BULLETIN D`ENGAGEMENT RETRO PASSION ARDENNES Date

3 Rue du Parc
08270 VAUX MONTREUIL
E.mail : [email protected]
Téléphone : 03 24 72 33 28 / 06 75 29 69 86
BULLETIN D’ENGAGEMENT
Document dûment rempli à renvoyer à
RETRO PASSION ARDENNES
3 Rue du Parc 08270 VAUX MONTREUIL
Tél : 03 24 72 33 28 / 06 75 29 69 86
E-mail : [email protected]
Date limite d’inscription : Le 30 Septembre 2009
TYPES DE PARCOURS : (FAIRE UNE CROIX SELON VOTRE CHOIX)
 NAVIGATION
 TOURISME
PILOTE
COPILOTE
Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse
Ville
Code Postal
Pays
N° de Permis
E-Mails (lisible)
VOITURE
Marque :
--------------------------------------------------------------Type :
--------------------------------------------------------------Année
--------------------------------------------------------------Cylindrée : --------------------------------------------------------------Immatriculation : ----------------------------------------------------------Compagnie d’assurance : ------------------------------------------------N° de police : --------------------------------------------------------------Plateau :
OUI
NON
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3 Rue du Parc
08270 VAUX MONTREUIL
Téléphone : 03 24 72 33 28 / 06 75 29 69 86
E.mail : [email protected]
HEBERGEMENT :
- La nouvelle équipe de RETRO PASSION ARDENNES vous propose de réserver votre hébergement à l’hôtel
FLEURITEL de Charleville-Mézières. Après négociation voici les tarifs obtenus :
- Soirée étape du vendredi + nuit du Samedi avec petit déjeuner :
1 Personne dans la chambre :
2 personnes dans la chambre :
122€
150€
=
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€
€
53€
58€
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€
€
18,50€ X
=
€
18€ X
22€ X
30€ X
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€
€
€
250€
=
- Nuit du samedi avec petit déjeuner :
1 Personne dans la chambre :
2 personnes dans la chambre :
- Pour les personnes qui veulent accompagner nos amis pendant le repas du vendredi soir
Le repas du vendredi
- Les repas supplémentaires pendant le rallye :
Samedi midi
Samedi soir
Dimanche midi
DROITS D’ENGAGEMENT :
250
€
- Les droits d'engagement par équipage comprennent :
 Les repas du samedi midi, du samedi soir et les repas de clôture
du dimanche midi,
 Les frais administratifs, fourniture des plaques de rallye,
numéros de portières, road book,
 Les pauses, et objets souvenirs.
€
TOTAL =
- Chèque à libeller à l’ordre de « RETRO PASSION ARDENNES »
JOURS D’ARRIVEE :
 VENDREDI 9 OCTOBRE
 SAMEDI 10 OCTOBRE
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