Dentisterie adhésive totale: tout est dans l`équilibre

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NOUVELLES TECHNOLOGIE
Dental Tribune Édition Française | Novembre 2013
Dentisterie adhésive totale:
tout est dans l'équilibre occlusal
La dentisterie neuromusculaire permet de trouver un équilibre entre les muscles, les articulations et les dents afin de
réduire le besoin de compensation du reste du corps. Aujourd’hui l’analyse du déplacement mandibulaire en 3 dimensions
est devenue possible grâce au système d’évaluation de l’occlusion K7 de chez Myotronics (Bisico).A vos graphes !
Introduction
La prise en charge des patients n’est jamais
chose facile. Nous sommes confrontés à devoir gérer simultanément la douleur, l’inconfort, la demande de bien être, la demande esthétique(1,2). Lorsque cela est réalisé, nous
avons alors changé la vie de nos patients. Le
problème majeur, pour nous cliniciens, est la
fiabilité, reproductibilité de ces traitements
globaux.
A travers ce cas clinique, nous allons tenter
d’exposer un protocole de traitement qui va
permettre de répondre de manière fiable aux
questions suivantes :
– quel type d’occlusion proposer au patient?
– comment être sûr que cette nouvelle position mandibulaire soit confortable et non
pathogène?
– comment rendre ces traitements esthétiques?
Historique du patient
Le patient, âgé de 37 ans, se présente au cabinet avec comme demande une prise en
charge des douleurs oro faciales.
Evaluation clinique et diagnostic
A l’examen clinique, nous notons une marche des prémolaires inférieures importante
ainsi qu’une supraclusion. Quelques facettes
d’usures sont présentes.
Au niveau extra oral, le patient nous rapporte :
– une difficulté à la mastication, voir une impossibilité de manger des sandwichs
– des fourmillements au bout des doigts
– des douleurs cervicales importantes
– des maux de tête et quelquefois des migraines
– des insomnies de plus en plus fréquentes
– l’apparition récente de bruits dans les
oreilles
Objectif thérapeutique
– trouver une position mandibulaire correcte pour le patient afin de diminuer voir
de supprimer ses différents symptômes en
restaurant une occlusion correcte
– cela se fera en 2 phases :
– port de cales en composite maxillaire et mandibulaire appelées
orthotic
– transformation de ces cales en éléments céramiques pour le long
terme en appliquant le concept
« minimal invasive dentistry »
Trouver la nouvelle position mandibulaire :
Pour évaluer la position habituelle de repos
du patient, nous utilisons des enregistrements
électromyographiques de plusieurs muscles
bilatéraux. Les groupes mesurés sont les temporaux antérieurs, les sternocléidomastoïdiens, les masséters et les digastriques antérieurs. Les électrodes sont placées sur les muscles et les enregistrements sont faits. Un tracé
électromyographique élevé représente une
hyperactivité musculaire et une position de repos incorrecte. Le but est de trouver une position où les muscles qui contrôlent la position
mandibulaire sont dans un état relaxé. Leurs fibres ont alors une longueur idéale
pour une fonction optimale et confortable. Pour trouver cette position optimale, une série de tests diagnostic sont
réalisés. Elle inclut l’electromyographie pour l’activité musculaire et l’analyse de déplacement mandibulaire
en 3 dimensions grâce au système d’évaluation de l’occlusion K7 de chez
Myotronics (Bisico). Cela nous a permis de déterminer que les muscles du
patient étaient en hyper activité permanente que le patient soit en relation
centrée, en occlusion d’intercuspidie
maximale ou bien en position de repos
habituelle.
Pour relaxer les muscles du patient qui sont
dans un état de spasme chronique, une neuro
stimulation ultra basse fréquence (TENS) est
utilisée. Le Tens stimule les nerfs crâniens 5, 7,
11 pour remédier à l’hypertonicité, restaurer
une circulation sanguine normale et nettoyer
les muscles de l’acide lactique et des toxines
présentes. Les muscles ont été déprogrammés
et nous pouvons contrôler sur le système informatique la relaxation musculaire et enregistrer la position de repos physiologique du
patient de manière scientifique et prévisible.
Le montage sur articulateur est réalisé par
une table HIP et un wax-up pour orthotic fixe
est réalisé avec une clef en silicone.
A l’aide de la clef en silicone, nous fabriquons les cales en composite au maxillaire et
à la mandibule. Puis, pour l’équilibration occlusale, nous appliquons la neuro stimulation
au patient pendant une heure. Ensuite nous
équilibrons l’occlusion en statique puis en dynamique. Nous contrôlons toujours ces ajustements avec le système informatique. Cela
nous permet de valider la position de repos
avec l’activité musculaire, la trajectoire d’ouverture et de fermeture mandibulaire et l’occlusion d’intercuspidie maximale.
Le patient porte les orthotics pendant au
moins 3 mois. Nous validons ainsi l’esthétique
et la fonction. Les symptômes disparaissent.
Après 3 mois, nous avons toutes les informations pour envisager la réhabilitation finale. Nous préparons les dents directement
sur les orthotics qui nous servent donc de
mock-up. Cela permet de préparer les dents à
minima voir dans certains cas d’érosion sévère de ne pas préparer les dents. Nous optons pour la réalisation de double facette
dans le secteur antérieur maxillaire ce qui
nous permet de rattraper le guide antérieur tout en ne préparant pas les
points de contact des dents.
Conclusion
Le traitement du cas présenté est un
challenge qu’il nous est possible de relever dans notre pratique. Les patients
présentant des dysfonctions temporo
mandibulaires attendent que nous
leur présentions des traitements fiables, scientifiques, avec un pronostic
excellent. Aujourd’hui, avec les systèmes informatiques comme Myotronics (Bisico), nous pouvons diagnostiquer de manière précise et surtout suivre l’évolution de nos thérapeutiques.
Ce patient présentait une dysfonction
de l’appareil manducateur sévère.
Nous devons prendre beaucoup de
temps pour diagnostiquer puis pour évaluer et
tester la nouvelle occlusion proposée. Ceci est
fait dans la phase 1 avec un orthotic fixe. Pendant cette phase, aucune dent n’est préparée et
tout est réversible. Pendant plusieurs mois, la
nouvelle position est validée, le système informatique (K7) nous aide à trouver la position
physiologique. Cette position étant confortable pour le patient, les symptômes ayant disparus, nous pouvons alors engager un traitement
définitif. Ce traitement peut être de l’orthodontie, de la chirurgie, de la prothèse ou la combinaison des trois. Dans cette méthode, nous devons retrouver une occlusion physiologique en
statique et dynamique. Cela est simplifié par
l’utilisation de neuro stimulation transcutanée
(TENS) qui nous permet de nettoyer les muscles
des toxines et de les déprogrammer de toutes
proprioceptions. Avant d’effectuer les procédures finales de restaurations, il est impératif
d’établir une occlusion stable, confortable par
des données cliniques vérifiables et mesurables.
Retrouvez la bibliographie en page 10 DR CYRIL GAILLARD
· Praticien libéral à
Bordeaux
· Diplôme de la fac de
Bordeaux en 1998
· Post Graduate au LVI en
dentisterie esthétique et
neuromusculaire
· Fondateur du GAD Center
POURQUOI CE PROGRAMME ?
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... ALORS CE CURSUS EST FAIT POUR VOUS !
LA DENTISTERIE
ADHESIVE TOTALE
EN 5 ETAPES
Cor 1 - Elaboration de plans de
traitements complexes
Cor 2 - Biomécanique mandibulaire
Cor 3 - Réhabilitation complexe
avec patient
Cor 4 - Coronoplastie et
micro-occlusion
Cor 5 - Réhabilitation globale
avec patient
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ERGONOMIE
Dental Tribune Édition Française | Novembre 2013
Trois bonnes raisons d’allonger
son patient.
Leçon n°2B
Dr David Blanc
Une 2ème raison d’allonger son patient :
Dans le précédent numéro de Dental Tribune, nous avons vu que l’orientation de la
cavité buccale était facilitée par la position allongée. Il est alors temps de se poser des questions sur le type de support du patient. Depuis Fauchard au 17è siècle qui a posé les bases du fauteuil dentaire, nous soignons nos
patients assis. Notre profession qui a tellement évoluée sur le plan technique, mérite
peut être de bénéficier des mêmes avancées
en ergonomie, et de se débarrasser de l’héritage du Barbier chirurgien.
Fig. 1 : Différences d’adaptation à la taille d’un patient entre une table et un fauteuil. Si l’assise est
prise comme référence pour positionner un patient, l’emplacement de la cavité buccale du patient varie en fonction de sa taille. L’opérateur a
alors besoin d’adopter une posture traumatisante
pour réussir à traiter le patient.
Notre désarroi est toujours immense
lorsque nous essayons de soigner une dame
âgée de petite taille ou mieux un enfant, et
qu’une fois assis dans le fauteuil, sa tête ne se
trouve pas sur la têtière mais au niveau du
dossier…Il faut alors se contorsionner pour
voir quelque chose, et la qualité de nos soins
s’en ressent inévitablement.
En effet, lorsque nous utilisons un fauteuil
dentaire, qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un
adulte, la zone de l’assise est toujours la
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References
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même. La conséquence est que la position de
la tête est plus ou moins haute, et la position
des genoux plus ou moins en avant ou en arrière par rapport à l’angulation du fauteuil.
(Fig. 1). Et quel temps perdu à essayer de régler
la têtière !
Une raison majeure d’allonger son patient
est que lorsque le support du patient est
horizontal, son adaptation est optimale
quelque soit sa taille. Le point de référence
devient la tête, et les membres inférieurs se
positionnent librement selon leur longueur.
Fig. 4 : Fauteuil EMCIA de chez Morita Europe, permettant d’obtenir une position allongée s’approchant le
plus de celle du feel 21N.
Les dimensions des fauteuils sont conçues
à partir de dimensions anthropométriques
moyennes, et ne peuvent donc pas s’adapter
aux différents gabarits. Ces moyennes
anthropométriques sont différentes selon
l’âge du patient (enfant ou adulte), et selon le
pays d’origine (Asie/Europe du nord). En pédodontie et en orthodontie il existe des variations importantes de taille d’un patient à l’autre selon son âge, et le fauteuil dentaire n’est
alors plus du tout adapté à leur morphologie.
Si le patient est de petite taille, les courbures du fauteuil ne correspondent plus à sa
morphologie, le soutien lombaire n’est plus
sous les lombaires, et les genoux sont dans
le vide !
Ce problème peut être résolu si le fauteuil
dentaire est laissé en permanence en position allongée, voire même s’il s’agit d’une table de traitement, car les patients apprécient
peu la sensation de se faire allonger sans
contrôler la descente. Cela n’empêche pas
d’asseoir le patient au bord de la table pour
une prise d’empreinte ou un enregistrement
de relation centrée, qui sera d’ailleurs sûrement beaucoup mieux effectué qu’en position demi assise…
Dans ce cas, le patient s’installe de lui
même toujours au bon endroit. Il cherche à
poser sa tête sur la têtière, et non plus à s’asseoir. La cavité buccale est alors toujours placée au même endroit, quelque soit la taille du
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Hanover Park, IL: Quintessence Pub.; 2002.
Fig. 2 : Table de traitement pédondontique, de
chez ULTRADENT.
Fig. 3 : Table de traitement FEEL 21N de chez Morita
Japon
patient, elle devient le point de référence.
(Fig. 1). Nous pouvons alors régler tout notre
poste de travail autour de ce point constant
(hauteur de tabouret, position des instruments, éclairage…)
Cet intérêt est tellement flagrant qu’il a été
compris par des concepteurs de tables de traitement dédiées à la pédodontie (Fig. 2).
Cet intérêt a aussi été compris par des
concepteurs de table de traitement, adaptées
à toutes les tailles de patients. Il n’y a alors
plus de creux mal placé pour l’assise, ou de
bombé excessif pour les lombaires. C’est le
cas du Feel 21N (Fig. 3) pour l’Asie et de l’EMCIA
(Fig. 4) pour l’Europe.
La révolution est en marche…
DR DAVID BLANC
· Masseur Kinésithérapeute D.E.
· Ostéopathe D.O.
· D.U. d’Ergonomie des gestes et des postures.
· Docteur en Chirurgie Dentaire
· Contact: ergonomie-dentaire.com
18. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Hanover Park, IL: Quintessence Pub.; 2002.
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Myofascial pain dysfunction (3rd ed.). Albuquerque, NM: TMData Resources; 1997.
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