bulletin d`adhesion 2001

BULLETIN D’ADHESION 2015
à envoyer accompagné de votre paiement à AGS Loisirs B.P 52 06231 Villefranche /Mer
MADAME
NOM ……………………………………………………..……...PRENOM………………………………
Lieu de Naissance( Ville/département/ Pays)………………………………………………………………
Date de naissance………………………………………….Nationalité :…………………………………..
MONSIEUR
NOM……………………………………………………..……...PRENOM………………………………
Lieu de Naissance( Ville/département/ Pays)………………………………………………………………
Date de naissance………………………………………….Nationalité :…………………………………..
ADRESSE POSTALE
………………..……………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL………………………………….VILLE…………………………………………….
Adresse courriel:……………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………………Mobile :……………………………………
Point de ramassage :……………………………………………………………
ASSURANCE individuelle accident :
Nom et adresse de votre compagnie :……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
N° de votre contrat :…………………………………………………………………………………………
ASSURANCE maladie :
Nom et adresse de votre organisme de sécurité sociale :……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
N° d’assuré : Mme :………………………………
Mr :……………………………………………
Nom et adresse de votre mutuelle :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de participation aux
activités de l’association A.G.S LOISIRS et sollicite mon adhésion.
Fait à ………………………………………………..Le………………………………………………
Signature Monsieur :
Signature Madame :
Montant de l’adhésion : 25 € /personne . Chèque à l’ordre d’A.G.S LOISIRS .
Liste des lieux de ramassage habituels (autres nous consulter)
COMMUNES
LA TURBIE
MENTON
ROQUEBRUNE
MONACO
Arrêts
Mairie
Gare routière
Casino
Viking(palais Carnoles)
Carnoles (marché)
Les casernes
Riva Bella
Les 4 chemins
St Roman
Pont de la Rousse
Place des Moulins
Crémaillère
Roqueville
Pont Ste Dévote
Moneghetti
Hector Otto
Bel Air
Plati
Castellerreto
Ex gare SNCF
Place d’Armes
La Roseraie
Port Fontvieille
Princesse Antoinette
COMMUNES
MONACO
Arrêts
Square Beaumarchais
Casino - Tourisme
BEAUSOLEIL
RN7-Le Cimetière
RN7-Les Platanes
RN7- Garage Renault
Liberté
Le Loup Blanc
Hôtel de Ville
Place Beaverbroock
Hôtel Cap Roux
L’église
Le casino
Office du tourisme
Les tourterelles
Ange Gardien
Léopold II
Tennis
Octroi
Eglise du Port
Ponchette
Forum
Carras
CAP D’AIL
EZE/MER
BEAULIEU
ST JEAN CAP FERRAT
VILLEFRANCHE
NICE