CONSULAT GÉNÉRAL D`HAITI A ATLANTA PROCURATION

CONSULAT GÉNÉRAL D’HAITI A ATLANTA
PROCURATION Je soussigné(e), Mlle/Mme/Mr……………………..……………………………….…………….titulaire
de la C.I.N N° / Passeport N°…………………………………….délivré le…………………….………
valable jusqu’au………………………………………………..…Inscrit au Consulat Général d’Haïti à
Atlanta S/No………………………………............en dâte du ……………………….………….……...
demeurant en…………………………..………………..et domicilié(e) en………………………………
DONNE PAR LA PRÉSENTE PROCURATION A:
Mlle/Mme/Mr.…………………………………………………………………………………..…titulaire
de la C.I.N N° / Passeport N°……………………………………. délivré le…………………………….
valable jusqu’au………………………………………de nationalité……………………………………...
demeurant en…………………………………………...et domicilié(e) en………………………………….
Aux effets ci-dessous mentionnés:
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Or
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Ma signature engage ma responsabilité et m’expose aux poursuites prévues par la loi en cas de fausses
déclarations.
Atlanta le,
Signature: ________________________