Le médecin généraliste face au patient âgé traité pour cancer

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Le médecin généraliste face au patient
âgé traité pour cancer
Docteur Jean GODARD
Vice président du réseau Onco-normand de Haute-Normandie et délégué
de l’URML de Normandie pour les questions de cancérologie
Docteur Alban DAUVET
Membre suppléant du réseau Onco-Normand de Haute-Normandie et
Membre du comité de pilotage de l’antenne onco-gériatrique de HauteNormandie
17 septembre 2016
4èmes actualités onco-gériatriques normandes 2016
SOMMAIRE
I. Objectifs
II. Présentation des acteurs
III. Besoins du patient, de l’équipe ambulatoire et
de l’aidant
IV. Outils pour la communication entre Pôle de
santé de premier recours et l’hôpital
1. Fiche médico-sociale
2. Résultats de cette évaluation
3. Moyen de communication
V. Conclusion
2
I. Objectifs : Coopérations entre équipes de
médecine de ville et gériatrie / onco-gériatrie
 Actuellement: Un réseau informel de collaboration
entre les professionnels, avec parfois utilisation du
carnet de suivi
 Objectif : Favoriser les échanges, transmission des
informations, réactivité et optimisation de la prise en
charge
3
II. Présentation des acteurs
 Gériatrie et onco gériatrie
o CHU Rouen, Becquerel
o CH Dieppe
 Pôle de santé de premier recours: Secteur Caux
Vallées
4
II. Présentation des acteurs (suite)
 Equipe ambulatoire secteur Caux vallées :
Dieppe
 IDE, Pharmaciens,
Médecins traitants
 Secteur médicosocial
Yvetot
38 000 hbts
40 IDE
22 MG
7 pharmaciens
Rouen
5
III. Besoins du patient, de l’équipe
ambulatoire et de l’aidant
 Problème médical onco-gériatrique posé:
o Aide à l’évaluation : faut-il explorer ?
o Aide au diagnostic : faut-il réaliser des examens
complémentaires ? Besoin d’un hospitalisation programmée?
 Faire émerger un projet pour le patient et les aidants, pour
leur offrir toutes les chances, mobilisation des ressources
médicales et médico-sociales
o
o
o
o
Aide et suivi des traitements
RCP internet onco-gériatrique
Maintien et retour à domicile
Suivi post thérapeutique
6
IV. Outils pour la communication entre Pôle
de santé de premier recours et l’hôpital
1. Fiche synthétique médico-sociale
A) Volet médical:
-
Antécédents notables
Traitement actuel
Problème médical posé
B) Volet autonomie personnelle et environnementale :
identifier la valence gériatrique d’un senior
7
IV. Outils pour la communication
1. Fiche Médico-sociale (suite)
1er outil :
Le Score G8
8
Téléphone
1
2
Se sert normalement du téléphone
Ou Compose quelques numéros très connus
3
Ou Répond au téléphone mais ne l’utilise pas
spontanément
4
N’utilise pas du tout le téléphone spontanément
Moyens de transport
5
Score maxi : 1 pt
1
Ou Incapable d’utiliser le téléphone
1
1
1
0
0
Utilise les moyens de transport de façon indépendante
ou conduit sa propre voiture
1
2
Ou organise ses déplacements en taxi ou n’utilise
aucun transport public
1
3
Ou utilise les transports publics avec l’aide de
quelqu’un
1
4
Déplacements limités en taxi ou en voiture avec l’aide
de quelqu’un
0
Traitement
Score maxi : 1 pt
Manipuler l’argent
Score maxi : 1 pt
0
1
2
3
Score total maxi : 4 pts
1
Responsable de la prise de son traitement (dose et
rythme)
1
2
Est responsable de son traitement si doses préparées à
l’avance
0
3
Ou Est incapable de prendre seul ses médicaments
même si préparés à l’avance
0
Non applicable, n’a jamais manipulé l’argent
2ème outil:
« Autonomie : IADL»
NA
Gère ses finances de façon autonome
Se débrouille pour les achats quotidiens mais a besoin
d’aide pour les opérations à la banque et les achats
importants
1
Incapable de manipuler l’argent
0
Fait = 1
Ne fait pas = 0
Score max = 4
Un score égal ou inférieur à 3
est synonyme
d’une perte d’autonomie
débutante, plus le score est
diminué plus la perte
d’autonomie est donc
prononcée.
1
9
3ème outil : A.B.C.D.E.F
 Identifier la valence gériatrique d’un sénior :
« Autonomie.Bmi.Comorbidité.Drugs.Equilibre.Fonctions cognitives »
D’après Philippe CHASSAGNE CHU Rouen
et Thierry PESQUE CHG Dieppe
10
IMC marqueur de l’état Nutritionnel
Exemple :
OUI
NON
























BMI
Amaigrissement (involontaire) ≥ 10 % du poids en 6 mois
Ou
IMC (poids/taille2) < 18,5
Comorbidité (≥ 3 conditions)
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire chronique
Insuffisance rénale chronique (cl Créat ≤ 30 ml/mn)
Diabète
Dépression- Anxiété
≥ 2 hospitalisations non programmées ≤ 6 mois
«
Drugs » (Médicaments)
≥ 10 médicaments par jour
Equilibre. Marche. Fracture
* Equilibre postural anormal : une ou plus des 3 conditions présentes
Une chute (au moins) au cours de 6 derniers mois
Vitesse de marche sur 4 mètres < 0.65 m/seconde (soit ≥ 6 secondes)
Antécédent fracture (poignet, rachis, col fémoral)
* Etat anormal si une ou plus des 3 conditions est présente
Fonctions cognitives
Troubles cognitifs patents
OU
Minicog pathologique soit une épreuve associant :
- rappel libre immédiat des 3 mots non côté (ex : clé-citron-ballon)
- test de l’horloge (2 consignes successives 1) présenter sur une feuille un cercle de 10 cm de
diamètre et demander au sujet de placer tous les chiffres des heures, 2) dessiner 2 aiguilles en
indiquant une heure sur 2 quadrants opposés (ex : 4 heures moins le quart)
- rappel différé des 3 mots éventuellement avec indexage
Score global : 5 points (un point par mot rappelé et 2 points pour l’horloge réussie, valeur seuil < 3 pts)
11
C) Evaluation des aidants, Volet social
- Besoin des familles et des patients
- Réactivité médico-sociale pour faciliter le maintien à
domicile
12
2. Résultats de cette évaluation
 Création d’un dossier patient au sein du pôle de santé de
premier recours : Secteur Caux Vallées
3. Moyens de communication
 Recours à la messagerie sécurisée


Envoi de la fiche synthétique médicale et médico-sociale
La communication pour le suivi des traitements et la prise en
charge des patients
 Utilisation de dossiers partagés entre tous les acteurs
13
V. CONCLUSION : des niveaux de prise en charge
différenciées selon les besoins
 Collaboration entre la médecine de ville et la gériatrie /
onco-gériatrie : création d’une filière onco-gériatrique
 Définition des besoins du patient dans leur contexte
médical, médico-social et environnemental
 Amélioration des prises en charge
14
V. CONCLUSION : des niveaux de prise en
charge différenciées selon les besoins (suite)
 Chimiothérapies per os à domicile surveillées par l’équipe de soins de
premier
recours
(IDE,
pharmacien
et
médecin
traitant)
avec possibilité de ok chimiothérapie, carnet de liaison à domicile et
communication par internet sécurisé entre la ville et l’hôpital
 Possibilité de faire déplacer à domicile sur demande du médecin
traitant à domicile , l'antenne mobile palliative ou d’évaluation
gériatrique
 Financement en forfait partagé ville hôpital compensant en partie la
diminution des hospitalisations de jour en oncologie
15
Merci pour votre attention
Docteur Jean GODARD
Vice président du réseau Onco-normand de Haute-Normandie et délégué de l’URML de
Normandie pour les questions de cancérologie
Docteur Alban DAUVET
Membre suppléant du réseau Onco-Normand de Haute-Normandie et Membre du comité
de pilotage de l’antenne onco-gériatrique de Haute-Normandie

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