En l`absence de ce document la visite pourra ne pas avoir lieu

FICHE D’INFORMATION SUR LES EXPOSITIONS AUX RISQUES PROFESSIONNELS
nécessaire au suivi médical individuel ou infirmier A REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR
Actualisée au jour de la visite médicale ou de l’entretien infirmier
Cette fiche ne se substitue pas à la fiche établie en référence aux dispositions prévues à l’article L 4121-3-1
du Code du travail (prévention de la pénibilité) et que vous avez l’obligation de remplir et tenir à disposition du
salarié si celui-ci est exposé à au moins un facteur de pénibilité
CE DOCUMENT COMPLETE EST PRIMORDIAL POUR UNE BONNE REALISATION DE LA VISITE MEDICALE
En l’absence de ce document la visite pourra ne pas avoir lieu
Nom :
Nom de naissance :
Date d’embauche :
SALARIÉ
Type de contrat :
Nom :
N° adhérent :
ETT :  oui
ENTREPRISE
Prénom :
/
/
 CDI
 Contrat Apprentissage
Risques repérés
Décrets
spéciaux
Amiante
Silice
Plomb
Poussières de bois
Rayonnements ionisants
Rayonnements optiques
Sécurité
 Intérim
Nom entreprise utilisatrice (si salarié sur poste
connu):
Adhérent AIMT37 :
N° adhérent :
 oui
 non
: _________________________________________________
2ème emploi
: _________________________________________________
ème
3
emploi
: _________________________________________________
CODE PCS 2008 (3 chiffres – 1 lettre) :
 SMR au poste (*)
 SMR Nuit
 SMR liée à la personne :  travailleur de moins de 18 ans  femme enceinte  travailleur handicapé
NIVEAU D’EXPOSITION
NATURE DES PROTECTIONS
Aucun
Faible
Moyen
Fort




















*




*
*




































































*
Collectives
Individuelles
Nature ou nom des produits :
*
Nature ou nom des produits :
*
*
*
*
*
*
Nature :
Catégorie : A ou B (entourez)
Nature :
UV – LASER – IR
Travail en hauteur
Risques électriques
Conduite PL
Conduite engins levage
(nécessitant un CACES)
Conduite engins chantier
Milieu hyperbare
 non
1er emploi
PRECISIONS
Manutentions manuelles
Postures contraignantes
Gestes répétitifs
Vibrations mécaniques
Agents chimiques
Cancérogènes /
Mutagènes /Toxiques
pour la reproduction
Autres agents chimiques
dangereux / Poussières /
Fumées / Fibres
Températures extrêmes
Bruit > 85 dB A
Travail de nuit
Equipes alternantes
(2x8, 3x8*, etc…)
Agents biologiques
Groupes 3 ou 4
/
 demande d’avis médical pour les emplois suivants (spécificité intérim) :
Poste de Travail :
 SM
/
 Autre :
Entreprise de Travail
Temporaire - ETT
 non
RISQUES
 oui
Premier emploi :
 CDD
 embauche à un poste
(date d’embauche :
/
/
)
 périodique
 reprise après AT (> 30 jours)
 reprise après maladie (> 30 jours)
 occasionnelle
TYPE DE
VISITE
Date de naissance :
*
Autres risques ou renseignements utiles
à transmettre au Médecin du Travail
Date :
/
Visa de l’entreprise :
/
Le présent document sera joint au dossier médical du salarié
SERVICE INTERENTREPRISES DE SANTE AU TRAVAIL D’INDRE-ET-LOIRE «AIMT37»
www.aimt37.fr
Membre de l’Association Prévention et Santé au Travail REGION CENTRE - A.P.S.T. Centre Association Loi 1901
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