engagement élevé des acteurs en faveur du projet FASS qui est considéré
comme une occasion d’améliorer et de consolider l’offre de services. Globalement, les acteurs posent le
même diagnostic au système de soins local. Concernant le modèle d'intervention visé, l'analyse des
entrevues indique que c'est essentiellement l'intégration clinique qui recueille le consensus. Les projets
cliniques retenus par les acteurs vont dans le sens de la constitution d'un système intégré de soins. Ceci
dit, certains efforts restent à déployer entre autres pour institutionnaliser le principe de la gestion de cas
auprès de clientèles spécifiques.
Au chapitre des impacts sur les processus de prise en charge, le rapport indique une amélioration au
niveau des dimensions de la coordination et de la continuité des soins. L’expérimentation clinicoadministrative du travail multidisciplinaire en centre médical illustre également le potentiel d’intégration
du projet. Cela étant, il semble que les deux modèles d'expérimentation du travail multidisciplinaire en
cabinet ont conduit à des intensités différentes de liens entre la clinique et les autres ressources du réseau.
Un renforcement de la confiance entre les établissements et les centres médicaux favoriserait
certainement une intégration accrue.
L’ensemble des acteurs préconisent la poursuite de l’expérimentation. L’évaluation fait mention que
l’enjeu de la deuxième phase consiste à mettre en place un système de financement et d’incitation qui
oriente l’allocation des ressources et qui pousse à une plus grande collaboration. La mise en place d’une
gouverne unifiée est également fortement recommandée.
Au chapitre de l’évaluation des effets, évaluation très préliminaire, le document fait état de ce qui suit :
•
pour la population, des impacts positifs sur la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et sur
leur perception de la qualité des soins primaires notamment au niveau de la continuité;
•
pour la clientèle diabétique, une amélioration de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus,
une amélioration de la qualité de vie et une augmentation des coûts privés.
3
4
DU HAUT-SAINT-LAURENT
ÉVALUATION
Rapport
André-Pierre Contandriopoulos
Jean-Louis Denis
Claude Sicotte
Nassera Touati
Charo Rodríguez
Hung Nguyen
Mars 2001
5
1. INTRODUCTION
Dans les pays occidentaux, les systèmes de soins, soumis aux pressions exercées par
l'action simultanée du développement des connaissances et des techniques, du vieillissement de
la population et de la mondialisation des marchés financiers, doivent se transformer en
profondeur pour continuer à fournir des soins de qualité à toutes les personnes malades
(Contandriopoulos et al, 2000). C'est dans ce contexte que, dès 1997, les conseils
d'administration des trois établissements de la MRC du Haut-Saint-Laurent (Montérégie)
s'engageaient formellement à innover dans le domaine du financement et de l'offre des services
de santé et des services sociaux sur leur territoire. Le modèle retenu proposait la mise en place
d'un système de services intégrés basé sur les soins de première ligne et financé selon un mode
de capitation régionale. Pour expérimenter ce modèle, la Régie régionale de la Santé et des
Services sociaux de la Montérégie (RRSSSM) a reçu, en juin 1999, une subvention du Fonds
pour l'adaptation des services de Santé (FASS).
Un système de services de santé et de services sociaux intégrés est un réseau
d'organisations interdépendantes et coordonnées sur les plans fonctionnel, clinique et financier
responsable de la santé d'une population donnée à laquelle il fournit un continuum de services
adaptés aux besoins de cette dernière (Pointer et al., 1995; Shortell et al., 1996).
Dans le projet de démonstration de la MRC du Haut-Saint-Laurent, on peut retrouver
toutes les caractéristiques d'un système de services intégrés (Gillies et al., 1993; Pointer et al.,
1995; Alexander et al., 1995; Shortell et al., 1996), soit :
♦ la responsabilité d'une population donnée : les 25 000 habitants de la MRC;
♦ l'offre d'un continuum de services : services ambulatoires, services de courte et de longue
durée (priorité accordée aux soins de première ligne et à leur articulation avec ceux de
deuxième ligne);
♦ l'intégration multidimensionnelle : sur les plans administratif, clinique, financier et de
l'information;
6
♦ l'intégration des médecins : considérés comme gestionnaires des soins et appelés à jouer un
rôle dans toutes les étapes du projet;
♦ le principe du financement par capitation (en deux étapes);
♦ le partenariat selon de nouvelles modalités avec d'autres acteurs de la communauté,
favorisant ainsi la création d'un capital social (Putnam, 1993; Pepper, 1995; Lerner et al.,
1995).
L'hypothèse qui justifie l'implantation d'un modèle d'intégration des soins est que celle-ci
contribue à l'amélioration de l'efficacité et de l'efficience du système de soins. De plus, en
favorisant un accès équitable à des soins de qualité, l'implantation d'un tel modèle contribue à
réduire le fardeau de la maladie. Enfin, en organisant de nouvelles relations entre les acteurs du
système de soins, elle participe à la création de capital social. Elle contribue ainsi à l'amélioration
de l'état de santé et de bien-être des populations desservies (Gillies et al., 1993 ; Provan &
Milward, 1995). L'implantation d'un modèle d'intégration des soins implique une réorganisation
profonde du réseau de la santé sur un territoire et s'avère extrêmement difficile à mettre en œuvre
(Shortell et al., 1996). Mais plutôt que de représenter un obstacle, les défis et les difficultés reliés
à un tel changement accroissent l'intérêt qu'il y a à l'expérimenter et à l'évaluer. L'évaluation de
ce projet vise alors à comprendre les enjeux de la mise en place d'un modèle intégré de soins et
de services sur une base territoriale dans le contexte d'un service public de santé.
Le présent rapport est structuré comme suit :
- l'intervention, c'est-à-dire le projet pilote d'intégration des services tel qu'il a été conçu
au début du projet, est décrite dans la section 2;
- la section suivante (section 3) décrit brièvement l'intervention telle qu'elle a été
implantée;
- les questions de recherche traitées dans ce rapport sont ensuite présentées;
- les méthodes d'évaluation utilisées sont résumées dans la section 5;
- la section 6 fait état de l'avancement des travaux de l'équipe d'évaluation;
- les résultats préliminaires sont résumés dans la section 7;
- une discussion de ces résultats en terme de compréhension des enjeux dans la
transformation du système de soins est présentée à la section 8.
7
2. COMPOSANTES DE L'INTERVENTION
La municipalité régionale de comté du Haut-Saint-Laurent est située dans un territoire
rural. Elle compte 25 000 habitants partagés entre deux populations, Huntingdon et Ormstown,
qui comprennent deux communautés, francophone et anglophone. Dans cette MRC, le système
de soins s'organise, d'une part, autour de trois établissements : un hôpital de courte durée (le
Barrie Memorial, 49 lits), un CLSC (à Huntingdon) et un CHSLD (un centre d'hébergement et de
soins de longue durée de 60 lits), et d'autre part, de trois cliniques médicales privées qui
regroupent quinze médecins généralistes. Une des caractéristiques du système de soins du HautSaint-Laurent est que chaque établissement est identifié à une communauté culturelle
particulière: l'hôpital à la communauté anglophone, et le CLSC-CHSLD à la communauté
francophone. Par ailleurs, tous les médecins des cabinets et des cliniques médicales privées sont
membres du CMDP du Barrie Memorial.
L'expérimentation de la capitation dans la MRC du Haut-Saint-Laurent vise
essentiellement à améliorer deux des dimensions de la performance du système, soit la continuité
des soins et l'efficience dans l'utilisation des ressources. Les principes directeurs du modèle de
services intégrés sont les suivants :
1. placer les patients et leur famille au centre du système. Ce dernier doit tenir compte de
l'ensemble de leurs besoins, favoriser leur maintien dans leur milieu et faire appel à leur
capacité de décision;
2. respecter les principes fondamentaux du système de soins, à savoir l'accessibilité,
l'universalité, la liberté de choix, et l'administration publique;
3. prendre en charge l'ensemble de la population du Haut-Saint-Laurent;
4. intégrer sur une base communautaire les soins de première ligne et les services sociaux;
5. intégrer le financement de façon à assumer la responsabilité financière de l'ensemble des
services dispensés à la population du territoire;
6. offrir toute la gamme des services assurés publiquement, à l'exception des services ultraspécialisés.
8
Les premières étapes du projet remontent à 1995-1998. Durant ces années, le système de
santé québécois a dû absorber des compressions budgétaires considérables pour permettre à la
province d'équilibrer son budget. La restructuration de l'offre de soins est apparue comme la
meilleure façon d'accroître l'efficience des ressources. Dans la MRC du Haut-Saint-Laurent, la
crainte de voir fermer l'hôpital Barrie Memorial a été à l'origine d'un projet d'intégration
administrative des trois établissements et de fusion administrative.
En 1997, les acteurs locaux commencèrent à explorer des options de rapprochement des
établissements sans grand résultat. La mise en place d'un projet expérimental financé par le
Fonds pour l'adaptation des services de santé (FASS) est alors apparue comme une possibilité
d'amélioration de l'offre de services et un pas vers le changement. D'autant plus que, dans la
MRC du Haut-Saint-Laurent, la première ligne a toujours occupé une place importante et que
cela constitue un exemple intéressant pour expérimenter un modèle nouveau d'intégration de
soins (Pringle et al., 2000; Devers et al., 1994; Denis et al., 1999).
L'intérêt pour le projet a entraîné la participation d'un grand nombre d'acteurs : la Régie
régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie, les conseils d'administration des
établissements du territoire et leurs gestionnaires, les médecins des cliniques privées, des
professionnels de la santé non-médecins et enfin, des chercheurs du Groupe de recherche
interdisciplinaire en santé (GRIS) de l'Université de Montréal.
Les composantes essentielles du modèle d'intervention proposé lors du dépôt du projet au
FASS sont regroupées en trois sous-modèles : clinique, administratif et financier.
Sous-modèle clinique
1) Le médecin de famille est le gestionnaire des soins, la « porte d'entrée » du système et le
coordonnateur de l'ensemble des services.
2) Les soins et les services requis par les personnes en perte d'autonomie sont coordonnés par
un gestionnaire de cas.
9
3) Les services de première ligne sont privilégiés de même que le travail en équipes
multidisciplinaires. Il est, en particulier, prévu que les médecins de famille délégueront
davantage d'actes aux infirmières.
4) Les informations cliniques de base sont accessibles dans tous les points de services.
5) La pratique interdisciplinaire est encouragée.
6) Les procédures d'accueil et de diagnostic des patients doivent être uniformes.
7) La prévention et le suivi systématique de certaines clientèles doivent permettre d'éviter le
recours à des ressources lourdes.
Sous-modèle administratif
1) Les décisions sont prises pour l'ensemble du réseau par une seule entité décisionnelle.
2) Les médecins participent à l'organisation des services.
3) Un système d'information intégré guide les gestionnaires dans leurs décisions. Ce système
regroupe les données sur la clientèle, les processus de soins, les services prescrits et reçus,
ainsi que leurs coûts, les intervenants concernés, etc.
4) L'entité décisionnelle signe des ententes avec des établissements hors du territoire.
5) La Régie délègue à l'entité décisionnelle la responsabilité d'organiser les services dans le
territoire. La Régie conserve un rôle dans le contrôle de la gestion et des résultats (qualité des
soins et des services, effets sur la santé de la population du territoire).
Sous-modèle financier
1) Le financement se fait sur la base d'un per capita.
2) Le montant du paiement moyen correspond au per capita provincial ajusté en fonction des
caractéristiques démographiques, socio-économiques et épidémiologiques de la population
de la région.
3) Le remboursement des déficits est obligatoire, les surplus devant être investis dans une caisse
de réserve et dans le développement des services.
4) La participation des médecins à la gestion du système est rémunérée, ainsi que les tâches de
coordination qui ne sont pas rémunérées à l'acte.
10
En principe, l'expérimentation du modèle devait se dérouler en deux temps. La première
phase consistait essentiellement dans l'implantation des composantes cliniques et administratives
du modèle. Durant cette phase, le financement par capitation n'était pas implanté en tant que tel,
mais des incitations similaires à celles provoquées par ce mode de financement étaient
introduites par, d'une part, la décision de lier l'utilisation du budget du FASS à la collaboration
entre les établissements de la MRC et, d'autre part, la production et la diffusion (auprès de tous
les acteurs) d'informations sur les coûts et les services produits. C'est seulement dans la seconde
phase du projet que le financement par capitation serait réellement introduit.
Au-delà du fait que ce projet constitue la première expérimentation d'un modèle de
capitation à l'échelle de toute une population1, ce qui justifie déjà largement son intérêt, d'autres
caractéristiques, liées au fait que l'expérimentation se déroule dans une zone rurale, méritent
d'être soulignées :
1) le confinement naturel de la population, qui a toujours utilisé les services de son territoire
et qui est très attachée à son hôpital;
2) le type de pratique des médecins, une pratique proche du modèle de la médecine familiale
préconisé dans le modèle, dans la mesure où les médecins assument déjà la responsabilité
de la gestion des soins;
3) l'importance du contrôle de la consommation des services dans le but de maximiser
l'utilisation des ressources, comme dans tout système de soins financé par capitation. Cet
objectif est crucial dans une zone où les établissements de santé occupent une place
importante dans l’économie locale et où le fait de maintenir l'offre de services permet de
préserver et de développer le capital social de la communauté (Putnam, 1993; Pepper,
1995; Lerner et al., 1995);
4) la taille du réseau qui, parce qu'elle demeure maîtrisable, facilite les changements et
constitue un atout;
1
Il faut noter que la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé (FCRSS) a pris position en faveur d'une
capitation régionale (Hurley et al., 1999) pour réformer le système canadien de santé.
11
5) le caractère « non artificiel » de l'expérimentation. En effet, ce sont les personnes en place
qui mettent en œuvre le changement, ce qui devrait faciliter la généralisation du modèle.
Mais, par contre, le fait que l'on ne fasse pas appel à des personnes extérieures pourrait
être interprété par certains acteurs comme une incitation à ne pas apporter de changements
réels à l'organisation des soins sur le territoire.
3. L'INTERVENTION IMPLANTÉE
Dans le cadre de cette expérimentation, des professionnels des établissements du réseau
local et les médecins en pratique privée ont travaillé en comité multidisciplinaire pour identifier
les besoins prioritaires de la population en termes de soins et élaboré par la suite différents
projets cliniques inter-établissements. Dans un premier temps, les efforts d'intégration ont visé
quatre types de clientèles : les personnes âgées en perte d'autonomie, les personnes ayant des
problèmes de santé mentale, les personnes ayant des problèmes cardio-vasculaires et enfin, les
clientèles ambulatoires. Il faut savoir que, d'une part, ces clientèles représentent déjà 80 % de la
consommation de soins et services sur le territoire et que, d'autre part, ce sont elles qui devraient
bénéficier le plus de l'intégration des soins qui est prévue.
Les projets ainsi conçus, supervisés par le comité clinique de l'expérimentation, ont été
soumis au comité directeur du projet en vue d'obtenir l'approbation de leur financement : 19
projets cliniques différents ont été financés. Le comité directeur constitue, avec le directeur du
projet, la structure de gouverne de l'innovation. Par ailleurs, des représentants de la RRSSSM et
des chercheurs de l'Université de Montréal y participent.
Parallèlement au travail en comité multidisciplinaire, les divers établissements et
cliniques et polycliniques du territoire ont maintenu leur activité habituelle de production de
services courants. Ils ont alors développé autant des activités non affectées directement par le
projet que des activités liées à l'implantation des projets cliniques approuvés par le comité
directeur. Ces dernières activités constituent le noyau des processus de collaboration interorganisationnelle et agissent à titre de levier pour les processus d'allocation de ressources (voir
figure 1 en annexe 1).
12
En définitive, le modèle effectivement implanté est fondé sur le maintien de l'autonomie
des établissements du territoire. En effet, jusqu'à présent, on a surtout développé et implanté le
sous modèle clinique : ni le sous-modèle financier (l'introduction d'une véritable capitation était
prévue pour l'étape 2 du projet) ni le sous-modèle administratif tel qu'anticipé dans la démarche
initiale n'ont encore vu le jour.
Nous invitons le lecteur intéressé à consulter le rapport
administratif pour avoir une idée plus précise sur la nature des projets cliniques implantés.
L'annexe 2 décrit sommairement l'état d'avancement de l'implantation des différents projets.
4. L'ÉVALUATION : QUESTIONS TRAITÉES DANS LE PRÉSENT RAPPORT
L'objectif de la présente évaluation comporte trois aspects : un aspect sommatif, qui vise
à déterminer l'issue de l'expérimentation ; un aspect formatif, qui vise à fournir de l'information
pour améliorer l'intervention en cours de route et finalement, un aspect fondamental, qui vise à
contribuer à l'avancement des connaissances, en particulier de celles portant sur les modèles de
capitation et sur la dynamique d'organisation et de mise en œuvre d'un système de services
intégrés. Cette évaluation s'inscrit dans le cadre de la recherche évaluative, dans la mesure où
c'est par une démarche scientifique que l'on analyse les fondements théoriques et les
performances du modèle (Contandriopoulos et al., 2000). Par ailleurs, tout au long du processus
d'évaluation, l'équipe de recherche et les acteurs du système interagissent et sont par moments
appelés à se prononcer sur les enjeux dans l'évaluation de l'expérimentation.
Comme l'expérimentation du modèle d'intégration des services en Montérégie s'est
échelonnée d'avril 1999 à mars 2001, il serait difficile à l'heure actuelle de tirer des conclusions
solides sur les impacts de l'intervention d'autant plus que l'exposition à l'intervention est, pour
une grande partie de la clientèle concernée, relativement courte et que la plupart des données
mesurant l'impact de l'intervention sont en voie d'être colligées. Aussi, le présent rapport fait état:
1- des résultats de l'évaluation de l'implantation du projet. Ce volet de l'évaluation porte
sur le processus d'implantation du modèle planifié pour la phase 1 de l'expérimentation. Il
permet de comprendre comment le contexte de la MRC du Haut-Saint-Laurent interagit
avec l'intervention et comment cette interaction affecte les performances obtenues.
13
En fait, l'évaluation de l'implantation augmente la validité externe des recherches
évaluatives dans la mesure où elle facilite la compréhension des conditions qui permettent
de généraliser les résultats d'une étude à d'autres contextes (Denis & Champagne, 1990;
Champagne & Denis, 1992).
2- des résultats préliminaires et partiels portant sur les effets de l'intervention. Plus
précisément, nous focaliserons sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins reçus et
sur leur perception de la qualité des soins primaires, à un niveau populationnel. A travers le
suivi du cas traceur "clientèle diabétique" (clientèle pour laquelle de gros efforts
d'intégration ont été déployés), nous nous intéresserons à l'impact de l'intervention sur la
satisfaction des usagers, sur leur qualité de vie et sur les coûts privés assumés par ces
derniers.
5. MÉTHODES
5.1. Évaluation de l'implantation
En recherche évaluative, lorsque l'on évalue une intervention complexe qui entretient des
relations étroites avec son environnement, il convient d'analyser spécifiquement comment cette
intervention s'implante dans son milieu (Contandriopoulos et al., 2000). On procède alors, la
plupart du temps, à une étude de cas (Yin, 1994). En effet, cette stratégie de recherche apparaît
tout à fait appropriée lorsqu'on étudie un phénomène contemporain dans son contexte de
réalisation et sur lequel les chercheurs exercent peu ou pas de contrôle (Yin, 1994).
Pour ce qui est de l’analyse d’implantation de cette évaluation, une analyse de cas
multiples avec des niveaux d'analyse imbriqués (Yin, 1994) a été réalisée.
Cinq cas sont
considérés. Les quatre premiers correspondent aux clientèles visées par l'expérimentation, à
savoir : personnes âgées, patients atteints de maladies mentales, patients atteints de maladies
cardio-vasculaires et clientèle ambulatoire ; le cinquième cas réfère au système de soins sur
l'ensemble du territoire. L'utilisation de plusieurs unités d'analyse imbriquées permet par ailleurs
d'aborder différents niveaux d'explication du phénomène (Contandriopoulos et al., 1990).
14
Les niveaux abordés sont les suivants : le système local d'organisation des soins, les relations
interorganisationnelles, les opérations intra-organisationnelles et les acteurs (les trois
établissements, les cliniques médicales, les médecins, les gestionnaires, les infirmières, les autres
professionnels).
5.2
Évaluation des effets
Pour l'analyse des effets, nous avons adopté un devis prétest-postest, avec la mesure
prétest prise immédiatement avant l'implantation de l'intervention et la mesure postest entre six
mois (cas traceurs) et une année (enquête populationnelle) après le début de l’expérimentation.
6. L'AVANCEMENT DES TRAVAUX DE L'ÉQUIPE D'ÉVALUATION ET
PLANIFICATION DES TRAVAUX D'ÉVALUATION À DES FINS DE DIFFUSION
Comme nous l'avons souligné en introduction de ce rapport, les contraintes de
disponibilité de données nous ont empêché de produire ici une analyse complète des
performances du modèle expérimenté. Ceci dit, l'équipe d'évaluation a déployé de nombreux
efforts en matière de collecte de données et de mise au point des instruments de mesure pour
l'évaluation de cette expérimentation. Ces mesures touchent à différents volets de l'évaluation, à
savoir : l'analyse de l'utilisation des services, l'évaluation économique des coûts de prise en
charge, l'évaluation de la qualité des soins, de la satisfaction des usagers, des acteurs
organisationnels, et enfin les impacts de l'intervention sur la santé et le bien être.
Les travaux d'analyse vont se poursuivre au-delà du 30 mars 2001, à des fins de diffusion.
Dans ce qui suit, nous décrivons l'ensemble des instruments de mesure retenus par l'équipe
d'évaluation :
6.1. Instrumentation et mesures
Tous les instruments de mesure ont été mis au point avant mai 2000.
15
! Instruments de mesure liés à l'évaluation de l'implantation du projet :
Deux types d'instruments ont été développés pour ce volet d'évaluation :
- Des guides d'entrevue construits spécifiquement pour chaque groupe d'acteurs. Ils
fournissent des informations sur les perceptions et les attentes des sujets interrogés par
rapport au modèle d'intervention ainsi que sur leur évaluation du processus
d'implantation. A titre d'illustration, ces grilles d'entrevues permettent de connaître les
perceptions des acteurs et leurs opinions à l'égard du système intégré de soins,
d’identifier leurs valeurs (importance accordée à l'équité, au respect des libertés
individuelles, etc.), d'apprécier leurs connaissances au sujet de la capitation ainsi que
leurs attitudes et leurs attentes vis-à-vis de ce mode de financement. Nous avons
cherché également à connaître le degré de satisfaction des acteurs vis-à-vis des
structures mises sur pied ainsi que du travail en équipes interdisciplinaires.
- Un questionnaire mesurant la perception des professionnels autres que les médecins et
les gestionnaires des établissements du territoire sur l'intégration des soins.
Ce
questionnaire est dérivé de celui construit dans le cadre d’une autre recherche sur
l’intégration au sein du système de soins québécois (Rodríguez et al, 1999) : il permet
notamment de saisir l'appréciation des acteurs concernant les relations interétablissements En ce qui a trait à l'évolution des pratiques, certaines échelles de
mesure construites dans le cadre de la présente étude ont été rajoutées.
! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la qualité des soins :
- Nous avons adopté l'instrument élaboré par Starfield et al. (1998) dans le cadre de leur
étude sur la gestion des soins de santé aux États-Unis.
Des ajustements de cet
instrument en fonction du milieu étudié ont été réalisés. Cet instrument mesure cinq
dimensions de la qualité : la globalité, l'accessibilité, la coordination, la continuité et la
participation de l'usager à la prise de décision. La perception de la qualité des soins
primaires est mesurée à un niveau populationnel.
16
! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la satisfaction de la clientèle :
- Le questionnaire utilisé auprès de la population et des cas traceurs pour mesurer la
satisfaction à l'égard des services reçus est le Client Satisfaction Questionnaire (CSQ)
de Larsen et al. (1979), version CSQ-8, qui a dû être traduit pour la population
francophone. Le Client Satisfaction Questionnaire est un instrument conçu
initialement dans le contexte des services de santé mentale. Suite à multiples tests de
validation, la version courte du CSQ, le CSQ-8, a démontré une haute consistance
interne dans les divers contextes dans lequel il a été appliqué (Attkisson & Zwick,
1982 ; Nguyen et al., 1983). L’instrument mesure la satisfaction générale des patients
ou clients du système à l’égard de la quantité, la qualité et la satisfaction globale des
services de santé reçus. Cette mesure est mobilisée à un niveau populationnel et dans
le cadre de l'étude des cas traceurs. Nous avons ciblé cinq cas traceurs, sélectionnés en
fonction des programmes cliniques implantés : la clientèle diabétique, la clientèle
ayant eu un problème cardio-vasculaire, la clientèle avec des maladies pulmonaires
obstructives chroniques (MPOC), la clientèle ayant eu un accident cérébro-vasculaire
(ACV) et enfin les personnes ayant des troubles psychotiques. Pour les deux derniers
cas traceurs2, nous nous intéressons aussi bien à la satisfaction du patient à l'égard des
soins reçus qu'à la satisfaction de la personne soutien à l'égard de l'aide reçue.
! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la satisfaction des acteurs organisationnels :
- Pour mesurer la satisfaction au travail, nous avons fait appel à un instrument construit
dans le contexte spécifique des systèmes de santé (Sauter et al., 1998).
! Instruments de mesure liés à l'évaluation des impacts de l'intervention sur la santé et le
bien être:
- En plus de la mesure de la perception de la population quant à l'évolution de son état
de santé générale, nous avons mobilisé des indicateurs plus précis pour les différents
cas traceurs. Le tableau suivant résume les instruments de mesure de l'impact de
l'intervention sur la santé et sur le bien être utilisés dans le cadre de l'étude des cas
traceurs :
2
En considérant que les deux dernières problématiques de santé sont plus exigeantes en termes d'implication de la
personne soutien.
17
Tableau 1 :
Les instruments de mesure de l'impact de l'intervention sur la santé et sur le bien être
utilisés dans le cadre de l'étude des cas traceurs
Cas traceur
Patient
Personne soutien
Clientèle diabétique, MPOC, avec Qualité de vie : EUROQOL
des problèmes cardio-vasculaires
(1994).
Personnes avec
psychotiques
des
troubles Santé sociale : Katz et al. (1963)
Empowerment :
Sciarappa &Rogers (1991)3.
Personnes ayant eu un accident
cérébro-vasculaire
Fardeau des aidants :
Mueser (1996).
Fardeau des aidants :
Zarit (1980)
! Instruments de mesure liés à l'évaluation de l'utilisation des services :
- Pour apprécier l'influence du projet pilote sur l'utilisation des services dispensés par les
différents établissements, des indicateurs seront construits à partir des données
collectées. L'évolution des parts de marché est appréciée par l'évolution dans le temps
de l'indice de dépendance de la population (Devers & Champagne, 1984). Les
changements survenus dans la clientèle des différents établissements sont révélés par
l'évolution de la provenance des patients. Enfin, pour repérer les changements dans
l'utilisation des différents types de services, des indices spécifiques d'utilisation par
service (standardisés pour l'âge et le sexe) sont calculés.
! Instruments de mesure liés à l'évaluation des coûts de prise en charge
- Les conséquences économiques du projet pilote sont appréciées par l'évolution du coût
de la prise en charge des différents types de clientèle. Pour estimer ces coûts, il faut
connaître le prix de revient moyen de chaque unité de service. Pour ce faire, nous
avons utilisé une méthode simple de comptabilité analytique pour établir un
dictionnaire des prix des différents services utilisés par les patients du projet pilote.
3
La version française de cet outil a été réalisée par Catherine Vallée.
18
L'utilisation de ces prix, associée aux informations sur l'utilisation des services, permet
de calculer des coûts par épisode de soins (Drummond et al. 1997; Morales & Cazale,
1999).
Nous avons adapté l'outil développé par Morales (1998) pour évaluer les coûts privés
assumés par l'usager et la personne soutien (lorsque pertinent) dans le cadre de l'étude
des cas traceurs. Les coûts privés comprennent, par exemple : le montant des frais de
transport, de repas et d'autres frais encourus lors des déplacements vers les
établissements de soins et le temps de travail perdu (traduit en coûts économiques en
se basant sur le salaire horaire moyen) ; les frais liés aux soins professionnels non
remboursés par la RAMQ, et enfin les coûts relatifs à l'aide à domicile et aux achats
spéciaux.
6.2. La collecte des données
Les travaux de collecte des données entrepris par l'équipe d'évaluation se résument
comme suit :
! Évaluation de l'implantation du projet et de la satisfaction des acteurs organisationnels
Plusieurs sources de données ont été mobilisées :
- Des entrevues semi-structurées individuelles :
Nous avons réalisé plusieurs
entrevues auprès du personnel soignant et des gestionnaires du réseau (en deux vagues,
voir annexe 3). Plus précisément, vingt-sept entrevues semi-structurées (première
vague (n=18) : février-mai 2000 ; deuxième vague (n=9) : mars 2001) ont été faites
auprès des professionnels et des gestionnaires des divers établissements, ainsi
qu'auprès de cadres de la RRSSSM.
- Des observations participantes et non participantes : L'équipe d'évaluation a assisté
aux réunions du conseil d'administration, aux sessions de travail des différents comités
cliniques du projet et aux rencontres des équipes soignantes. Deux chercheurs du
GRIS faisaient partie du comité directeur du projet.
19
- Une analyse documentaire : les procès-verbaux, les protocoles d'entente, les
protocoles de services, les formulaires de référence, etc., constituent des sources
d'information qui permettent de connaître certains liens formels, comme la
standardisation des procédures, ou informels, comme les liens qui existent entre les
partenaires du réseau. Certains documents renseignent aussi sur les éléments du
contexte de régulation qui peuvent avoir une influence sur le déroulement du projet.
- Des questionnaires : deux envois par la poste, correspondant aux mesures préintervention et post-intervention (avril 2000 et février 2001), de 225 questionnaires
adressés aux professionnels et aux gestionnaires des établissements ont été effectués.
Pour la mesure To, uniquement 52 questionnaires ont été retournés à l'équipe
d'évaluation4. Pour la mesure T1, 86 questionnaires ont été retournés. A l’heure
actuelle, la collecte des données se poursuit. Par ailleurs, l'étape de saisie et de
validation de cette base de données est déjà en cours.
! Évaluation des effets sur la clientèle
-
La constitution d'une base intégrée de données statistiques a été entamée : Un important
effort d’intégration des banques de données socio-sanitaires existantes sur l’utilisation des
services de santé a été déployé pendant la période d’expérimentation. Ce système intégré
d'information permettra prochainement de suivre avec plus de précision les effets d’une
capitation régionale sur l'utilisation des services et la qualité des soins. Les données
entreposées seront utilisées également pour calculer les coûts, la productivité et le rendement
du projet pilote. Comme mentionné dans le rapport administratif, c'est la Régie régionale de
Montérégie qui a supervisé ces travaux de collecte des données. A date, l'intégration des
banques couvre les années 1997-98 et 1998-99 et ne peuvent donc constituer à elles seules
une base suffisante pour analyser les effets de l'intervention. Le travail devrait être poursuivi
pour les années ultérieures.
4
Le taux de réponse à ce questionnaire a été plutôt faible : autour de 25 %.
20
Un travail important de nettoyage et de vérification de la cohérence des bases de données
reste à faire ; sans oublier que toutes les bases de données administratives ne sont pas encore
disponibles.
- Une enquête téléphonique auprès de la population avant (mesure T0) et après
l'implantation de l'intervention (mesure T1) a été effectuée : comme déjà mentionné,
cette enquête évalue notamment la satisfaction de la clientèle à l'égard des soins reçus,
sa perception quant à la qualité des soins primaires. Le sondage a été mené par la firme
de sondage CROP (20-29 janvier 2000 et février 2001). Le premier sondage a été
réalisé auprès d'un échantillon de 500 personnes. Seulement, 325 personnes de cet
échantillon ont accepté de participer à la mesure T1. Le fichier des résultats de ce
sondage est validé et disponible.
- Les questionnaires adressés aux cas traceurs, correspondant à la mesure pré-test (juin à
octobre 2000) et post test (mars 2000), ont été complétés. Nous avons administré le
questionnaire par téléphone ou face à face (cette dernière modalité utilisée pour les
sujets ayant des problèmes de santé mentale).
Un total de 81 cas traceurs répartis entre les programmes cliniques ont été recrutés.
Les questionnaires remplis ont été saisis informatiquement pour la clientèle diabétique.
Le tableau qui suit met en évidence (en gras) l’information disponible au 31 mars 2001,
information qui a été exploitée pour produire le présent rapport. Les travaux de collecte, de saisie
et ou de validation se poursuivent pour les autres types de données.
Tableau 2 : les sources de données disponibles au 30 mars 2001 et à venir
Source de données
Volet de l’évaluation
Entrevues semi-dirigées, observations, documents
IMPLANTATION
Questionnaire adressé aux professionnels et aux
gestionnaires
IMPLANTATION ET SATISFACTION DES
ACTEURS ORGANISATIONNELS
Enquête populationnelle
EFFETS : Qualité des soins de première ligne et
satisfaction à l’égard des services reçus
Questionnaires adressés au cas traceur "clientèle
EFFETS : Satisfaction de l'usager à l’égard des
21
diabétique"
services reçus, qualité de vie, coûts privés
assumés par l'usager
ayant eu un accident cérébro-vaculaire"
EFFETS : Fardeau des aidants des personnes ayant
subi un accident cérébro-vasculaires, coûts privés
assumés par la personne soutien et l'usager,
satisfaction de la personne soutien à l'égard des
services d'aide reçus
avec des troubles psychotiques"
EFFETS :
Santé
sociale
des
usagers,
empowerment, satisfaction de l'usager et sa
personne soutien à l'égard des services reçus,
fardeau des aidants, coûts privés assumés par
l'usager et sa personne soutien
MPOC" et clientèle "avec un problème cardiovaculaire"
EFFETS : Satisfaction à l’égard des services reçus,
qualité de vie, coûts privés assumés par l'usager
Bases des données intégrées
EFFETS : Utilisation des services de santé, coûts
de prise en charge et qualité des soins.
A l'avenir, il s'agira de faire des analyses statistiques plus poussées pour valider les
résultats préliminaires présentés dans le présent rapport. Il sera question également d'exploiter
davantage les résultats du sondage (croisement de plusieurs variables (exemple, analyse par
catégorie d'âge)). L'étude des cas traceurs devra être finalisée.
Une fois la collecte de données terminée, l'évaluation de l'implantation sera également
enrichie grâce à l'exploitation des questionnaires administrés aux professionnels et gestionnaires.
Enfin, dans un futur proche, une grande partie des efforts portera sur l'exploitation de la
base intégrée des données populationnelles Il sera alors possible de procéder à :
- une analyse de l'utilisation des services, dans une perspective clinique et
populationnelle, afin d'apprécier l'impact de l'intervention en termes d'amélioration de
l'efficience du système de prise en charge et de rétention de la population dans le
territoire;
- une analyse économique des coûts de prise en charge.
Ces analyses complémentaires devraient être intégrées dans les publications scientifiques
de l'équipe d'évaluation (voir "plan de diffusion en annexe 4").
22
7. RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
Pour la présentation de ces résultats, nous adopterons le plan suivant :
- dans un premier temps, nous présenterons les principaux résultats de l'évaluation de
l'implantation. Comme mentionné, à date, nous avons principalement exploité les
sources de données suivantes : les entrevues, les observations non participantes, et
l'analyse documentaire.
- dans un second temps, nous résumerons les principaux enseignements du sondage
effectué auprès de la population. En particulier, nous ferons état des principales
tendances (non encore validées) concernant la satisfaction des usagers et leurs
perceptions de la qualité des soins primaires.
- dans un troisième temps, nous focaliserons sur l'étude des cas traceurs "clientèle
diabétique" pour mettre en évidence les impacts de l'intervention sur leur satisfaction à
l'égard des soins reçus, leur qualité de vie et les coûts privés.
7.1. Évaluation de l'implantation : les principaux enseignements
Notre analyse comporte essentiellement quatre volets :
-
un premier volet qui s'intéresse à la motivation des acteurs ayant contribué au
processus d'implantation du projet et à leur compréhension du pourquoi du
changement et du modèle d'intervention. Ce premier volet permet d’appréhender
l’engagement des acteurs à l’égard du changement ;
-
un deuxième volet qui analysera le processus d’implantation des différents projets et
mettra en évidence les éléments facilitateurs et les obstacles rencontrés ;
-
un troisième volet qui fera une première évaluation des impacts des projets sur le
processus de prise en charge de la clientèle ;
-
enfin, un quatrième volet qui dressera un portrait des positions des acteurs quant aux
perspectives de poursuite du projet.
23
7.1.1 L’engagement des acteurs à l’égard du changement
! Les acteurs : leur motivation à participer au projet
Les entrevues ont révélé que les motivations à participer au projet étaient très diverses.
Ainsi, certaines personnes, parmi les gestionnaires et les médecins, voulaient surtout éviter la
fermeture de l'hôpital Barrie Memorial5 et résister à la disparition des services sur le territoire.
D'autres, parmi lesquelles des gestionnaires et des cadres de la RRSSSM, se sont déclarées très
intéressées à participer à un projet de recherche sur un changement institutionnel majeur comme
l'intégration des soins. Finalement, pour certains professionnels non médecins, le projet
s'inscrivait parfaitement dans leur désir de revalorisation de leur tâche. Le fait de participer allait
donc de soi.
! Les acteurs : leur compréhension du pourquoi du changement
Il faut souligner que les personnes consultées partagent à des degrés divers les mêmes
points de vue sur l'opportunité du projet, sur les forces et les faiblesses du système de soins local
ainsi que sur les facteurs qui ont favorisé l'émergence de ce changement. Le tableau 3 résume les
points de vue exprimés. Ceci dit, nous avons pu constater une différence dans l’appréciation de
l’importance des problèmes. Ainsi, il apparaît que les intervenants hospitaliers et les médecins
travaillant à Ormstown sont plus satisfaits, comparativement à leurs collègues du CLSC, de
l’intensité des liens entre les établissements.
Cela étant, parmi les forces du système de soins de la MRC souvent mises en avant par
les acteurs, nous pouvons mentionner le fait que le territoire est relativement restreint, que l'on y
accorde beaucoup d'importance aux services de première ligne et que les médecins sont très
polyvalents et ont une pratique variée et lourde.
5
Les gestionnaires et professionnels du réseau de la Montérégie craignaient la fermeture de l'Hôpital Barrie
Memorial à la suite de la fermeture d'hôpitaux communautaires dans la région de Montréal lors des compressions
budgétaires imposées en 1995 par la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de Montréal-Centre. Pour
réduire les risques de fermeture, l'hôpital Barrie Memorial, fortement appuyé par la communauté de la région, a
entrepris des démarches d'intégration avec les autres établissements du comté.
24
D'autre part, le climat de travail entre les différents intervenants du système, en particulier entre
les médecins et les infirmières, est jugé excellent. Quant à la communauté, elle joue un rôle actif
dans le soutien aux services publics. En effet, la communauté anglophone aide au financement
des services de l'hôpital Barrie Memorial
Tous les acteurs admettent également que le système de soins local présente certaines
faiblesses dont, le vieillissement et le non renouvellement du corps médical et la pénurie de
services autres que primaires, pénurie qui nuit à la continuité du traitement. La pénurie de
moyens de transport dans la MRC du Haut-Saint-Laurent s'ajoute aux faiblesses du système de
soins sur ce territoire.
Au delà de ce consensus sur ces forces et faiblesses du système de soins, nous pouvons
nous rendre compte d’une certaine divergence dans le diagnostic fait par les acteurs au niveau
des points suivants :
-
le CLSC juge que malgré l'existence de certains liens préalables au projet entre les
organisations du territoire, il existe un cloisonnement entre celles-ci (fragmentation
dans l'offre de soins), ce qui contribue à affaiblir le système. L’hôpital semble moins
sensible à cette faiblesse dans la mesure où les services ambulatoires qu'il a développés
lui confèrent une certaine autonomie par rapport au CLSC. Ce dernier constate que la
plupart des demandes de services que reçoit le programme MAD proviennent de
l'extérieur du territoire. Le virage ambulatoire n'a pas permis d'améliorer cette situation.
Selon les personnes qui ont répondu aux entrevues, cette fragmentation est accentuée
par la concurrence entre les communautés francophone (à Huntingdon) et anglophone
(à Ormstown). Même les services médicaux subissent cette fragmentation, la plupart
des médecins d'Ormstown se trouvant liés à l'hôpital, alors que ceux de Huntingdon
sont plus proches du CLSC.
- Dans le même ordre d’idées, le fait que l'Hôpital Barrie Memorial soit au centre du
système de soins de la MRC n’est pas apprécié de la même façon par tous les acteurs.
En effet, ce rôle central de l’hôpital est considéré comme un avantage par certains
groupes d'acteurs, en particulier par les médecins, dans la mesure où le CMDP, auquel
participent la majorité des médecins constitue notamment un lieu de coordination.
25
D'autres y voient une des faiblesses du système, puisque la survalorisation de l'hôpital
se fait au détriment du volet prévention.
Il est clair que ces divergences entre les établissements dans l’évaluation du
fonctionnement du réseau de soins locaux (différences qui s’expliquent aisément par les
positions stratégiques des établissements dans le système local de soins) va influencer, comme
on le verra plus tard, la mise en œuvre du changement.
Quoiqu’il en soit, dans un contexte général de pénurie de ressources, le projet FASS a été
perçu par tous comme l'occasion, grâce à l'arrivée de nouvelles ressources, de repenser
l'organisation des soins et des services et d’améliorer les soins donnés à la clientèle. D’une part,
les craintes plus ou moins fondées du CLSC d’Huntingdon de se voir fusionner avec le CLSC
d'un autre territoire et d’autre part, la crainte de l’hôpital de disparaître ont certainement favorisé
la collaboration des deux établissements.
Avant la mise en place du projet capitation, certains scénarios de changement avaient déjà
été élaborés et ils témoignent de l'attachement des gestionnaires et des professionnels à leurs
organisations respectives. Ainsi, lors des discussions à propos de son rapprochement avec le
Barrie Memorial, le CLSC de Huntington avait envisagé d'ouvrir un point de services à
Ormstown, dans les locaux de l'hôpital. Le CLSC avait aussi envisagé de faire une présentation
au CMDP sur ses services, dans le but de mieux se faire connaître et d'augmenter le nombre de
références et d'assurer un continuum de soins plus complet en milieu communautaire. Ces projets
n'ont toutefois pas abouti. Les gestionnaires du Barrie Memorial, pour leur part, ont envisagé la
possibilité de devenir un centre de santé. La RRSSSM a toutefois rejeté cette option en raison de
l'opposition des autres établissements du territoire, plus précisément du CLSC qui craignait que
les services hospitaliers prennent le dessus sur la première ligne. Ces exemples montrent bien
que les liens entre les établissements du territoire doivent être consolidés si l'on veut aboutir à
une plus grande intégration de l'offre de soins. Le projet vise justement l'atteinte de cet objectif.
26
Tableau 3.
Quel diagnostic font les acteurs du système de soins ?
Facteurs favorables au changement du système de soins
de la MRC du Haut-Saint-Laurent
FORCES DU SYSTÈME
DE SOINS LOCAL
•
Territoire peu étendu,
bien ciblé
•
FAIBLESSES DU
SYSTÈME DE SOINS
LOCAL
• Vieillissement et non
renouvellement du corps
médical
FACTEURS
FAVORABLES AU
PROJET CAPITATION
• Mobilisation pour la
survie de l'hôpital Barrie
Memorial et des services
médicaux
Climat harmonieux entre
les médecins et les
• Pénurie de services autres
infirmières ainsi que le
que primaires sur un
• Crainte d'une fusion du
reste du personnel
territoire rural
CLSC de Huntingdon avec
celui de Valleyfield
• Importance de la
• Manque de liens entre les
médecine familiale
établissements, du point de • Taille du territoire,
vue du CLSC en
importance de la 1e ligne,
• Fort engagement de la
particulier.
etc.
communauté vis-à-vis de
l'hôpital Barry Memorial
• Harmonisation difficile
• Consensus en faveur de
entre les communautés
l'intégration des soins au
francophone et
Québec
anglophone
• Augmentation du budget
• Pénurie des moyens de
grâce à un projet « visible»
transport
! Les acteurs : leur compréhension du modèle théorique d'intervention
Les données collectées dans les entrevues indiquent qu'il existe un large consensus autour
des composantes essentielles du modèle théorique à la base d'un système d'intégration des soins
(tableau 4).
27
Tableau 4. Composantes essentielles du modèle théorique d'intégration des soins*
! Médecins omnipraticiens (porte d'entrée du
système et agents d'intégration)
! Système d'information unique
! Uniformisation des politiques et standardisation
des procédures
! Travail en interdisciplinarité
! Complémentarité des rôles et des services
! Continuité des soins
! Suivi systématique des clientèles
! Gestion de cas (dans une moindre mesure)
! Évaluation permanente
! Mise en place d'une entité de gestion unique
comme préalable à la capitation (dans une
moindre mesure)
* Selon les professionnels et gestionnaires du réseau
L'analyse des entrevues indique que c'est l'intégration clinique qui recueille le plus large
consensus. Ainsi, les répondants ont émis des opinions similaires sur la nécessité d'une
standardisation des procédures, d'une complémentarité des services et des rôles, d'une continuité
des soins et d’une amélioration de la qualité des services par le suivi systématique des clientèles.
Les gestionnaires et les cadres de la RRSSSM ont beaucoup insisté sur l'importance du système
d'information unique.
Pour ce qui est de l'intégration « administrative », les répondants considèrent qu'elle
représente idéalement un atout du projet, mais certains doutent qu'elle soit une condition
essentielle à l'intégration clinique. D'autres, même s'ils la considèrent souhaitable, se montrent
plutôt pessimistes à l'égard de sa viabilité. Enfin, pour certains répondants rattachés soit au
CLSC, soit à l'hôpital, l'intégration administrative est essentielle pour que l'on puisse mettre en
place un système intégré de soins :
28
« J’ai fait partie d'un comité où il y avait 800 000 dollars à gérer pour les
personnes âgées. Je n’ai jamais vu autant de conflits, tout ça parce qu’il y avait
de l’argent au milieu de la table. Si on n'est pas intégré, un système de capitation
ne peut pas fonctionner… À partir du moment où il y aura une organisation qui
chapeautera les trois établissements, on pourra s'asseoir et dire : "c'est ça les
priorités!" ». (Professionnel non médecin).
En ce qui concerne la capitation, l'analyse des entrevues révèle, d'une façon générale, une
certaine confusion autour de cette notion. A titre d’illustration, il y a confusion entre la fusion de
budgets et le financement par capitation. En fait, certains ne comprennent pas encore tout à fait
les liens entre ce mode de financement et les autres dimensions de l'intégration. Ceci s'explique
en partie par le fait que la majorité des entrevues se sont déroulées avant la formation reçue. Les
médecins sont, en général, plutôt en désaccord avec un système de paiement de leurs honoraires
par capitation. Ils ne sont pas disposés non plus à gérer une enveloppe de capitation.
« Je pense que, pour le moment, les médecins ont assez de choses à faire. On fait
déjà de la gestion, la gestion de nos cabinets, puis la gestion des hôpitaux quand
on est sur les conseils. Mais gérer toute une enveloppe budgétaire, on n’a pas de
temps pour ça. Moi, ça me prend tout mon temps pour donner des services, je n’ai
pas le temps d'administrer de l’argent en plus. C'est pour ça qu’on paie des
administrateurs. ». (Médecin).
Les répondants sont aussi plus ambivalents au sujet des avantages et des inconvénients de
la capitation. D'un côté, ils voient des avantages à ce mode de financement, car il permet un plus
grand contrôle sur l'allocation des ressources en fonction des besoins de la population et une
réorientation du système vers la prévention et l'utilisation des ressources les plus légères. Mais,
d'un autre côté, ils craignent une diminution des services, une sélection adverse de la clientèle et
une lourdeur administrative.
29
7.1.2. La réorganisation des services : analyse des choix effectués et du processus
d’implantation des projets de réorganisation des services
Dans quelle mesure les projets de réorganisation des services adoptés
favorisent
l’intégration des soins ?
Le choix des quatre priorités, en l’occurrence les quatre types de clientèle cibles, autour
desquelles on a constitué des comités cliniques reçoit un accueil favorable chez tous les
répondants. La majorité des acteurs reconnaissent que les projets retenus remédient au manque
de services spécialisés dans le territoire et de ce fait vont faciliter la continuité du traitement. De
leur point de vue, ces projets favorisent également une intégration des services dans la mesure où
pour la majorité de ces programmes les intervenants de tous les établissements sont impliqués
dans le processus de prise en charge. Néanmoins, certains d’entre eux soulignent qu’il y a encore
des efforts à faire pour améliorer l’intégration du système. En particulier, ils admettent que
certains services ont été développés de façon parallèle et qu’il n y a pas une complémentarité
entre eux. C’est le cas par exemple des services de télésurveillance développés par l’hôpital pour
les personnes en perte d'autonomie et des services de garde 24/7 mis en place par le CLSC. Des
répondants se questionnent également sur le bien fondé des arguments de médecins d’Ormstown
qui n’approuvent pas que les lits de soins palliatifs soient tous localisés au CHSLD
d’Huntingdon (tel que cela a été suggéré par le groupe de travail), même si cela représente des
gains d’efficience ; ils se demandent si le peu d’empressement de ces médecins à acheminer
leurs patients vers le CHSLD en question, en leur assurant la continuité de leur suivi médical, ne
renvoie pas plutôt au clivage entre les deux communautés6.
Pour certains aussi, tant qu’on n’a pas institutionnalisé le rôle de gestionnaire de cas, on
n’aura pas atteint l’objectif d’intégration poursuivi surtout si on veut systématiser le suivi auprès
des personnes âgées en perte d’autonomie ou auprès des personnes ayant des problèmes de santé
mentale.
6
D'autres répondants, par contre, sont conscients que la concentration des lits serait préjudiciable à l'accessibilité
des soins.
30
Il faut savoir que certains médecins n’adhèrent pas à cette notion de gestion de cas et ce pour
deux raisons : soit ils doutent que le gestionnaire de cas va les aider à assumer leur rôle de
gestionnaire de soins, soit ils considèrent que c’est au médecin de jouer le rôle de gestionnaire de
cas. Pour le moment, seul le secteur « santé mentale » s’efforce d’implanter la gestion de cas.
Tous les répondants sont néanmoins unanimes pour souligner les progrès réalisés en si
peu de temps. Pour illustrer ces progrès, mentionnons que l'équipe Santé mentale du CLSC a
entamé des démarches auprès de l'hôpital Barrie Memorial et du département psychiatrie de
l'hôpital de Valleyfield pour que ces derniers informent le CLSC lorsque des patients du
territoire sont hospitalisés et ce dans le but d'organiser leur transfert à la communauté. Ces
démarches de recherche active des cas "reaching out" démontrent que les gestionnaires du
programme concrétisent vraiment le principe de responsabilité populationnelle. Pour la plupart
des répondants, le nouveau rôle de l'infirmière dans les cliniques médicales constitue également
un aspect innovateur du changement dans la mesure où ce rôle est censé améliorer le suivi de la
clientèle, la coordination des soins et la prévention. Pour les médecins, ce projet permet d'élargir
la gamme des services qu'ils offrent, en particulier les services préventifs et de favoriser la
continuité des soins.
Essentiellement, deux modèles d'expérimentation du travail multidisciplinaire en cabinet
ont été retenus dans le territoire. Dans le premier modèle (modèle 1), l’infirmière, qui demeure
employée du réseau est prêtée par le CLSC à la clinique médicale. L’avantage de ce modèle est
qu’il permet d’offrir du support professionnel à l’infirmière et de renforcer les liens entre les
cliniques médicales privées et le CLSC. Les médecins d’Huntingdon7 qui ont une tradition de
collaboration avec le CLSC ont adhéré à ce modèle. L'hôpital par contre a préféré que
l'infirmière relève entièrement du projet pour le travail effectué en clinique médicale, le directeur
de l’établissement croyant davantage à la pertinence de ce modèle (modèle 2). Aussi, les
infirmières recrutées et choisies par les médecins de la clinique d’Ormstown sont des employées
du projet. Ces deux modèles correspondent à des modes de fonctionnement différents.
7
Une version légèrement différente de ce modèle est expérimentée depuis peu par la clinique de Saint Crysostome :
l'infirmière, employée du CLSC, n'est pas physiquement dans la clinique.
31
Plus précisément, dans le modèle «2 », seuls les médecins (en concertation avec les infirmières)
décident des tâches qui seront assumées par ces dernières. De même, à la différence de l’autre
modèle, la délégation des actes aux infirmières se fait de façon plus informelle et repose
entièrement sur la confiance mutuelle entre les deux professionnels : dans ce modèle, les actes
délégués ne sont pas associés à des protocoles cliniques. C’est aux médecins qui partagent avec
l'infirmière la responsabilité des actes cliniques posés par cette dernière de s’assurer qu'elle a les
compétences pour assumer ces actes délégués. Il est vrai que dans le cadre de l’expérimentation,
la direction des soins infirmiers de l'hôpital propose, lorsqu’elle juge cela pertinent, des
formations à ces infirmières. Ceci dit, elle n'est pas formellement responsable du développement
professionnel de ces infirmières. Par ailleurs, on peut s'attendre à ce que les deux modèles,
comme on le verra lorsqu'on analysera les pratiques observées, se traduisent par des degrés
différents d'intégration des services, en particulier au niveau des liens avec le CLSC.
Ceci résume globalement les efforts de réorganisation entamés par le territoire pour
améliorer l'intégration des soins. Maintenant, dans quelle mesure, le contexte de
l’expérimentation a favorisé ou défavorisé ces réorganisations ?
FACTEURS AYANT FACILITÉ L’IMPLANTATION DES PROJETS
D’INTÉGRATION DES SERVICES
Le contexte de l'expérimentation regroupe de nombreux facteurs de succès pour ce
processus de changement : en plus des facteurs déjà mentionnés (voir tableau 3), préalables à
l'expérimentation, l'expérimentation a réuni d'autres éléments qui ont favorisé l'intégration des
services. La participation active des médecins à tous les comités, grâce entre autres à
l'introduction de mesures incitatives économiques, figure certainement parmi les éléments
décisifs de ce processus de changement.
Par ailleurs, de l'avis de tous, la constitution d’un comité clinique inter-établissements a
certainement renforcé les liens entre les établissements. Le comité directeur, solution de
rechange à la fusion administrative des établissements, a globalement joué un rôle positif dans le
sens où il a permis un rapprochement entre les différents acteurs.
32
La mise sur pied d'un comité de gestion inter-établissements (intervenue plus tard dans le
processus, le comité regroupe les directeurs des deux établissements, le chef de projet et les
directrices des soins infirmiers) dont le rôle est de s'occuper des problèmes quotidiens de gestion
de ce processus de changement a de l'avis de certains permis aussi d'avancer dans la construction
d'une vision commune entre les gestionnaires des deux établissements . D'ailleurs, certains
pensent que le comité directeur aurait dû dès le début mandater ce comité pour s'occuper des
aspects plus opérationnels de gestion de ce processus de changement.
Au-delà de la plus value apportée par ces structures, le support de la régie, source d'une
grande satisfaction pour tous les répondants, a aussi facilité le processus de changement
« Tout a été fait dans les règles de l'art. Oui, on a reçu du support. C'est un support
technique. Je ne pense pas qu'il y ait eu de faute là-dessus. » (Médecin).
Moi je suis satisfaite du support de la Régie. Je pense à toute la gestion des réunions.
J'en ai fait de temps en temps, je sais que ça demande énormément de temps. »
(Professionnel non médecin).
«Je trouve que c'est bien. Je trouve qu’ils sont aidants. Je trouve que c'est correct. »
(Gestionnaire).
Cela étant, certains auraient souhaité que la Régie contribue davantage à clarifier la vision
stratégique du projet. En ce qui concerne le MSSS, par contre, on pense qu'il n'appuie pas
réellement le projet et qu'il agit uniquement comme observateur.
Le rôle de l'équipe d'évaluation a également été souligné comme étant un élément positif.
Pour certains acteurs, regrettant que le chef de projet ne soit pas plus indépendant des
établissements en place, il était essentiel que les représentants de l'université jouent un rôle de
médiateurs. Par ailleurs, les professionnels se sont dits très satisfaits des sessions de formation
données par l'équipe d'évaluation au printemps 2000.
33
« Ce qui m’a beaucoup rassuré […] c'est que [l'équipe d'évaluation], quand elle est
venue nous parler a expliqué comment c'était dynamique comme fonctionnement,
comparativement par exemple à SIPA, […] où ils ont pris un modèle, puis ils l’appliquent
intégral. Parce que nous, on a fait le contraire. [...]. Ça m’a encouragé. J’avais besoin
que quelqu’un me dise " lâche pas ", parce que ce n’est pas évident que les gens
comprennent ce qu’on fait […]. J’ai eu le feed-back de gens qui ne sont pas impliqués du
tout dans le projet, mais qui étaient là pour la formation[…] ils trouvaient que c’était
beaucoup d’ouvrage […]. Alors j’ai dit, bon, au moins ça aura donné d’avoir une
certaine reconnaissance.
[…] On n’est pas en arrêt. On avance. » (Professionnel non
médecin).
Enfin, comme autre élément facilitateur de ce processus de changement, certains ont
souligné que le fait que l'expérimentation du travail en interdisciplinarité en cabinet privé aille
dans le sens des recommandations de la Commission Clair a maintenu la motivation des équipes
à partir du moment où cette commission a rendu public son rapport (mi-janvier 2001).
Les obstacles à l’implantation des projets d’intégration des services
Une des contraintes majeures du projet, qui n'est d'ailleurs pas exclusive à cette
expérimentation, est la pénurie de ressources humaines critiques. Le caractère expérimental du
projet et l'incertitude qui a entouré ce dernier n'ont certainement pas aidé à recruter ou du moins
à garder certains professionnels comme des orthophonistes, d'où le semi-échec de l'implantation
de ce projet clinique. En dépit de la pénurie d'infirmières sur le marché de l'emploi, les deux
établissements ont fait des efforts importants pour allouer certaines de leurs ressources aux
projets, pénalisant d’ailleurs parfois les services courants des établissements (en créant des
tensions internes suite à la surcharge de travail des infirmières).
Le nombre insuffisant de médecins sur le territoire, problème qui n'a pu être résolu
malgré les démarches entreprises, a entravé l'implantation du changement. En effet, si dans le
cadre de ce projet, certains médecins ont participé activement aux travaux des différents comités,
aucun médecin n'a assumé véritablement le leadership de ce processus de réorganisation des
services.
34
Au delà du problème de disponibilité de temps, plusieurs considèrent leur mode de pratique
habituel comme étant adéquat et efficace, et devant la satisfaction élevée/présumée des patients,
il devient difficile d'identifier les changements nécessaires et les transformations à accomplir et
de comprendre les exigences et la nécessité d'une plus grande intégration des soins sur le
territoire. Pour certains médecins, le projet permet de diminuer certains irritants de leurs
conditions de travail et moins de défendre une nouvelle vision intégrée des soins.
Tous les acteurs s'accordent à dire que l'échec de la fusion administrative entre le CLSC
de Huntington et l'hôpital Barrie Memorial n'a pas affecté les dimensions cliniques du projet.
Certains déplorent toutefois que les débats sur la fusion aient retardé le démarrage réel du projet
dans la mesure où la RRSSSM insistait pour qu'il y ait, au préalable, une fusion administrative
des établissements. La plupart des répondants estiment que l'échec de la fusion était prévisible et
attribuable à un manque d'entente entre les conseils d'administration des deux établissements, à
des luttes de pouvoirs internes et à un manque de confiance entre les deux communautés :
"Mon point de vue personnel, suite à ce que j'ai vécu, ce que j'ai entendu, puis ce que j'ai
vu, c'était un peu une guerre de clocher".
« Le problème dans les fusions, c'est la confiance. On pourrait penser à une meilleure
intégration, même à un regroupement des trois établissements en une seule entité. Ça
pourrait certainement contribuer à éliminer certaines barrières et à réduire ce sentiment
qu'on a de vouloir être propriétaire unique des ressources. Les ressources seraient
entièrement dédiées, à une communauté, qui inclurait à ce moment-là les différentes
communautés qui forment la MRC du Haut-Saint-Laurent.». (Gestionnaire)
Comme déjà souligné, c'est certainement grâce au comité directeur qu'on a contourné
l'obstacle de l'absence d'une intégration administrative des établissements du territoire. Ceci dit,
plusieurs répondants pensent que le comité directeur aurait pu jouer un rôle plus actif, en
instaurant notamment un débat sur la vision stratégique du projet. Les contraintes de disponibilité
de temps auxquelles se confrontent les médecins participants à ce comité ont empêché
l'émergence d'une telle dynamique.
35
D'ailleurs, comme l'a souligné un répondant, la conduite de ce processus de changement est
confrontée à un paradoxe : si l'implication des médecins est un atout, elle représente en même
temps un inconvénient dans la mesure où elle limite, en raison du problème de disponibilité des
médecins, la possibilité d'approfondir les débats. Le renforcement du rôle du comité directeur
exige également de consolider le leadership administratif et clinique en vue de faire émerger une
vision stratégique porteuse d'un réelle transformation du système local de soins.
En définitive, la gestion administrative du projet n'a pas donné lieu à une vision
stratégique déterminée et fondée sur une compréhension fine des exigences, des enjeux et du
potentiel de l'expérimentation pour produire une véritable intégration des soins et des services
sur le territoire. En fait, certains répondants auraient souhaité que le chef de projet joue un rôle
plus actif dans ce processus de changement. Les gestionnaires à l'intérieur des établissements
n'ont pas été non plus capables, n'étant pas dégagés de leurs responsabilités habituelles,
d'encadrer les projets comme ils l'auraient souhaité.
L'absence d'un leadership reconnu pour cette expérimentation est clairement ressentie par
plusieurs sur le territoire.
« Pour ce qui est […], de l'enclenchement de tout ça, probablement que
l'administration a eu un rôle à jouer. Mais après […] je ne pense pas que
l'administration a eu un grand leadership ou, en tout cas, soulève la passion ou
l'enthousiasme. » (Médecin).
7.1.3. Impacts de la réorganisation des services sur le processus de prise en charge
des usagers
Tous les acteurs affirment que dans l'ensemble, il y a plus de liens entre les
établissements et les professionnels de soins : ceci est moins vrai pour les intervenants non
impliqués dans les comités cliniques. Le maintien de l'autonomie des établissements, et donc la
nécessité d'assurer la survie de ces derniers contribue certainement à cet état de faits.
36
Il faut savoir par ailleurs que l'ensemble du personnel des établissements a reçu tardivement des
informations sur le déroulement de l'expérimentation ; ce qui constitue selon de nombreux
répondants une faiblesse au niveau de la conduite du processus de changement.
Mais comme on l’a souligné, les progrès en termes d’intégration sont réels : pour la
clientèle diabétique par exemple, il existe dans le territoire un continuum de services très intégrés
dans la mesure où il y a des liens permanents entre par exemple le médecin traitant et la clinique
spécialisée. Ce fonctionnement a permis d’initier certains traitements en dehors de l’hôpital ; ce
qui bien sûr représente des gains d’efficience. De la même manière, la mise en place de services
de répit de jour pour la clientèle âgée avec des problèmes cognitifs (services encadrés par des
ressources du CHSLD du territoire) a permis de tisser davantage de liens entre le CHSLD et le
CLSC : les usagers sont davantage référés au neuropsychologue du CHSLD, les discussions de
cas sont animées par les intervenants des deux établissements, etc.
Le recrutement d'une infirmière en cabinet est, de l'avis de plusieurs, le projet qui a eu le
plus d'impact sur le processus de prise en charge : il y a davantage de suivi de la clientèle ayant
des problèmes de santé chroniques (ce qui devrait en principe permettre d'espacer les
consultations médicales). Le volet prévention est plus présent. La coordination entre les
différents dispensateurs de soins s'est aussi améliorée. Ceci dit, l'absence durant les premiers
mois de l'expérimentation d'un système d'information intégré, absence qui se justifie par des
contraintes technologiques8, a compliqué la tâche des infirmières.
Si le recrutement des infirmières en clinique a globalement permis d'évoluer vers un
système plus intégré, il semble que les deux modèles d'expérimentation du travail
multidisciplinaire en clinique médicale ont conduit à des intensités différentes de liens entre la
clinique et les autres ressources du réseau.
8
il faut savoir que les cliniques médicales n'étaient pas pourvues d'ordinateurs. Par ailleurs, la définition du système
d'information à mettre en place a pris un certain temps (cf. rapport administratif).
37
En effet,
-
l'infirmière de la clinique d'Huntingdon réfère davantage aux services du CLSC
(MPOC, Info-santé),
-
il semble que la clinique d'Ormstown ait plus tendance à vouloir garder son
autonomie par rapport aux autres dispensateurs de soins. Ainsi, des médecins de la
clinique en question seraient prêts à créer un INFO-Santé médical, au lieu de référer à
l'INFO-Santé du CLSC : leur argument est qu'il faut répondre à la demande là où elle
se présente. Dans certains cas, des médecins envoient des infirmières de la clinique
faire des visites à domicile au lieu de recourir au service du maintien à domicile du
CLSC.
Plusieurs facteurs se conjuguent pour interpréter cette tendance : le fait que, dans le cadre
de l'expérimentation du modèle 2, les infirmières relèvent exclusivement du centre médical pour
le travail fait en centre médical, qu'elles soient issues du milieu hospitalier et le fait que la
collaboration entre les médecins de la clinique en question et le CLSC soit moins intense
comparativement à d'autres cliniques du territoire. Comme le souligne un responsable du CLSC,
si les médecins d'Ormstown ne réfèrent pas beaucoup au CLSC pour des soins de plaies par
exemple malgré le fait que des infirmières de cet établissement aient reçu une formation pointue
dans le domaine, c'est parce que ces dernières n'ont pas encore eu l'occasion de faire leurs
preuves. Autrement dit, la relation de confiance ne s'est pas encore construite entre les deux
parties. Par ailleurs, le manque de références des médecins de la communauté d’Ormstown au
CLSC peut s’expliquer par le fait que ce dernier n’a pas encore eu le temps de présenter
formellement tous ses services aux médecins du territoire : c’est le cas par exemple pour les
services de l’équipe « santé mentale ». Les médecins participant au comité clinique sont
néanmoins de plus en plus sensibilisés à l’existence de ces services.
Cela étant, l'impact des changements opérés au niveau du système sur les pratiques
professionnelles est ressenti à différents degrés par les différents acteurs : un intervenant en santé
mentale témoigne d'un changement radical dans son approche clinique dans le sens où désormais
la réadaptation prend de plus en plus de place dans la façon dont il prend en charge les usagers.
38
Du côté du corps médical, on semble à des degrés divers moins percevoir les changements : un
médecin rencontré est catégorique pour déclarer que sa pratique professionnelle n'a nullement
évolué. Un autre médecin, se demande si certains projets n'ont pas davantage formalisé une
pratique pré-existante. Il reconnaît quand même que le recrutement de l’infirmière dans sa
clinique lui permet de passer plus de temps avec les cas compliqués et moins de temps avec les
cas les plus légers, l’infirmière aidant à l’évaluation de ces derniers. L’évolution de la pratique
médicale ne s’est pas faite du jour au lendemain. Au début, les médecins avaient tendance par
exemple à refaire l’histoire de cas, même si l’infirmière avait déjà pris la peine d’en rédiger une.
La confiance entre les deux professionnels se bâtit progressivement.
7.1.4. Comment les acteurs envisagent la poursuite du projet ?
Les personnes interrogées sont unanimes pour recommander la poursuite de
l’expérimentation pour rendre justice à l'énorme quantité d'énergie déployée dans l'élaboration
des différents programmes cliniques et dans la mise en place d'outils d'intégration dont le
système d'information.
Certains répondants, en particulier du CLSC et de la clinique d’Huntingdon, pensent que
les efforts durant la deuxième phase doivent être consacrés à une amélioration de l’intégration
clinique, notamment en renforçant les liens avec le CLSC, en institutionnalisant le rôle de la
gestion de cas pour des clientèles spécifiques, en redéfinissant le panier de services, etc. Certains
répondants, notamment de l’hôpital Barrie Memorial ou de la clinique d’Ormstown considèrent
que le degré d’intégration atteint lors de la première phase d’expérimentation est déjà satisfaisant
; l’enjeu essentiel de la deuxième phase est, selon eux, d’assurer le financement des services.
Cette différence de positions pourrait être attribuée à la position stratégique de l'hôpital dans
l'offre locale de soins qui lui permet d'acquérir des ressources et donc de développer des services
ambulatoires : de ce fait, l'hôpital perçoit moins le besoin de collaborer avec d'autres structures
ambulatoires. Aussi, l’enjeu de la deuxième phase serait de mettre en place un système de
financement et d'incitation qui oriente l'allocation des ressources de chaque producteur et qui
pousse à une plus grande collaboration. La Régie Régionale a certainement un rôle déterminant à
jouer à ce niveau.
39
Au sujet de l'intégration des médecins, on souligne le besoin de faire émerger un
leadership médical dans le territoire plus favorable à une telle intégration.
Les répondants souhaitent également que l'on mette en place des stratégies pour attirer les
jeunes diplômés à pratiquer dans la région, sans quoi la réussite du processus de changement
serait largement compromise : élimination de la clause du paiement à 70 % du tarif négocié,
proposer des modes de rémunération intéressants, prise en considération du profil sociodémographique actuel, c'est-à-dire féminisation de la profession, valorisation de la vie familiale.
Ceci dit, pour certains, il est essentiel que les changements au niveau des modes de rémunération
soient accompagnées d’un véritable principe d’imputabilité des médecins pour s’assurer que ces
mesures portent leurs fruits en termes d’intégration des services.
Sur le plan administratif, l’enjeu principal de la deuxième phase de l’expérimentation,
selon les différentes parties prenantes, serait d’associer les conseils d’administration à ce
processus de changement pour développer une vision systémique et une gouverne plus unifiée du
système de soins local. Dans cette optique, des représentants des conseils d’administration des
deux établissements viendraient se joindre au comité directeur. Une telle démarche aurait un
effet d'entraînement à tous les niveaux. L’autre enjeu serait de déployer un véritable leadership
au niveau de la gestion du projet. Enfin, certains soulignent l’importance de revoir les indicateurs
de performance auxquels sont soumis les établissements de soins : en particulier, un hôpital ne
devrait plus être évalué en fonction du taux d’occupation des lits mais en fonction de sa
contribution au système de soins. Enfin, tous les acteurs sont conscients de l'importance de
poursuivre l'intégration des systèmes d'information.
40
7.2.
Présentation des résultats préliminaires et partiels sur l’évaluation des effets
7.2.1. Impacts de l'intervention sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins
reçus et sur leur perception de la qualité des soins primaires, à un niveau
populationnel
Une analyse descriptive des données obtenues à travers cette enquête a été réalisée (voir
annexe 5). De l'analyse préliminaire bivariée des réponses de 325 sujets appariés se dégage
principalement que la plupart des caractéristiques du modèle de soins primaires demeurent
inchangées, sauf quelques variables qui correspondent à la dimension de la continuité notamment
celles reliées à la qualité de la relation entre le médecin de famille et son patient.
Plus intéressant encore, les scores de la plupart des items du CSQ-8 (un instrument
mesurant la satisfaction générale à l'égard des services reçus) s'améliorent de façon significative.
7.2.2. Impacts de l'intervention sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins
reçus, sur la qualité de vie, et sur les coûts privés, au niveau du cas traceur
« clientèle diabétique »
DES ANALYSES DESCRIPTIVES TRÈS PRÉLIMINAIRES (VOIR ANNEXE 6)
NOUS AMÈNENT À PENSER QUE LE PROJET CLINIQUE DU DIABÈTE
AMÉLIORE LA QUALITÉ DE VIE DES PERSONNES DIABÉTIQUES : CETTE
AMÉLIORATION PEUT ÊTRE ATTRIBUÉE D'UNE PART À UN CONTRÔLE PLUS
EFFECTIF DE L'USAGER SUR SA MALADIE GRÂCE NOTAMMENT À
L'ENSEIGNEMENT QU'IL REÇOIT ET À UN MEILLEUR SUIVI DE LA MALADIE
(DU FAIT ENTRE AUTRES DE L'IMPLANTATION DE SERVICES
D'OPHTALMOLOGIE DANS LE TERRITOIRE). DE MÊME, LA SATISFACTION
À L’ÉGARD DES SOINS ET DES SERVICES REÇUS SEMBLE AUGMENTER
POUR CE GROUPE DE PATIENTS. PAR CONTRE, ON PEUT CONSTATER QUE
LE PROGRAMME OCCASIONNE DES COÛTS PRIVÉS SUPPLÉMENTAIRES
POUR LES USAGERS (UNE AUGMENTATION DE 20 % ENVIRON, TOUTEFOIS
AVEC UN ÉCART TYPE IMPORTANT) : DES ANALYSES FUTURES
DEVRAIENT PERMETTRE DE METTRE EN ÉVIDENCE LES COMPOSANTES DE
COÛTS QUI ONT ÉVOLUÉ QUANT À LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
DIABÉTIQUES.
41
8. DISCUSSION
Les résultats préliminaires de l’analyse de l’implantation montrent que l’expérimentation
de la mise en place d'un système intégré de soins dans la MRC du Haut-St-Laurent donne lieu à
la fois à des changements significatifs et se frappe à des zones d’inertie importantes. Il importe
de réfléchir sur le potentiel de ce type d’expérimentation pour produire et négocier le
changement. Rappelons que le projet « Capitation Haut Saint-Laurent », comme la majorité des
projets financés par le FASS, part de l'idée qu'on peut provoquer des changements par l’ajout de
nouvelles ressources. Cette stratégie a l’avantage de miser sur un changement progressif plutôt
que radical, elle incite les acteurs à s’engager dans des d'apprentissages qui devraient déboucher
sur les transformations des pratiques et des organisations qui sont nécessaires pour offrir des
soins de qualité à toute la population. En même temps, le fait d’ajouter des ressources permet à
un système de pallier aux irritants et à certains problèmes courants sans avoir besoin de se
remettre profondément en cause. Les observations faites quant à l’attachement des gestionnaires
à leurs organisations respectives et des médecins à leurs styles de pratique s’apparentent à une
telle dynamique. De plus, les difficultés que le comité directeur du projet a rencontrées pour
intégrer les décisions administratives dans la MRC témoignent de forces d’inertie importantes.
Clairement, l’ajout de nouvelles ressources est alors un atout important mais insuffisant pour
produire le changement.
En fait, on peut concevoir les expériences pilotes, et en particulier celle du Haut-StLaurent, comme des aventures extrêmement ambitieuses puisqu’elles cherchent à réunir trois
conditions gagnantes pour produire des transformations : une idée prometteuse, des ressources
additionnelles et des compétences ou savoir-faire nouveaux dans un environnement donné. Un
projet-pilote qui s’inscrit dans un processus significatif de changement est un projet qui resserre
les liens entre ces trois composantes. La notion d’idée renvoie au modèle qui donne corps à
l’expérimentation. Dans le cas du projet de capitation du Haut-St-Laurent, on peut résumer son
idée fondatrice comme suit : « Pour accroître la coordination des acteurs du système de soins
local et maintenir le développement des services dans la sous-région, il importe de confier
l’ensemble des ressources affectées aux soins et services à une entité responsable de la
planification, de l’allocation et de l’utilisation des ressources afin d'offrir des soins accessibles et
de qualité à toute la population du territoire ».
42
La mise en œuvre de cette idée constitue l’enjeu de la phase I de l’expérimentation. C’est autour
d'elle que la vision stratégique de l’expérimentation en cours doit se construire.
Une expérimentation ne peut s’appuyer uniquement sur une idée si séduisante ou
audacieuse soit-elle. Elle doit aussi pouvoir mobiliser des ressources suffisantes pour investir
dans le changement.
Les ressources indispensables au développement de capacités de
changement sont en nombre de trois :
•
le temps dont les acteurs ont besoin pour investir dans le changement et développer de
nouvelles représentations conformes aux enjeux de l'expérimentation. Les acteurs doivent
disposer du temps nécessaires pour interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à
poursuivre et sur la nature des changements à apporter;
•
les informations dont les acteurs ont besoin pour comprendre de façon critique la situation
existante.
Les controverses provoquées par l'information sont nécessaires pour que les
acteurs s’entendent sur un certain nombre de critères et normes et construisent leur jugement
sur la performance de l'expérimentation; et
•
l’argent fourni par le FASS qui doit servir essentiellement à alimenter ces processus afin que
l’expérimentation se développe en poussant au maximum les limites du système de soins
actuel.
La réussite de l'implantation d'un projet-pilote s’appuie aussi sur les compétences des
acteurs sur le terrain. Toute expérimentation a besoin d’un registre large et diversifié de
compétences pour accomplir des réalisations à court terme et alimenter la motivation des acteurs
face aux transformations. Les compétences dans le domaine de la santé peuvent être classées en
trois grandes catégories génériques : les compétences cliniques ou professionnelles, les
compétences administratives ou de gestion et les compétences clinico-administratives qui
renvoient à la capacité qu’ont certains acteurs de développer des organisations (identité
organisationnelle, engagement, mécanismes appropriés de coordination, nouvelles formes
d’incitation, nouvelles structures de délibération…) de façon à accroître la valeur ajoutée des
expertises cliniques et professionnelles.
43
C’est au cours du processus de reconstruction des cadres organisationnels et du
développement des projets cliniques que se manifeste le besoin en compétences. Dans le cas du
projet « Capitation Haut Saint-Laurent », les projets cliniques reposent de façon évidente sur des
compétences cliniques et sur la connaissance qu’ont les acteurs de leur contexte d’action. Les
compétences de gestion n’ont pas à ce jour explicitement été mises au service du développement
d’un nouveau cadre organisationnel propice à une transformation durable et significative des
pratiques cliniques. Tant que les réorganisations administratives n'ont pas eu lieu, il est difficile
de prévoir les transformations cliniques nécessaires pour assurer la pérennité d'un véritable
système local de soins intégrés. C’est pour cela que le comité directeur du projet et les leaders
sur le terrain doivent projeter une vision stratégique étoffée et exigeante de ce que sont les
conditions organisationnelles nécessaires à l'existence d'un systèmes intégré de façon à ce que les
projets cliniques gagnent en cohérence.
En résumé, pour que le projet-pilote de la MRC du Haut-Saint-Laurent devienne un
véritable système local de soins intégrés, il faut travailler à revaloriser l’idée fondatrice du projet;
à utiliser les ressources de l’expérimentation pour permettre aux acteurs de traduire concrètement
cette idée; et enfin, à mobiliser les compétences requises pour qu'autour des idées et des projets
cliniques, avec les ressources disponibles, des changements significatifs prennent corps.
Pour mobiliser les acteurs autour du trio idée-ressources-compétences, la plupart des
projets financés par le FASS misent sur des alliances nouvelles entre le monde académique, le
monde pratique (gestionnaires ou professionnels) et le monde technocratique (acteurs des régies
ou du ministère). Dans le cas du projet « Capitation Haut Saint-Laurent », le maintien ou le
développement de cette alliance fait face à des défis qui doivent être relevés si le projet veut
poursuivre son évolution. Il faudrait en particulier clarifier le rôle et les attentes des différents
groupes d'acteurs à l’égard de l’évaluation, faire en sorte que les gestionnaires portent une plus
grande attention aux attentes des professionnels et des cliniciens; inciter la Régie à faire preuve
de plus d'audace dans son rôle de promoteur régional du changement; et enfin, préparer un plan
opérationnel et stratégique pour bien définir la portée des acquis lors de la première phase et les
enjeux dans la poursuite de l’expérimentation.
44
* * * * * * *
45
RÉFÉRENCES
Agt HMv, Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ. (1994) Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol
questionnaire. Soc Sci Med; 39 (11), 1537-44.
Alexander, A.J., Zuckerman, H.S., & Pointer, D.D. (1995). The challenges of governing integrated health care systems. Health Care
Management Review, 20 (4), 69-81.
Attkisson, C.C., & Zwick, R. (1982). The Client Satisfaction Questionnaire. Psychometric Properties and Correlations with Service Utilization
and Psychotherapy Outcome. Evaluation and Program Planning, 5, 233-237.
Bryson, J.M., & Crosby, B.C. (1992). Leadership for the Common Good : Tacking Problems in a Shared Power World. San Francisco,
California : Jossey-Bass Publishers.
Champagne, F., & Denis, J.L. (1992). Pour une évaluation sensible à l'environnement des interventions : l'analyse de l'implantation. Service
social : L'avenir des services ou services d'avenir, 41 (1), 143-163.
Contandriopoulos, A.P., Pouvourville, G., Poullier, J.P., & Contandriopoulos, D. (2000). À la recherche d'une troisième voie : les systèmes de
santé au XXIe siècle. Dans Pomey, M.P., Poullier, J.P., & Lejeune, B. (Éds.). Santé publique : États des lieux, enjeux et perspectives (pp.637-667).
Paris, France : Ellipses Éditions Marketing.
Contandriopoulos, A.P., Champagne, F., Potvin, L., Denis, J.L., & Boyle, P. (1990). Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la
financer. Montréal, Québec : Les Presses de l'Université de Montréal.
47
Contandriopoulos, A.P., Champagne, F., Denis, J.L., & Avargues, M.C. (2000). L’évaluation dans le domaine de la santé : concepts et
méthodes. Revue d’épidémiologie et santé publique, 48, 517-539.
Denis, J.L, & Champagne, F. (1990). L'analyse de l'implantation : modèles et méthodes. The Canadian Journal of Program Evaluation, 5 (2),
47-67.
Denis, J.L, Lamothe, L., Langley, A., & Valette, A. (1999). The struggle to redefine boundaries in health care systems. In D.M. Brock, M.J.
Powell, & C.R. Hinings (Eds.). Restructuring the Professional Organization (pp. 105-130). New York, NY : Routledge.
Devers, G.E.A., & Champagne, F. (1984). Epidemiology in Health Services Management. Rockville, Maryland : Aspen Publication.
Devers, K.J., Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Mitchell, J.B., & Erickson, K.L.M. (1994). Implementing organized delivery
systems : An integration scorecard. Health Care Management Review, 19 (3), 7-20.
Drummond, M.F., O'Brien, B., Stoddart, G.L., & Torrence, G.W. (1997). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs (2nd
edition). New York, NY: Oxford University Press.
Gillies, R.R., Shortell, S.M., Anderson, D.A., Mitchell, J.B., & Morgan, K.L. (1993). Conceptualizing and Measuring Integration : Findings
from the Health Systems Integration Study. Hospital and Health Services Administration, 38 (4), 467-489.
Gillies, R.R., Shortell, S.M., & Young, G.J. (1997). Best Practices in Managing Organized Delivery Systems. Hospital & Health Services
Administration, 42 (3), 299-321.
48
Hurley, J., Hutchison, B., Giacomini, M., Birch, S., Dorland, J., Reid, R., & Pizzoferrato, G. (1999). Policy Considerations in Implementing
Capitation for Integrated Health Systems. Ottawa, Ontario : The Canadian Health Services Research.
Katz , M.M. Lyerly, D. B. (1963). Methods for measuring adjustment and social behavior in the community : rationale, description,
discriminative validity and scale development. Psychological reports, 13, 503-535.
Kessner, D.M., Kalk, C.E., & Singer, J. (1973). Assessing Health Quality : The Case for Tracers. The New England Journal of Medicine, 288
(4), 189-194.
Larsen, D.L., Attkinson, C.C., Hargreaves, W.A., & Nguyen, T.D. (1979). Assessment of Client/Patient Satisfaction : Development of a
General Scale. Evaluation and Program Planning, 2, 197-207.
Lerner, W.M., Brown, F.L., & Smith,M.D. (1995). Governance in Integrated Delivery Systems : Serving the Public's Interest. Frontiers of
Health Services Management, 11 (3), 44-46.
Morales, C., & Cazale, L. (1999, mars). Comment apprécier les avantages d'une intervention de santé ? La valorisation monétaire. L'Actualité
pharmaceutique, 16-17.
.
Mueser KT., Webb C., Pfeiffer M., Gladis M., Levinson DF. (1996). Family burden of schizophrenia and bipolar disorder: perceptions of
relatives and professionals. Psychiatric Services. 47(5), 507-11
Nguyen, T.D., Attkisson, C.C., & Stener, B.L. (1983). Assessment of Patient Satisfaction: Development and Refinement of a Service
Evaluation Questionnaire. Evaluation and Program Planning, 6, 299-314.
49
Paillé, P. (1996). De l'analyse qualitative en général et de l'analyse thématique en particulier. Revue de l'Association pour la Recherche
Qualitative, 15, 179-194.
epper, H.L.P. (1995). Addressing Social and Economic Responsibilities through Governance. Frontiers of Health Services Management, 11
(3), 40-43.
Pointer, D.D., Alexander, J.A., & Zuckerman, H.S. (1995). Loosening the Gordian Knot of Governance in Integrated Health Care Delivery
Systems. Frontiers of Health Services Management, 11 (3), 3-37.
Pringle, D., Levitt, C., Horsburgh, M.E., Wilson, R., & Whittaker, M.K. (2000). La collaboration interdisciplinaire et la réforme des soins de
santé primaires. Canadian Journal of Public Health, 91 (2), 87, 88, 97.
Provan, K.G., & Milward, H.B. (1995). A Preliminary Theory of Interorganizational Network Effectiveness : A Comparative Study of Four
Community Mental Health Systems. Administrative Science Quarterly, 40, 1-33.
Putnam, R.D. (1993). The Prosperous Community. Social Capital and Public Life. The American Prospect, (13), 35-42.
Rodríguez, R., Langley, A., Béland, F., & Denis, J.L. (1999). Measuring interorganizational health networks. Manuscrit non publié.
Sauter, M.A., Boyle, D., Wallace, D., Andrews, J.L., Johnson, M.S., Bates, M., & al. (1998). Psychometric Evaluation of the Organizational
Job Satisfaction Scale. Nursing Research, 44 (5), 53-69.
Sciarappa K., Rogers E.S., (1991). Making decisions : empowerment scale. document de travail, Boston university, center for psychiatric
rehabilitation.
50
Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Erickson, K.M., & Mitchell, J.B. (1996). Remaking Health Care in America. San Francisco,
California : Jossey-Bass Publishers.
Sicotte, C., Champagne, F., Contandriopoulos, A.P., Barnsley, J., Béland, F., Leggat, S.G., Denis, J.L., Bilodeau, H., Langley, A., Brémond, M.,
& Baker, G.R. (1998). A conceptual framework for the analysis of health care organisations' performance. Health Services Management Research, 11,
24-48.
Starfield, B. (1998). Primary Care. Balancing Health Needs, Services and Technology. New York, NY : Oxford University Press.
Van der Maaren (1999). Méthodologie de l'analyse et de l'interprétation des données qualitatives. Atelier d'initiation à la recherche en
Médecine Familiale ― Étape II-1, Montréal, Québec.
Yin, R.K. (1994). Case Study Research : Design and Methods (2nd edition). Thousand Oaks, California : Sage Publications.
Zarit, S.H., Reever, K.E., Bach-Peterson, J. (1980). Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of burden. The Gerontologist, 20,
649-655.
•
* * * * * *
51
Les projets implantés : annexe 2
SECTEUR/PROJET
Recrutement d'un médecin
omnipraticien
CLIENTÈLE CIBLE
Clientèle visée:
Population de la MRC du Haut Saint-Laurent.
SERVICES AMBULATOIRES
ACTIVITES IMPLANTATION
Contrat en cours avec la firme «MédiSource».
IMPACTS ATTENDUS
• Consolidation des services médicaux de
première ligne
Cas prévus: 24 575 (2001)
Début du service :
-----Intégration des soins/services
Clientèle visée:
Adultes ayant un diagnostic de diabète.
Clientèle diabétique
Début du service :
25 mai 1998
A partir du 15 mai 2000 :
Doubler la capacité de
4 à 8 clients,
à toutes les 2 semaines
Depuis le 25 mai 1998:
380 inscrits depuis le 25 mai 1998.
43 cas vus individuellement.
Outil de suivi de la clientèle;
Documents de formation;
Formulaires d'évaluation dans chaque
discipline;
Protocole de soins pour insuline;
Protocole pour analyse d'urine;
Procédure de la lecture de la glycémie;
Guide : contrôle de glycémie par le
patient;
•
•
•
•
•
Suivi systématique des patients.
(bi-mensuel, mensuel, annuel et à tous les 2 ans).
Coordination cabinets, CLSC et hôpital, description des liens
de collaboration souhaités en circulation.
Normaliser les protocoles.
Éviter l'hospitalisation et diminuer les admissions à l'urgence
Améliorer la qualité de vie
340 visites à domicile.
Pour 1999-2000: 117 patients
Pour 2000-2001 : 243 patients.
16 clients vus/mois
(anglophones et francophones)
Suivi de la clientèle ayant des
troubles chroniques
respiratoires
Auparavant, les clients étaient hospitalisés pour
recevoir l’enseignement sur l’insuline. À date,
311,36 jours d'hospitalisation ont été évités grâce à
cette clinique.
Programmation : avril 2000.
Clientèle visée :
Diagnostic confirmé de MPOC, Bronchite chronique
et ou emphisème
Plan de formation.
Volet formation PRISME (asthme).
Début du service
Avril 2000
Cas prévus : 214 clients.
Au 27 janvier 2001
78 clients vus
Protocoles révisés.
52
•
•
•
•
Suivi systématique des clientèles.
Réduire la fréquence et la durée d'hospitalisation.
Diminuer les visites à l'urgence. Changer les modes de
références vers la clinique plutôt que l'urgence.
Développer l'autonomie et la sécurité chez les clients.
SECTEUR/PROJET
Expérimentation clinicoadministrative du travail
Multidisciplinaire en
Cabinet privé
Début du service :
15 mai 2000
Clinique d'Ormstown
(4 jours/semaine)
12 juin 2000
Clinique Huntingdon
(5 jours/semaine)
Septembre 2000 :
Cabinet de St-Chrysostome
Cabinet de St-Anicet
Intégration des soins, clientèles
nécessitant
Des soins de plaies
Début du service :
Depuis avril 1999
Accessibilité locale aux services
d'ophtalmologie
Début du service :
2 novembre 2000
CLIENTÈLE CIBLE
Clientèle visée :
Population de la MRC du Haut Saint-Laurent.
Tâches de l'infirmière révisées.
Entente avec les cliniques (deux modèles)
Cas prévus: 24 575 (2001)
•
•
•
•
•
Clientèle visée:
clientèle ambulatoire pouvant se déplacer et
recevoir des services en externe.
Cas prévus: 904/an.
Avril 1999 - Mars 2000 :
904 visites, soit une moyenne de
3,1 visites/patient soit 291 patients.
22,3 patients/période.
Suivis à domicile: 67 patients.
Avril 2000 – Janvier 2001 :
629 visites, une moyenne de 2,2 visites/patient soit
286 patients.
25,6 patients/période.
Suivi à domicile: 98 patients.
Clientèle visée:
Personnes nécessitant une évaluation et une
intervention (chirurgie d'un jour)
Cas prévus: 250 chirurgies/an,
50 évaluations/jour.
Développement du potentiel des Clientèle cible:
Personnes en perte d'autonomie et usagers
services à domicile
posthospitalisés ayant des besoins dépassant 5 hres
Volet rehaussement
/semaine.
Début du service :
4 janvier 2000
4 janvier 2000 – 27 janvier 2001 :
22 usagers
Programme
1998.
clinique
disponible
IMPACTS ATTENDUS
Évolution de la pratique médicale.
Coordination entre les cabinets, CLSC, CHSLD et l'hôpital
Barrie Memorial.
Coordination entre les cabinets et les cliniques de soins et
services.
Suivi systématique des clientèles, plus particulièrement des
personnes âgées en très grande perte d'autonomie.
Uniformiser les protocoles de soins des établissements et des
cliniques.
depuis
•
•
Intégration des protocoles : établissements •
faits.
•
Disponibilité d'un ophtalmologiste.
•
Locaux aménagés en mai 2000.
•
Coordination entre cabinets, hôpital et CLSC.
Normaliser les protocoles.
Éviter l'hospitalisation.
Diminution des visites à l'urgence.
Accessibilité plus grande au niveau local pour améliorer le
suivi de la clientèle concernée.
Rapatrier les clients hors-territoires.
Achats d'équipement en juin 2000.
Critères et modalités de fonctionnement.
•
Mécanisme de liaison CH-CLSC.
•
•
•
•
53
Normaliser les procédures de fonctionnement entre l'hôpital,
le CLSC et les cabinets.
Communication entre les partenaires pour L’offre de service à
domicile.
Améliorer les délais de prise en charge.
Accroître la clientèle posthospitalisée recevant des services à
domicile.
Réduire le recours à des ressources lourdes.
SECTEUR/PROJET
Soins palliatifs
Début du service :
17 février 2000
Répit de jour
Début du service :
19 septembre 2000
Accessibilité locale
aux services d'orthophonie
Début du service :
12 mai 2000
Service interrompu :
Fin Août 2000
Intégration de services de
télésurveillance
Début du service :
17 février 2000
ADULTES ET Personnes Âgées EN PERTE D'AUTONOMIE
CLIENTÈLE DESSERVIE
Protocoles médicaux (22 mars 00) partagés •
Clientèle visée:
18 ans et plus atteinte de cancer, en phase entre les 3 établissements, cliniques et
•
terminale.
cabinets.
•
Cas prévus : 16
Protocoles médico-nursing: «Boîte à
outils » pour les 3 établissements
1er janvier au 1er septembre 2000 :
•
Cas connus: 21.
(1er mars 2000).
Cas avec auxiliaire familiale:
Formation pour harmoniser la philosophie
6 pour 63 jours de service
(Janvier à octobre 2000)
et le processus de prise en charge
Cas CHSLD: 8 soit 153 jours d'héberge- ment
Cas HBM: 34 soit 633 jours d'hospitalisation.
Programmation (trouver
la
ressource •
Clientèle visée:
aidants naturels qui maintiennent à domicile des d'hébergement, recruter le personnel, etc.) : •
personnes en perte d'autonomie cognitive (ex. : Août 2000.
•
Alzheimer) et
Cas prévus : 17 clients potentiels.
Du 19 septembre au 30 octobre 2000 : 4 clients.
Processus de référence interétablisClientèle visée:
Adultes en perte d'autonomie inscrits ou admis dans sements.
un des programmes des 3 établissements.
Outils de dépistage et de référence
Cas prévus: 68 adutes
en octobre 2000.
Du 12 mai au 12 septembre 2000:
101 interventions incluant l'évaluation et le Protocole administratif sur la gestion des
traitement.
dossiers.
18 adultes référés dont 4 du CHSLD, 3 du CLSC,
11 de HBM.
.
Des 11 derniers cas, 2 ont été traités à l'interne et à
l'externe.
Redéfinir les critères d'accès.
Clientèle visée :
Adulte en perte d'autonomie physique.
Dispenser une formation aux personnes
Cas prévus: 200.
faisant le maintien à domicile sur la
connaissance des équipements de
Au 27 janvier 2001:
Le service Life-Line dessert 159 clients dont 109 de télésurveillance
la région de Huntingdon.
54
•
IMPACTS ATTENDUS
Utilisation de la ressource la plus légère.
Changement de pratique pour les médecins de Ormstown pour
une prise en charge à domicile plutôt qu'à l'hôpital.
Rapatriement de la clientèle du territoire hospitalisée au CHAL et
au CHRS.
Coordination avec les cabinets, CLSC, HBM, CHSLD sur le
processus de référence de coordination médicale
Support aux aidants naturels
Utilisation de ressources légères.
Continuité de services avec le Centre de jour.
•
•
Changement dans le rôle et la pratique des professionnels en
regard du dépistage, en concertation avec l'orthophoniste qui fait
l'évaluation et le suivi. L'application du traitement est faite par
l'équipe de soins et de réadaptation et la famille.
Coordination entre les 3 établissements: HBM, CLSC, CHSLD.
Rapatriement des clients du CH Anna-Laberge.
•
•
diminuer la durée d'hospitalisation
retarder l'hébergement.
SECTEUR/PROJET
Programme de réadaptation
cardiaque
Volet enseignement
Début du service :
1998
Programme de réadaptation
cardiaque
Clientèle visée :
personnes atteintes d'une maladie coronarienne.
Cas prévus: 40.
CARDIO-VASCULAIRE
PROCESSUS IMPLANTATION
Processus de suivi.
•
•
•
•
IMPACTS ATTENDUS
Coordination entre les cabinets, le CLSC et l'hôpital
Réduction des hospitalisations.
Participation de l'usager à la prise en charge de sa maladie
Amélioration de la qualité de vie
•
•
•
Réduction des hospitalisations.
Participation de l'usager à la prise en charge de sa maladie
Amélioration de la qualité de vie
Programme de formation.
•
Protocole de prise en charge.
•
•
Coordination entre les cabinets, le CLSC, le CHSLD et
l'hôpital.
Normaliser les protocoles et la formation.
Meilleure qualité de services par la précision du diagnostic.
Programme d'enseignement.
Au 27 janvier 2001
Nombre de clients : 44
Depuis le début du programme : 115
Liste d’attente : 6 clients francophones
1999-2000 : 9 groupes (cliniques), 32 clients
2000- 27/01/01 : 3 groupes (cliniques), 12 clients
Clientèle visée:
personnes atteintes d'une maladie coronarienne
Programmation.
Protocoles.
Volet exercices physiques
Critères d'inscription.
Début du service :
À déterminer
Mesure et suivi de la tension
artérielle
Début du service :
Printemps 20019
Atelier de cessation
du tabac
Début du service :
17 octobre 2000
9
Démarche de recrutement d'une infirmière
et d'un éducateur physique.
Clientèle visée:
personnes ayant une tension artérielle plus élevée que
la moyenne.
Clientèle visée:
personnes anglophones ayant besoin d'un soutien à la
cessation du tabac
Nombre de clients ayant suivi l’atelier : 4
Nombre de clients recrutés : 8
Formation du personnel
établissements prévue
Formation intervenante :
Janvier 2000.
Programmation : Mars 2000.
Recrutement des clients :
Juillet 2000.
La mesure de la tension selon le protocole établi n'est pas encore mise en œuvre : la formation n'a pas encore été donnée.
55
des
trois
- diminution de risques d'apparition de maladies cardiaques
SECTEUR/PROJET
Consolidation de l'équipe
multidisciplinaire
Début du service :
Août 1999
Support d'hébergement pour la
clientèle
En santé mentale
Début du service :
17 juillet 2000
Clientèle visée:
Personnes âgées de 6 à 100 ans ayant
des problèmes transitoires ou persistants
et graves en santé mentale parlant français ou anglais.
Cas prévus: 134 cas prévus d'ici le
31 mars 2000
De août 1999 au 27 janvier 2001
Cas traités ou orientés: 114
8-10 cas discutés /mois.
Clientèle visée :
adultes ayant des problèmes de santé mentale
suivis par l'équipe de professionnels du
programme de santé mentale du CLSC
Huntingdon,
Résultats attendus au 27 janvier
2001
Nombre de places (prévues 3) : 1
Nombre de clients desservis : 4
Durée moyenne de séjour : 15 jours
Nombre de jours d’hébergement évités : 36 jours
SANTÉ MENTALE
PROCESSUS IMPLANTATION
Recrutement de professionnels : (notamment •
psychiatre)
•
•
IMPACTS ATTENDUS
Pratique multidisciplinaire.
Qualité de l'intervention professionnelle auprès des patients.
Améliorer les liens avec les centres médicaux.
Formation septembre 2000.
•
Démarches pour trouver des places en milieu •
privé
•
Éviter les admissions à l'urgence
Offrir du support aux aidants naturels
Éviter des hospitalisations
Mise en place des processus suivants:
• Mécanisme d'accès pour une ressource
d'hébergement transitoire pour les personnes
ayant des troubles de santé mentale.
• Contrat entre la ressource transitoire et le
CLSC (1 lit).
•
•
•
Plan de formation offert au ressource de type
familiale (une journée).
Demande d'admission pour ressource
d'hébergement de crise et transitoire
Document de travail pour le développement
d'un programme de support à l'emploi.
56
Mise en place d'un programme
de suivi intensif dans la
communauté
et de réadaptation
Clientèle visée :
Adultes ayant des problèmes transitoires ou
persistants et graves en santé mentale.
Cas prévus:
Potentiel: 34 cas/an.
Début du service :
Mai 200010
10
Juin 2000 – 27 janvier 2001 :
25 clients rejoints
4 cas rapatriés
• Groupe axé sur le rétablissement.
• Formation sur la réadaptation
. phase 1: début 22 mars 2000
. phase 2: septembre 2000.
• Protocole CLSC Huntingdon : Carrefour de
réadaptation et d'intégration pro-active.
• Procédure pour la continuité des services aux
usagers suivis conjointement par l'HBM et le
CLSC Huntingdon (troubles sévères et
persistants de santé mentale).
•
•
•
•
•
Améliorer coordination entre CLSC, des cabinets et l'hôpital.
Améliorer qualité de services.
Prévenir l'hospitalisation.
Rapatrier les clientèles.
Impacts sur l'empowerment et l'ajustement social des usagers
En fait, à cette date la prise en charge réelle n'a pas commencé (début réel : septembre 2000) : en mai, seuls les processus d'évaluation ont commencé.
57
Les acteurs ayant participé aux entrevues : annexe 3
Fonction
1ère vague d'entrevues
(année 2000)
1
2e vague d'entrevues
(année 2001)
1
Directeurs généraux des
établissements
Responsables des soins
infirmiers
Cadres de la RRSSSM
2
2
2
1
4
-
Infirmières en cabinet
-
3
Membres des divers comités
cliniques
TOTAL
4
-
18
9
Directeur de projet
59
Plan de diffusion Projet Montérégie pour l'année 2001 : annexe 4
Articles à publier dans des périodiques avec comité de pairs
•
Canadian Medical Association Journal.
Cet article présentera les résultats de
l'analyse d'implantation, mettant l'accent sur le rôle joué par les médecins de famille
et l'impact de l'expérimentation sur le changement de leur pratique.
•
Healh Care Management Review. Article à soumettre au numéro spécial dédié au
Forum Rural Health Care.
Présentations à des congrès scientifiques
#
Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé. 5-7 septembre
2001, Lyon (France).
#
4th International Conference On the Scientific Basis of Health Services.
22-25
septembre 2001, Sydney (Australie).
#
North America Primary Care Research Group Conference.
14-16 octobre 2001,
Halifax (Canada).
#
American Public Health Association Congres. 25-27 octobre 2001, Atlanta (USA).
60
•
•
#
#
22-25
#
14-16 octobre 2001,
Halifax (Canada).
#
61
•
•
#
#
22-25
#
14-16 octobre 2001,
Halifax (Canada).
#
62

Rapport - Santé Canada

Transcription

Documents pareils

avis de déménagement

Se préparer à une coloscopie courte - CSSS de Saint

Free and anonymous* HIV testing

Flash-Info - Septembre 2009 - CSSS de l`Ouest-de

Boucherville - Réseau CFER

Les soins pallaitifs à domicile

Télécharger le fichier pdf. - The Sexual Health Network of Quebec

BOOM 104.1 – 106.5 xxx xxx consommateurs à l`écoute

établissements publics : selon le secteur de résidence de l`usager

Alcool - GMF St-Léonard