Demande d`aide financière pour la réalisation d`un micro

Réf.:WZ 445.08
Demande d'aide financière pour la réalisation d'un micro-projet
1.) Demandeur
•
Nom:
•
Adresse:
•
Téléphone:
•
Fax:
•
E-mail:
2.) Statut juridique du demandeur, année de fondation, nombre de membres:
3.) Responsables (noms, adresses):
a)
b)
4.) Description des activités de l'institution demandeuse:
5.) Institutions soutenant financièrement le demandeur:
6) Intitulé du projet:
Brève description du projet (prière de joindre des documents de travail détaillés):
Objectif du projet en matière de développement et d'équité entre les sexes (p. ex. accès à égalité de
droits aux ressources telles que la formation, l'information, le revenu, l'énergie, l'eau potable et
l'infrastructure, ainsi que l'amélioration effective des conditions de vie des femmes sur place):
7.) Plan de financement:
a) Plan de financement joint en annexe
Oui
Non
b) La totalité du financement est-elle assurée?
Oui
Non
8.) Montant de la subvention demandée :
a) Montant de la subvention demandée en monnaie nationale:
Équivalent en euros:
b) Montant des fonds propres et des fonds tiers en monnaie nationale:
Équivalent en euros:
c) Total des dépenses du projet en monnaie nationale:
Équivalent en euros:
d) Autres contributions du demandeur à la réalisation du projet:
e) Estimation des dépenses ultérieures:
Les dépenses ultérieures peuvent être financées par le demandeur ou un tiers:
Oui
9.) Le projet
n'est pas encore commencé.
est déjà commencé depuis le ________________
10.) Début et fin du projet :
a) Début du projet: ________________________
b) Fin du projet:
________________________
11.) autres subventions publiques:
Avez-vous déjà demandé ou reçu pour ce projet d'autres subventions publiques (lesquelles)?
Oui
Non
Dans l'affirmative, de quelle institution et quel montant?
(Lieu, date)
(Signature)
Non