Télécharger le texte complet

Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 - Les inégalités de santé
Marseille, 16-17 octobre 2008
K1 - Evaluation d’un outil de réduction des risques visant à limiter la
transmission du VIH et des hépatites chez les consommateurs de crack
M. Jauffret-Roustide a,b, M. Rondy b, L. Oudaya a, C. Pequart c, C. Semaille a, J.-C.
Desenclos a
a
b
Institut de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice, France ; Cesames (Inserm-CNRS-Paris V), Paris,
c
France ; Association Charonne, Paris, France
RESUME
Introduction. En France, les consommateurs de crack ont un état de santé extrêmement dégradé,
en lien avec les effets des produits et leurs conditions de vie précaires. Le manque d’offre de soins
et de moyens de prévention spécifiques tend à renforcer cette situation de vulnérabilité. Le mode
de consommation du crack expose tout particulièrement cette population aux risques infectieux.
Parmi ceux-ci, le partage de la pipe à crack, pratique courante chez les fumeurs de crack, apparaît
comme un vecteur probable de transmission de l’hépatite C entre usagers. En effet, l’apparition de
nombreuses lésions sur les mains et les bouches, consécutives à l’utilisation des pipes en verre,
représente les portes d’entrée potentielles de la contamination par des agents infectieux. Jusqu’à
maintenant, la politique de réduction des risques a peu pris en compte les besoins spécifiques des
consommateurs de crack par voie fumée, pour lesquels il n’existe pas d’outil de réduction des
risques ayant fait l’objet d’une validation scientifique.
Matériel et méthodes. Une enquête épidémiologique exploratoire transversale de type
observationnel avant/après est proposée afin d’évaluer l’impact de la distribution d’un outil de
réduction des risques sur l’état de santé des consommateurs de crack.
Ce travail de recherche-action se fera par le biais d’une enquête épidémiologique, complétée par
un volet socio anthropologique. L’étude épidémiologique se déroulera en deux phases séparées
par une distribution massive de l’outil de réduction des risques sélectionné pour l’évaluation. Elle
sera composée d’un questionnaire socio comportemental et d’une observation médicale, réitérés
aux deux étapes de l’étude. Des focus groupes auront permis, au préalable, de s’orienter vers
l’outil le plus adapté à la réduction des risques. L’évolution de l’état des mains et de la bouche des
UD, et de leurs comportements à risque entre les deux étapes, ainsi que leur satisfaction vis-à-vis
de l’outil seront les critères de jugement principaux.
Résultats. Les retombées attendues de cette recherche sont tout d’abord d’ordre scientifique. En
plus de permettre de disposer de données épidémiologiques sur l’état de santé, le profil, et les
pratiques des consommateurs de crack en matière de prévention vis-à-vis des transmissions VIH
et VHC, elle devrait permettre de mieux comprendre les déterminants psychosociaux de la prise
de risque et de mesurer l’acceptabilité des outils de réduction des risques proposés.
Des retombées d’ordre opérationnel sont elles aussi espérées. La validation scientifique des
actions de prévention menées sur le terrain pourrait conduire, si les résultats sont concluants, à la
mise en place d’un outil de réduction des risques vis-à-vis des consommateurs de crack. Cette
initiative permettrait alors de réduire les inégalités de santé auxquelles sont confrontés les
consommateurs de crack en améliorant leur accès aux soins et à la prévention.
Discussion et conclusion. Cette recherche action s’efforce de concilier les réalités politiques et
de terrain avec des exigences scientifiques et éthiques et implique des interactions fortes avec la
communauté étudiée.
INTRODUCTION
En France, les consommateurs de crack ont un état de santé extrêmement dégradé, en lien avec
les effets des produits et leurs conditions de vie précaires. Le manque d’offre de soins et de
moyens de prévention spécifiques tend à renforcer cette situation de vulnérabilité. Le mode de
consommation du crack expose tout particulièrement cette population aux risques infectieux. En
France, la population des consommateurs de crack est actuellement estimée entre 6000 et 10000
personnes par l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) à partir
d’estimations basées sur les files actives de structures spécialisées accueillant des usagers de
drogues (UD). Le phénomène du crack en métropole est encore aujourd’hui essentiellement
concentré dans le Nord-Est parisien. En France, la population des consommateurs de crack a fait
l’objet de peu de recherches tant épidémiologiques que sociologiques et est donc encore mal
connue. Les quelques données épidémiologiques disponibles sur les usagers de crack en France
sont issues de l’étude ANRS-Coquelicot réalisée fin 2004 par l’Institut de Veille sanitaire (JauffretRoustide et al. 2006a, 2006-b).
Cette population extrêmement marginalisée présente un état de santé général particulièrement
préoccupant (Falck 2000, Fisher 2006). L’instabilité du logement et la situation socioéconomique
sont associées à des problèmes de santé physiques et mentaux chez les usagers de crack (Galea
1996, Linck 2002). Au-delà de la consommation de crack en elle-même, la faible fréquentation du
système de santé par les usagers semble expliquer en partie les problèmes sanitaires dont ils
souffrent (Howard 2002, Mc Coy 2001). McCoy et al. ont tenté de comprendre les barrières à
l’utilisation des soins par les usagers de crack. L’ajournement des visites par manque de volonté
de s’y rendre, le fait de ne pas vouloir recevoir de traitement et l’automédication ressortaient
comme les raisons les plus citées. Le passage des usagers dans les centres d’accueil pourrait
alors constituer la première étape d’une démarche de socialisation et une porte d’entrée potentielle
dans le système sanitaire. La mise à disposition d’outils de réduction des risques spécifiques pour
cette population constitue l’un des moyens d’attirer progressivement les consommateurs de crack
vers les dispositifs spécialisés et de favoriser ainsi leur accès aux soins et à la prévention.
Compte tenu de la transmission parentérale très élevée du VHC (Thorpe et al. 2002), la
consommation de drogues par voie intraveineuse et le partage des seringues entre UD constituent
la première cause de contamination par le VHC. Les données de la littérature mettent néanmoins
en avant que les UD qui ne s’injectent pas s’exposent également au VHC (Tortu et al. 2004). Ainsi,
l’usage de crack par voie fumée est présenté comme un facteur de risque de l’infection au VHC
indépendamment de l’injection (Ward et al. 2000 ; Roy et al. 2001). Dans l’étude Coquelicot, la
prévalence du VHC chez les consommateurs de crack est de 71,5% et un tiers des
consommateurs de crack se croient séronégatifs pour le VHC à tort. La pratique de partage de la
pipe à crack entre les usagers pourrait être un facteur de transmission du VHC. Dans l’enquête
Coquelicot, cette pratique est rapportée par 81% des usagers dans le dernier mois (JauffretRoustide et al 2004-a). Bien que discutée dans quelques études, cette pratique de partage semble
être une des alternatives les plus plausibles aux nombreux cas de VHC inexpliqués par les voies
de contaminations connues, et l’implication du partage du matériel lié à la consommation de crack
par voie fumée dans la transmission du VHC chez les usagers de crack a été démontrée dans
plusieurs études (Neaigus et al. 2007, Macias et al. 2008). L’utilisation de pipes en verre facilement
cassables et conduisant très bien la chaleur provoque des plaies et des gerçures importantes aux
lèvres des fumeurs. Lors du partage de ces pipes à crack, un usager peut, à travers les plaies
buccales qu’il présente, y déposer une petite quantité de sang, qui peut entraîner la contamination
d’autres UD souffrant eux aussi de lésions. Ces apports épidémiologiques sont soutenus par des
données virologiques (Fisher et al. 2008). De plus, des observations non validées dans la
littérature mais issues des « savoirs de terrain » mettent en évidence que les différentes
séquences de la préparation et de la consommation de crack fumé exposent les UD à la
transmission du VIH et du VHC de la manière suivante : l’utilisation du cutter pour débiter la galette
en cailloux, l’utilisation du doseur à pastis en verre (outil choisi par les usagers à partir des années
90) entraînant des brûlures, des plaies, des lésions ulcérées et des coupures autant sur les lèvres
que dans la bouche, la fabrication du filtre à partir de fils de cuivre récupérés (fils de téléphone,
d’appareil électronique…) entraînant des coupures et des abcès et enfin le partage et la
réutilisation du doseur, déjà précédemment évoqué dans la littérature.
La consommation de crack apparaît dans la littérature comme étant un facteur de risque pour la
transmission d’une autre infection, celle du VIH (Mc Coy et al. 2004). La prévalence élevée du VIH
(entre 7.5 et 23.0% suivant les études) chez les usagers de crack peut être liée à des
2
contaminations liées à l’usage de drogues par voie intraveineuse, mais également à une
transmission par voie sexuelle. En effet, l’usage du crack est largement associé à des
comportements sexuels à risques, et la pratique de la prostitution est nettement plus répandue
dans cette sous population que chez les UD en général.
Les risques infectieux liés à l’usage de drogues ont commencé à attirer l’attention des autorités
publiques avec l’émergence du VIH dans les années 80. Des politiques dites de réduction des
risques ont alors vu le jour en Europe, d’abord aux Pays-Bas ou en Grande Bretagne puis dans
d’autres pays comme la France. La réduction des risques est une politique pragmatique qui
propose de réduire l’ensemble des dommages sociaux et sanitaires liés à l’usage de drogues en
les hiérarchisant (Jauffret-Roustide 2004). Cette politique s’est principalement concentrée sur les
usagers de drogues ayant recours à la voie injectable avec, en France, la libéralisation de la vente
des seringues en pharmacie en 1987, et la mise en place de programmes d’échange de seringues
et du steribox à partir des années 1990. Les priorités des autorités dans ce domaine, en France et
au niveau international, restent aujourd’hui centrées sur la pratique de l’injection, qui reste le risque
majeur dans la transmission du VHC et du VIH dans la population des UD. Les consommateurs de
crack constituent une population dont les besoins spécifiques sont peu pris en compte en matière
d’accès aux soins et à la prévention.
En France, comme évoqué plus haut, il n’existe pas d’études récentes portant spécifiquement sur
l’état de santé des consommateurs de crack, mais les données préliminaires issues de l’enquête
ANRS-Coquelicot et les constats de terrain confortent les données issues de la littérature
internationale. Il semble donc important de repenser la politique de réduction des risques en
l’adaptant spécifiquement aux besoins de la population des consommateurs de crack. Des
décisions politiques récentes tendent à intégrer les risques liés à d’autres pratiques que l’injection
dans la politique de réduction des risques. Ainsi, le décret no 2005-347 du 14 avril 2005 propose
notamment la « distribution de matériel de prévention » et vise entre autres « la prévention de la
transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques : tampons alcoolisés,
flacons d’eau stériles, filtres stériles, cupules stériles, seringues, matériel pour fumer ou inhaler la
cocaïne, le crack ou l’héroïne, pansements ».
Des messages et des outils de prévention spécifiques centrés autour des risques liés au partage
de la pipe à crack sont à envisager afin de limiter la transmission du VIH et du VHC au sein de
cette population particulièrement exposée. Ces constats ont amené quelques associations de
réduction des risques de Paris à délivrer aux usagers de crack du matériel de consommation sous
forme d’embouts pour pipes à crack puis de « doseurs », éventuellement sous forme de kit base
depuis 2002 (EGO 2004). Ces outils sont distribués actuellement au sein de quelques structures
parisiennes (EGO, Charonne, IPSSUD) dans un cadre expérimental et ne sont pas
scientifiquement validés en termes d’impact sur la transmission du VHC et du VIH chez les UD. De
plus, aucun des outils actuellement disponibles ne semble faire consensus dans le champ des
intervenants spécialisés, certains distribuant des embouts, d’autres des doseurs ou des kits.
MATERIEL ET METHODES
Dans ce contexte de santé publique préoccupant autour de l’état de santé préoccupant des
consommateurs de crack, des « lacunes » dans la prise en charge et la prévention adaptées, et
d’absence de validation scientifique des outils de réduction des risques existants, l’Institut de veille
Sanitaire en collaboration avec le CESAMES et un comité de pilotage associatif a mis en place fin
2007 avec le soutien de l’ANRS une recherche-action sur les risques de transmission du VIH et du
VHC chez les consommateurs de crack et l’évaluation d’un outil de réduction des risques
spécifique.
Les objectifs principaux de cette recherche sont à la fois d’ordre scientifique et opérationnel. Il
s’agit de décrire l’état de santé des usagers de crack en France et en particulier leurs vulnérabilités
spécifiques vis-à-vis de la transmission du VIH et du VHC, de mesurer la diffusion et l’utilisation
des outils de réduction des risques actuellement disponibles et de contribuer à l’évaluation d’un
nouvel outil de réduction des risques en lien avec la consommation de crack fumé (évolution de la
prévalence des lésions des mains et de la bouche des usagers de crack, diffusion, et acceptabilité
de l’outil). Les objectifs secondaires consistent à recenser les outils de réduction des risques en
lien avec la consommation de crack fumé disponibles en France et à l’étranger, faire une revue de
la littérature approfondie sur les risques spécifiques liés au crack. Il s’agit également de repérer les
séquences à risque pour la transmission du VIH et du VHC lors de la préparation et de la
consommation de crack fumé, de connaître les représentations des risques de transmission du VIH
3
et du VHC chez les consommateurs de crack et d’appréhender le contexte social et relationnel
dans lequel s’inscrivent les prises de risque.
Le design retenu est une enquête épidémiologique transversale de type observationnel
avant/après. Cette enquête épidémiologique comportera un volet d’évaluation médicale (sur l’état
des mains et de la bouche des usagers de crack) et un volet socio comportemental (sur les
pratiques d’usage de produits, les prises de risque et l’utilisation des outils). Ces deux volets de
l’enquête épidémiologique seront menés à deux reprises et lors de deux phases séparées par une
distribution massive de l’outil de réduction des risques sélectionné. L’évolution de l’état des mains
et de la bouche des UD, et de leurs comportements à risque entre les deux étapes, ainsi que leur
satisfaction vis-à-vis de l’outil seront les critères de jugement principaux sur lesquels nous nous
pencherons.
Deux autres phases viendront compléter l’enquête épidémiologique. En amont, une phase
exploratoire en cours comprend une revue de la littérature, un recensement des outils existants et
une analyse des politiques publiques en France et à l’étranger (Canada, Espagne, Pays-Bas,
Grande-Bretagne). Des groupes focaux seront également réalisés avec les consommateurs de
crack afin de choisir l’outil à évaluer. En aval, une phase socio anthropologique comprendra des
entretiens semi directifs avec des usagers de crack permettant de mesurer de manière plus
approfondie les vulnérabilités spécifiques auxquelles est confrontée cette population, le contexte
dans lequel s’inscrivent les prises de risques infectieux et l’acceptabilité de ce nouvel outil.
RESULTATS ATTENDUS
Nous ne disposons pas actuellement de résultats épidémiologiques car seule la phase exploratoire
a démarré depuis quelques mois. Le recensement des outils existants en France et à l’étranger et
l’analyse des politiques publiques et les groupes focaux sont en cours.
Les résultats attendus sont à la fois d’ordre scientifique et opérationnel. Cette étude permettra de
disposer de données épidémiologiques sur les consommateurs de crack en France. La
confrontation des données obtenues à partir des différentes techniques d’enquête permettra
d’améliorer la connaissance scientifique sur l’état de santé et les profils des consommateurs de
crack, mais aussi leurs savoirs, pratiques et croyances vis-à-vis d’infections telles que le VIH ou le
VHC et de leur prévention. Elle permettra également de comprendre plus finement les
déterminants psychosociaux de la prise de risque et de mesurer l’acceptabilité des outils de
réduction des risques proposés.
Cette étude s’inscrit également dans un contexte opérationnel visant à valider scientifiquement des
actions de prévention menées sur le terrain, en collaboration directe avec les acteurs eux-mêmes.
Les résultats de l’étude devraient pouvoir permettre d’évaluer la capacité des outils de réduction
des risques existants à induire des comportements de prévention vis-à-vis de la transmission du
VIH et du VHC chez les consommateurs de crack par voie fumée. Cette étude permettra de mettre
au point puis de contribuer à l’évaluation d’un outil de réduction des risques répondant aux critères
de jugement (amélioration de l’état des mains et de la bouche des consommateurs et acceptabilité
de cet outil par les usagers).
Durant ce processus d’évaluation, la phase plus opérationnelle de mise au point technique de
l’outil de réduction des risques et de sa distribution sera effectuée par le comité de pilotage de
l’étude, constitué d’associations de réduction des risques. Suite à cette étude, si les résultats sont
concluants au regard des critères de jugement, un outil de réduction des risques vis-à-vis des
consommateurs de crack pourrait être validé et être ensuite distribué dans un cadre qui ne serait
plus expérimental. Des brochures d’accompagnement à partir des données obtenues sur les
représentations du risque de transmission du VIH et du VHC chez les consommateurs de crack
pourraient également venir enrichir le dispositif de prévention. Cet ensemble de mesures devraient
alors permettre d’améliorer l’accès aux soins et à la prévention de cette population.
DISCUSSION/CONCLUSION
Cette enquête sur les risques de transmission du VIH et des hépatites chez les consommateurs de
crack par voie fumée et évaluation d’un outil de réduction des risques spécifique dans cette
population s’inspire de la démarche des essais d’intervention communautaire. L’intervention
évaluée ici est la distribution d’un outil de réduction des risques chez les consommateurs de crack
et son impact sur l’amélioration de l’état de santé de cette population. Le design choisi s’efforce de
concilier les réalités politiques et de terrain avec des exigences scientifiques et éthiques. Cette
recherche met en œuvre une approche pluridisciplinaire associant l’épidémiologie et la socio
anthropologie (Jauffret-Roustide 2006-c) et implique des interactions fortes avec la communauté
4
étudiée. Elle nécessite également un dialogue entre les chercheurs de santé publique et les
autorités sanitaires afin de rendre compte du processus d’évaluation d’outils innovants et
d’anticiper les retombées pragmatiques de la recherche. L’objectif visé à terme est d’améliorer les
politiques de prise en charge de prévention liées à la consommation de crack et de réduire ainsi
les inégalités de santé auxquelles cette population vulnérable est confrontée.
REFERENCES
Espoir Goutte d'Or. (2004), Rapport d'évaluation du "kit base"
Falck RS, Wang J, Carlson RG, Siegal HA. (2000), Crack-cocaine use and health status as defined by the SF-36. Addict
Behav, Jul;25(4):579-84
Fisher B et al. (2008), Hepatitis C virus transmission among oral crack users : viral detection on crack parapharnelia. Eur J
Gastroen Hepat, janv, 20(1), p.29-32
Fischer B et al. (2006) Crack across Canada: Comparing crack users and crack non-users in a Canadian multi-city cohort
of illicit opioid users. Addiction, Dec;101(12):1760-70
Galea S, Vlahov D. (2002), Social determinants and the health of drug users: socioeconomic status, homelessness, and
incarceration. Public Health Rep;117 Suppl 1:S135-S145.
Howard AA, Klein RS, Schoenbaum EE, Gourevitch MN. (2002), Crack cocaine use and other risk factors for tuberculin
positivity in drug users. Clin Infect Dis ; Nov 15;35(10):1183-90.
Jauffret-Roustide M. (2004), Les drogues : approche sociologique, économique et politique. Paris : La Documentation
française
Jauffret-Roustide M, Couturier E, Le Strat Y, Barin F, Emmanuelli J, Semaille C, et al. (2006a),Estimation de la
séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogue en France, étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004. BEH ,
33, p.244.
Jauffret-Roustide M. (2006b), Le crack selon l'enquête Coquelicot. Swaps, 44, p.2-3
Jauffret-Roustide M. (2006-c), Sciences sociales et épidémiologie : des approches méthodologiques qui se complètent, à
propos de la question des pratiques à risque chez les usagers de drogues. BEH, n° 2/3, p. 21-23
Link BG, Phelan JC. (1996), Understanding sociodemographic differences in health--the role of fundamental social causes.
Am J Public Health, Apr;86(4):471-3.
Macias J. (2008), High prevalence of hepatitis C virus infection among non injectiong drug users : association with sharing
the inhalation implements of crack. Liver Int, fev, 26
McCoy CB, Lai S, Metsch LR, Messiah SE, Zhao W. (2001), Injection drug use and crack cocaine smoking: independent
and dual risk behaviors for HIV infection. Ann Epidemiol,14(8), p. 535-42.
McCoy CB, Metsch LR, Chitwood DD, Miles C. (2001), Drug use and barriers to use of health care services. Subst Use
Misuse ; May;36(6-7):789-806.
Neaigus A, Gyarmathy VA, Zhao M, Miller M, Friedman SR, Des Jarlais D. (2007), Sexual and Other Noninjection Risks for
HBV and HCV Seroconversions among Noninjecting Heroin Users. J Infect Dis 2007 Apr 1,195(7), p.1052-61.
Roy E, Haley N, Leclerc P, Boivin JF, Cedras L, Vincelette J. (2001), Risk factors for hepatitis C virus infection among street
youths. CMAJ, Sep 4,165(5), p.557-60.
Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, et al. (2002), Risk of hepatitis C virus infection
among young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol,Apr 1;155(7):645-53.
Tortu S, Neaigus A, McMahon J, Hagen D. (2001), Hepatitis C among noninjecting drug users: a report. Subst Use Misuse
Mars,36(4), p.523-34.
Ward H, Pallecaros A, Green A, Day S. (2000), Health issues associated with increasing use of "crack" cocaine among
female sex workers in London. Sex Transm Infect, Aug, 76(4), p.292-3.
5