Bulletin d`adhésion à la MDF - Mutuelle des fonctionnaires

Couverture maladie
Tél. 28 00 20
Fax 27 88 87
[email protected]
www.mdf.nc
BULLETIN D’ADHÉSION À LA MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES Cadre réservé à la MDF Information expédiée au Service Payeur le : Carte expédiée le : N° de sociétaire Taux de cotisation (part adhérent) Date de prise en charge Codes internes Du ………………………… Au …………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) Nom et prénom …………………………………………………………………………………… Numéro NCS………..........
(joindre obligatoirement une photocopie du livret de famille pour le salarié marié, de la carte d’identité pour le célibataire) Date et lieu de naissance : ........./........../19......... à .........................................................................................................
INFORMATIONS SUR VOTRE ACTIVITÉ SALARIALE Service employeur : …………………………………………………… Service payeur : ………………………………………
Profession : ………………………………………………………………… Nature du dernier contrat : ……………………
(joindre obligatoirement une photocopie du (ou des) contrat(s)) § À durée indéterminée à compter du : ………………………………………………………………………………………
¨ contractuel ¨ allocataire ¨ stagiaire ¨ autre : ………………………. ¨ stagiaire du Cadre Territorial ¨ stagiaire du Cadre Métropolitain ¨ titulaire du Cadre Territorial ¨ titulaire du Cadre Métropolitain § À durée déterminée à compter du : ……………………………… au ……………………………………………………..
En qualité de : ¨ contractuel ¨ allocataire ¨ stagiaire Contact téléphonique : ……………………………… n° de poste : ……………………… Fax : …………………………….
Courriel : …………………………………………………………@.............................................................................................
En qualité de :
INFORMATIONS PERSONNELLES Adresse : n° voie : ……………. Rue : ………..…………………………………………………………………………………….
Quartier : ………………………………… BP : ……… Code postal : ……………. Ville : …………………………………..
Complétement (immeuble, bât., appt.) : ………………………………………………………………………………………..
Compte bancaire ou postal pour le remboursement des prestations (joindre obligatoirement un RIB ou RIP ; attention : le relevé de compté épargne n’est pas accepté) Si vous avez déjà été affilié à notre organisme, merci d’indiquer votre numéro de sociétaire : …………………
Si vous êtes affilié à une autre mutuelle, merci de nous adresser les copies des cartes (CAFAT, GIPL, etc.) Contact téléphonique : ……………………………… Mob. : ……………………… Fax : …………………………………..
Courriel : …………………………………………………………@.............................................................................................
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DE L’ASSURÉ(E) Nom
Prénom
Date de
naissance
Lien de
parenté
À _______________________ le _____________ 20 __________
Conformément à la Loi 78-­‐17du 06/01/1978 Informatique et Liberté, je dispose d’un droit d’accès et de rectification pour toute information me sur votre fichier. concernant Matricule
MDF
Matricule
CAFAT
Établissement scolaire (fournir
obligatoirement un certificat)
Signature obligatoire du salarié