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DEMENAGEMENT / EMMENAGEMENT
.Fiche de renseignements.
.
ADRESSE DU LOGEMENT
VOTRE REFERENCE :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
COMPTEUR
N° du compteur :
Emplacement du compteur :
m3 (chiffres noirs)
Index relevé le ____ / _____ / _____
ABONNE PARTANT (précisez obligatoirement votre nouvelle adresse)
NOM :
PRENOM :
NOUVELLE ADRESSE :
(ou des héritiers ou du notaire)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
mobile : ……………………………………………
nouvelle adresse : ……………………………………………
ABONNE ARRIVANT (précisez obligatoirement votre ancienne adresse)
M. Mme Mlle
NOM : ……………………………………………...
M. Mme Mlle
NOM : ………………………………………….…..
PRENOM : ……………………………
et
Vous êtes (cochez la case correspondante) :
ANCIENNE ADRESSE :
propriétaire
PRENOM : ……………………………
locataire *
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
nouvelle adresse : ……………………………………………
mobile : ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………@ …………………………………………
Nombre de personnes au foyer : ……
Je souhaite opter pour le paiement mensuel
* si vous êtes locataire, merci de nous indiquer les coordonnées de votre propriétaire :
NOM et PRENOM : ………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
TEL : ……………………………………………………
Signature de l’abonné partant
précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature de l’abonné arrivant
précédée de la mention « lu et approuvé »
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FoQ-7210-01 - Version 01/08/2011