Assurance Prévoyance Arrêt de travail/Invalidité

Assurance Prévoyance
Arrêt de travail/Invalidité
Cachet de l’agent avec code
DEMANDE D'ADHÉSION
LA MÉDICALE - AGENCE DE LYON
157 COURS ALBERT-THOMAS
69003 LYON
Tél : 04.78.54.90.51 Fax : 04.72.36.38.57
[email protected]
Code : I
I
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I
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I
Offre réservée aux internes adhérents du SAIHL
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Contrat d’assurance Groupe MÉDIPRAT
228 PR
Date d'effet
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Affaire nouvelle
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I I
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I I
I I
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Motif(s) en cas de modification
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N° de personne I I I I I I
N° de personne I I I I I I
Avenant
Remplacement
Avenant
Remplacement
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I
I
I
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N° contrat I
N° contrat I
Au contrat n° I
Au contrat n° I
I
I
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I
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Semestrielle
Trimestrielle
Mensuelle (minimum 9 € par mois)
9 € par les
mois)
Si laMensuelle
périodicité(minimum
est mensuelle,
paiements s'effectuent par prélèvement automatique.
L
oui
non
Remplir obligatoirement l'autorisation de prélèvement et joindre un RIB, RIP ou RICE.
oui
non
Remplir
l'autorisation
de prélèvement
et joindresecondaire
un RIB, RIP ou RICE.
Préciser obligatoirement
s’il s'agit d'un RIB,
RIP ou RICE.
principal
autre
Préciser s’il s'agit d'un RIB, RIP ou RICE.
principal
secondaire
autre
• Périodicité de paiement
• Périodicité de paiement
• Prélèvement
• Prélèvement
L’A D H É R E N T - A S S U R É
M.
Mme
Melle
Date de naissance
Statut
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Nom
Prénom
I I
I I
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Sexe
I
M
F
Nationalité
Interne
Adresse professionnelle
Code postal I I I I I
(1)
Adresse personnelle
I
I
I
I
I
Code postal
I
I
I
Tél. professionnel
Email
(1)
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N°
Ville
N°
Ville
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Rue
Rue
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Tél. domicile
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Tél. portable I
N° de Fax I
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Si vous souhaitez pour ce contrat, que votre courrier soit adressé à votre domicile, cocher cette case.
D É C L A R AT I O N S
• Êtes-vous actuellement assuré contre les accidents ou les maladies couvrant les mêmes risques ?
oui
non
(à l'exclusion des régimes sociaux obligatoires)
Si oui, montants des capitaux garantis :
Décès
Invalidité
Incapacité
Nom des compagnies d'assurances
LES BÉNÉFICIAIRES
• En cas de décès
Le conjoint (2) survivant de l’assuré non séparé de corps judiciairement, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître vivants ou
représentés par parts égales, à défaut les héritiers de l’assuré.
(3)
, à défaut les héritiers de l’assuré.
(2) Il est précisé que le concubin ou le partenaire lié à un PACS (pacte civil de solidarité) n’est pas assimilé au conjoint pour le règlement du capital décès.
Dans ce cas, remplir la ligne suivante.
(3)
é, le capital sera alors versé
GA R A N T I E S
FORMULE
Incapacité temporaire relais 90 j
Indemnités Journalières
= 15 €, soit jusqu'à
450 € par mois
A partir du 15ème jour d’arrêt total en cas de maladie, du 3ème jour en cas d'accident et
du 1er jour en cas d'hospitalisation ≥ à 72 h (3 jours) jusqu’au 90ème jour.
Indemnités Journalières
= 35 €, soit jusqu’à
1050 € par mois
Incapacité temporaire 1095 j
ème
A partir du 91 jour d’arrêt total en cas de maladie, d'accident ou d'hospitalisation
jusqu’au 1095ème jour.
Rente d’Invalidité professionnelle permanente totale > 65%
10 000 €
Décès toutes causes / PTIA
40 000 €
C OT I S AT I O N
PIÈCES JOINTES
• FORMULE : Cotisation annuelle T.T.C. : 127,92 € (10,66€ / mois)*
X
• Première cotisation
pour la période du I
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I I
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I I
I
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=
12
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I
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au
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Autorisation de prélèvement et RIB
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I I
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I I
I
I
I
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*tarif réservé aux internes de moins de 31 ans.
Contrat Prévoyance La Médicale - SAIHL
À compléter par l’agent
Interne “SAIHL”
BBRX
Indiquer le nombre
I
I
D É C L A R AT I O N D E B O N N E S A N T É
Cette déclaration de bonne santé cochée et signée par l’assuré, lui permet de souscrire à l’Offre Assurance Prévoyance
élaborée par La Médicale et SAIHL.
Le cas échéant, l’assuré remplira le questionnaire médical remis par l’agent.
Je déclare ne pas me trouver actuellement en état d’incapacité totale ou partielle de travail ; ne pas être ou avoirr été atteint, à
ma connaissance, d’une maladie cardiaque, respiratoire, rénale, digestive, tuberculeuse, des os et articulations, de la colonne
as
avoir subi d’interve
r ntion chirurgicale (exception faite de l’ablation des amygdales et de l’appendice) ; ne pas avoirr eu au cours des
3 dernières années un arrêt de travail pourr maladie ou accident, d’une durée supérieure à 1 mois ; ne pas suivre un traitementmédical ;
ne pas avoirr fait l’objet de restrictions lors d’une autre proposition d’assurance, et ne pas avoir subi, au cours des 12 derniers mois,
d’examens médicaux présentant des anomalies de quelque nature que ce soit.
Signature de l’assuré
D É C L A R AT I O N D E L’A S S U R É
• L’assuré demande son adhésion comme membre de l’association La Médicale Vie-Prévoyance et souhaite bénéficier dans les conditions ci-dessus du contrat
d’assurance de groupe à adhésion facultative « Médiprat » souscrit par La Médicale-Vie Prévoyance (Association loi 1901) auprès de Predica, La Médicale de
France et l’Assurance Mutuelle Fédérale • L’assuré déclare toutes les informations fournies exactes et sincères et sait qu’elles serviront de base à la
souscription de la garantie et à l’acceptation de son adhésion par les assureurs • L’assuré autorise La Médicale de France à communiquer, en application des
dispositions des articles L.562-1 et L.511-34 du Code monétaire et financier, toutes les informations requises aux différentes sociétés du Groupe • En application
de la loi du 6 août 2004 modifiant la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de La Médicale de
France • L’assuré reconnaît avoir reçu et pris connaissance des documents suivants : la présente demande d’adhésion, la Notice d’Information • L’assuré est
informé que l’adhésion est conclue à la date de signature de la présente demande • En cas d’adhésion suite à une vente en démarchage, l’assuré a le droit de
résilier son adhésion au présent contrat pendant 14 jours calendaires révolus à compter de la date de signature de la présente demande. Cette renonciation doit
être faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : La Médicale de France – Service Adhésion Prévoyance – 3,
rue Saint-Vincent-de-Paul – 75499 Paris Cedex 10. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice d’information • L’assuré reconnaît avoir
pris connaissance des articles L.113-8, L.113-9 et L.132-26 du Code des assurances rappelés dans la Notice d’Information. • L’assuré déclare sur l’honneur être
à jour de ses cotisations aux régimes d’assurance maladie obligatoire.
Signature de l’assuré
Fait à :
le
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I I
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I I
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I
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04/2013 – La Médicale de France - S.A. au capital entièrement libéré de 2 160 000 euros – Entreprise régie par le Code des assurances – Siège social : 50-56, rue de la Procession - 75015 Paris – Adresse de correspondance : 3, rue Saint-Vincent-de-Paul
– 75499 Paris Cedex 10 - 582 068 698 RCS Paris. Predica - S.A. au capital entièrement libéré de 915 874 005 euros - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 50-56, rue de la Procession – 75015 Paris – 334 028 123 RCS Paris.
Assurance Mutuelle Fédérale - Société d’assurance à forme mutuelle et cotisations fixes. Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 50-56, rue de la Procession – 75015 Paris - Adresse de correspondance : 3, rue
Saint-Vincent-de-Paul – 75499 Paris Cedex 10 - 582 068 698 RCS Paris. La Médicale Vie-Prévoyance - Association loi 1901 – 50-56, rue de la Procession - 75015 Paris.