institut de formation en masso kinesitherapie

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE
- BERCK-SUR-MER -
CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ET
ARTHRODÈSE
Lumbar canal and arthrodesis
Étude d’un cas clinique effectuée dans le service du Dr Antoine MARDINI au CRRF de
Saint Gobain
Période de stage : du 3 septembre au 5 octobre 2012
Encadrement Cadre MK : M. Régis COURTOIS
Directeur de mémoire : M. Julien DIEU
Cassandre LE FAUCHEUR
D.E. Session 2013
SOMMAIRE
RÉSUMÉ
I
BILAN DES 6 ET 7 SEPTEMBRE 2012 .................................................................................................. 1
I.1
DOSSIER MÉDICAL DU PATIENT ET ANAMNÈSE ......................................................................... 1
I.2
BILAN ALGIQUE .................................................................................................................................. 2
I.3
BILAN MORPHOSTATIQUE................................................................................................................ 3
I.4
BILANS CUTANÉ, TROPHIQUE ET VASCULAIRE .......................................................................... 4
I.5
BILAN ARTICULAIRE ......................................................................................................................... 4
I.6
BILAN NEUROLOGIQUE ..................................................................................................................... 4
I.7
BILAN SENSITIF ................................................................................................................................... 5
I.8
BILAN FONCTIONNEL ........................................................................................................................ 6
I.9
BILAN DES GRANDES FONCTIONS .................................................................................................. 7
I.10 BILAN PSYCHOLOGIQUE ................................................................................................................... 7
II
DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS ...................................................... 8
II.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE ................................................................................... 8
II.2 OBJECTIFS............................................................................................................................................. 8
II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS ........................................................................................................... 9
III
TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DURANT LA PHASE DE POSITION ASSISE
INTERDITE ........................................................................................................................................................10
III.1 APPRENTISSAGE DES TRANSFERTS ..............................................................................................10
III.2 SOULAGER LES DOULEURS .............................................................................................................11
III.3 LUTTER CONTRE LES TROUBLES ORTHOPÉDIQUES .................................................................12
III.4 RENFORCEMENT DES MUSCLES EN VOIE DE RÉCUPÉRATION ...............................................14
IV
TRAITEMENT MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE DURANT LA PHASE DE POSITION ASSISE
AUTORISÉE .......................................................................................................................................................18
IV.1 TRAVAIL MOTEUR .............................................................................................................................18
IV.2 TRAVAIL FONCTIONNEL ..................................................................................................................21
V
DISCUSSION ............................................................................................................................................25
V.1 RÉSUMÉS..............................................................................................................................................25
V.2 RÉFLEXION PERSONNELLE .............................................................................................................27
CONCLUSION ...................................................................................................................................................30
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
Monsieur L., âgé de 70 ans et retraité, est admis au Centre de Rééducation et de Réadaptation
Fonctionnelle de Saint Gobain le 30 août 2012, pour la prise en charge rééducative dans les
suites d’un recalibrage de laminarthrectomie L4-L5-S1 avec fixation multi-étagée, le 26 juillet
2012. Cette opération fait suite à un diagnostic de canal lombaire étroit évoluant de façon
déficitaire depuis plus de six mois, entraînant une impossibilité de marcher dans les deux
derniers mois.
Le bilan initial des 6 et 7 septembre 2012, met en évidence des anomalies de structures telles
qu’un déficit musculaire global des membres inférieurs ainsi qu’une faiblesse des muscles
fléchisseurs et extenseurs du tronc. Ces troubles sont associés à des douleurs musculaires et
neuropathiques ainsi qu’une hypoesthésie superficielle du pied, majorée à droite. Ces
déficiences entraînent des troubles de la marche et un équilibre stato-dynamique précaire. Les
déplacements en dehors des séances de kinésithérapie s’effectuent en fauteuil roulant manuel
et avec deux cannes anglaises lors de la prise en charge rééducative. Son périmètre de marche
est très limité. Tout ceci engendre une dépendance dans les activités de la vie quotidienne.
Les objectifs thérapeutiques ont été de favoriser la récupération motrice des muscles innervés
par les racines atteintes. La prise en charge masso-kinésithérapique s’est donc portée
essentiellement sur un travail musculaire des membres inférieurs et du tronc, pour permettre
une amélioration de la posture debout ainsi qu’une évolution qualitative et quantitative de la
marche.
À la fin de la prise en charge, le renforcement musculaire a permis une amélioration de
l’équilibre bipodal. Les techniques ont visé en particulier la récupération fonctionnelle et les
notions de prophylaxie rachidienne. À l’issue du stage, Monsieur L. marche seul, avec deux
cannes anglaises sur une distance de plus de 400 mètres.
Mots clés : canal lombaire étroit, marche, masso-kinésithérapie, neurologie périphérique,
prophylaxie rachidienne, proprioception, renforcement musculaire.
Key words : lumbar spinal stenosis, walking, physiotherapy, peripheral neurology, rachidian
prophylaxis, proprioception, muscular reinforcement.
I
BILAN DES 6 ET 7 SEPTEMBRE 2012
I.1
DOSSIER MÉDICAL DU PATIENT ET ANAMNÈSE
I.1.1 Histoire de la maladie
Monsieur L., âgé de 70 ans, est opéré le 26 juillet 2012 au Centre Hospitalier Universitaire de
Reims pour une sténose lombaire L4-L5 et L5-S1, avec la mise en place d’une arthrodèse L4L5-S1 et d’une cage intersomatique des deux derniers étages lombaires. La vis S1 s’est avérée
mal positionnée, avec un trajet intra-canalaire. Monsieur L. est repris par le chirurgien le 31
juillet 2012. Cette opération fait suite à un diagnostic de canal lombaire rétréci, évoluant
depuis six mois et entraînant une claudication intermittente à la marche. Dans le même temps,
des douleurs lombaires sont apparues ainsi que des douleurs des membres inférieurs à la fois
crurales à droite et sciatiques à droite comme à gauche. Les activités de la vie quotidienne,
comme se déplacer, sont devenues progressivement une tâche impossible à réaliser.
Monsieur L. a un lourd passé arthrosique et chirurgical. Ses problèmes rachidiens ont débuté
par une chute du haut d’un toit de 7 mètres en mai 2006, suite à un malaise vagal. L’accident
a provoqué une fracture du bassin et de plusieurs côtes ainsi qu’un tassement vertébral
lombaire.
Il est admis au Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle de Saint Gobain le 30
août 2012, pour la prise en charge rééducative dans les suites d’un canal lombaire étroit opéré
avec fixation multi-étagée.
Le chirurgien a interdit la position assise jusqu’au 11 septembre 2012.
I.1.2 Antécédents
-
Intervention de la prostate par voie naturelle il y a plus de 20 ans.
-
Rupture de la coiffe des rotateurs opérée en 1995.
-
Traumatisme du bassin avec fracture non déplacée des branches ilio et ischiopubiennes droites, des côtes et un tassement vertébral de L3 en mai 2006.
-
Prothèse Totale de Hanche (PTH) à gauche en janvier 2007.
-
PTH à droite en octobre 2008.
-
Myélopathie cervicale (maladie de Forestier) par hernie discale C5-C6 opérée en
juillet 2009.
-
Canal lombaire étroit haut situé au niveau L2-L3-L4, opéré par laminectomie en juin
2008, qui a été étendu jusqu’aux deux derniers étages lombaires en novembre 2010.
-
Tabagisme évalué à 32 paquets/année, arrêté depuis 40 ans.
-1-
-
Hypertension artérielle traitée.
Monsieur L. n’a pas d’allergie connue à ce jour.
I.1.3 Traitement médical actuel
La prescription du traitement médicamenteux est délivrée le 30 août 2012 (Annexe 1).
I.1.4 Anamnèse
Monsieur L. est retraité du bâtiment, ancien couvreur. Il est marié et père de famille avec deux
enfants et trois petits enfants. Monsieur L. habite avec son épouse une maison individuelle de
plain pied, sans marche d’accès. Parfaitement autonome avant l’apparition des premiers
symptômes, il marchait sans canne et conduisait une voiture manuelle. D’un tempérament
sportif, il pratiquait le vélo (avec l’espoir d’en refaire) et la course à pied, notamment à
l’occasion de semi-marathons. Il faisait également partie d’un club de marche en forêt. La
peinture, le jardinage et le bricolage comptaient parmi ses autres loisirs.
En parallèle, Monsieur L. est pris en charge par le professeur des Activités Physiques
Adaptées (APA) ainsi qu’en balnéothérapie.
I.1.5 Projet du patient
Monsieur L. souhaite un retour à domicile rapide et remarcher sans douleur ni aide technique,
sur une dizaine de kilomètres en terrain varié. Il a évoqué aussi le désir de reprendre le vélo.
I.2
BILAN ALGIQUE
Monsieur L. présente des douleurs lombaires basses sous forme de « barre dans le dos » qui
apparaissent à l’arrêt après un effort, cotées à 5/10 sur l’Échelle Visuelle Analogique (EVA)
de la douleur. Une douleur à type de contracture de l’ilio-psoas, cotée à 5/10, apparaît pendant
un effort. S’ajoute à ce tableau une « sensation de cheville en étau ». Il décrit également une
perception de froid et d’engourdissement dans les membres inférieurs, majorée à gauche.
Durant les premiers jours de la prise en charge, une douleur est apparue dans le creux poplité
droit, cotée à 4/10, avec une boursoufflure visible. Cette douleur survient au repos en fin de
journée. Aucune douleur ne réveille le patient la nuit (prise de somnifères tous les soirs).
Parfois des crampes surviennent lors de la réalisation des exercices.
Le questionnaire DN4 (Annexe 2) est positif avec un score de 8/10. Il s’agit donc de douleurs
neuropathiques.
-2-
I.3
BILAN MORPHOSTATIQUE
Monsieur L. mesure 1 mètre 65 pour 78 kg, soit un indice de masse corporel de 28.7 kg/m², ce
qui correspond à un surpoids modéré. Il présente une ptose abdominale et porte des lunettes
correctives.
Figure 1 : Vue de dos.
Figure 2 : Vue de profil.
En position debout
Dans le plan frontal (Figure 1) nous notons un effondrement de l’arche interne du pied à
gauche avec une attitude en pronation et un défaut d’appui du bord interne du pied droit.
L’ombilic est décentré vers la droite. L’angle thoraco-brachial est plus fermé à gauche,
traduisant un shift droit. Les épaules sont projetées vers l’arrière, en schéma d’ouverture et
l’épaule droite (opérée de la coiffe des rotateurs) est plus élevée que la gauche.
Dans le plan sagittal (Figure 2) Monsieur L. prend spontanément une attitude en flexion de
genou à gauche. D’après l’analyse des courbures rachidiennes, nous observons une perte de la
lordose lombaire et la présence d’un méplat au niveau du rachis thoracique supérieur. La
lordose cervicale est toutefois conservée. La ligne de gravité dans le plan sagittal, allant du
tragus au bord antérieur de la malléole externe, passe en arrière du grand trochanter, ce qui va
en faveur d’une tendance à la rétroversion du bassin.
En position assise
Il y a une perte de la lordose lombaire et un déploiement abdominal. Les ceintures scapulaire
et pelvienne sont parallèles. Cette observation n’est possible qu’après l’accord du chirurgien
le 11 septembre.
En position allongée
Le pied droit adopte une position spontanée en rotation latérale et flexion dorsale accentuée.
Une différence de longueur des membres inférieurs est objectivée par une mesure à l’aide
-3-
d’un mètre ruban. Les résultats obtenus ont mis en évidence que la jambe droite est 1 cm plus
courte que la gauche. Monsieur L. dispose avant son entrée au centre d’une semelle
compensatrice de 0,5 cm.
I.4
BILANS CUTANÉ, TROPHIQUE ET VASCULAIRE
La cicatrice lombaire est acquise et mesure 16 cm de long. Elle présente un point d’adhérence
sur son 1/3 supérieur. Elle est non chéloïde, non inflammatoire et non douloureuse. Une
desquamation est présente sur toute la surface des pieds.
En ce qui concerne la trophicité musculaire, les mesures comparatives des circonférences des
membres inférieurs montrent une amyotrophie moyenne de la cuisse droite de -1 cm par
rapport à la gauche et du mollet gauche de -1 cm par rapport au mollet droit (Annexe 3). À la
palpation, nous mettons en évidence un épaississement douloureux des masses musculaires
para-vertébrales de part et d’autre des processus épineux, évoquant de probables contractures.
Monsieur L. ne présente pas de signes précurseurs de phlébite : le mollet n’est ni rouge, ni
induré, ni chaud, ni douloureux. Il y a absence de signe de la pancarte, confirmé par la courbe
de dissociation pouls/température. Le patient ne souffre d’aucune insuffisance veineuse et ne
porte de ce fait pas de bas de contention.
I.5
BILAN ARTICULAIRE
Toutes les amplitudes articulaires des membres supérieurs sont fonctionnelles et
physiologiques. Le bilan articulaire des membres inférieurs ne révèle aucun retentissement sur
le plan fonctionnel, excepté une raideur des chevilles (Annexe 4). L’examen du rachis n’a pas
décelé d’anomalies (Annexe 5).
I.6
BILAN NEUROLOGIQUE
I.6.1 Motricité
En ce qui concerne les membres supérieurs, aucun déficit musculaire ne vient compromettre
le béquillage ou les réactions de protection.
Il existe une insuffisance musculaire globale des membres inférieurs, plus marquée à droite
qu’à gauche. L’évaluation de la motricité volontaire (Annexe 6) est faite selon le testing de
Daniels et Worthingham [1]. Les déficits musculaires les plus importants se retrouvent au
niveau des muscles fessiers (notamment la jambe droite qui tend à se dérober au moment de
l’appui), du quadriceps droit coté à 3 et des fibulaires droits cotés à 1. Le diaphragme est coté
-4-
à 4 pour une résistance inférieure à 50 kg. Le testing des abdominaux et des spinaux est
réalisé le 12 septembre grâce aux tests d’Ito-Shirado. L’endurance isométrique est évaluée à 1
minute pour les fléchisseurs du tronc et 1 minute et 10 secondes pour les extenseurs du tronc.
Les valeurs normatives sont respectivement 3 minutes et 3 minutes et 30 secondes pour un
homme.
I.6.2 Tonicité
Monsieur L. présente une hypo-extensibilité des ischio-jambiers, du triceps sural et du droit
fémoral du côté droit (Annexe 7).
I.6.3 Réflexes Ostéo-Tendineux (ROT)
Le réflexe rotulien (majoritairement sous la dépendance de la racine L4) est diminué à droite
et normal à gauche. Le réflexe achilléen (dépendant de l’intégrité de la racine S1) est très
faible à droite et aboli à gauche. Les ROT des membres supérieurs sont normaux.
I.7
BILAN SENSITIF
I.7.1 Sensibilité subjective
Monsieur L. décrit parfois des sensations de froid, à type de « décharges électriques » le long
des membres inférieurs et jusque dans les pieds. Il a l’impression de sentir ses jambes
engourdies, avec des picotements et des fourmillements. Ces signes sont majorés à gauche.
I.7.2 Sensibilité objective
La sensibilité superficielle (Annexe 8)
L’évaluation de la sensibilité protopatique a révélé une hypoesthésie globale du pied droit,
très marquée au niveau de l’hallux droit. Le bilan de la sensibilité tactile est évalué par
l’exercice du pique-touche qui renseigne sur la sensibilité épicritique. Il a mis en évidence une
forte hypoesthésie de la face médiale du tibia, des orteils et de la face dorsale du pied à droite
comme à gauche. Est également présente, une hypoesthésie de la face latérale du tibia plus
forte à gauche qu’à droite. La sensibilité algique testée par la piqûre d’une aiguille est
normale. Lors du test de la sensibilité thermique, Monsieur L. réalise correctement la
différenciation des températures. Cependant, le temps de réaction est augmenté lorsqu’il
s’agit de reconnaître la chaleur.
-5-
La sensibilité profonde
La statesthésie a mis en évidence des troubles lors de l’évaluation des orteils et de la cheville
du côté droit seulement. La kinesthésie et la pallesthésie ne présentent pas de perturbation.
La perception
L’ilognosie et la graphesthésie ne présentent aucun trouble.
I.8
BILAN FONCTIONNEL
Les déplacements
Monsieur L. vient à la salle de rééducation en brancard jusqu’au 11 septembre, date à laquelle
la position assise a été autorisée par le chirurgien. Depuis, Monsieur L. se déplace seul durant
la journée en fauteuil roulant manuel doté d’un dossier inclinable, qu’il dirige à l’aide des
membres supérieurs.
Les retournements et transferts
Monsieur L. ne présente aucune difficulté pour les transferts et a rapidement intégré les gestes
indispensables dans la prévention rachidienne. Les retournements quant à eux sont possibles.
Ils sont réalisés seul, en monobloc et le verrouillage lombaire est acquis.
L’équilibre
L’équilibre assis est maintenu, sans appui plantaire, malgré des poussées déstabilisantes.
L’évaluation de l’équilibre statique bipodal montre que Monsieur L. est capable de maintenir
la position sans aide technique. La station bipodale pieds joints peut être maintenue pendant
plus de 30 secondes les yeux fermés. Les déséquilibres intrinsèques et extrinsèques laissent
apparaitre des réactions de protection et d’équilibration. L’équilibre est plus déficitaire dans le
plan frontal que sagittal. À ce jour, l’équilibre unipodal est impossible sans l’aide des barres
parallèles.
Le patient obtient un score de 20/28 au test de Tinetti (Annexe 9), ce qui objective un fort
risque de chute.
L’échelle d’équilibre de Berg (Annexe 10), qui est cotée à 39/56, retranscrit cet équilibre
précaire.
La marche
Pendant la séance de kinésithérapie, Monsieur L. marche dans les premiers temps avec l’aide
d’un déambulateur puis très vite il est passé aux cannes anglaises, sous la surveillance d’un
-6-
thérapeute. L’utilisation d’un releveur Liberté™ à droite améliore la qualité de la marche,
mais le port du releveur n’est pas indispensable. Nous avons donc fait le choix de ne pas en
faire usage lors des séances pour encourager le travail musculaire actif. Le périmètre de
marche du patient dans les couloirs s’étend à 150 mètres sans pause. La marche avec les
cannes anglaises se fait en 4 temps, permettant la dissociation des ceintures. Les demi-tours
sont possibles mais ralentis. Les escaliers sont montés et descendus symétriquement avec une
rampe de chaque côté.
Il faut 17 secondes et 18 pas à Monsieur L. pour parcourir 10 mètres à une allure confortable.
Le Time Up and Go (TUG) est effectué en 16 secondes. Il consiste à mesurer le transfert
assis-debout, la marche sur 3 mètres et les changements de directions.
Le test des 6 minutes est réalisé à mi-parcours du stage. Monsieur L. marche sur une distance
de 180 mètres, soit une vitesse de 1,8 km/h. Une marche à allure modérée représente une
moyenne de 5 km/h.
Les activités de la vie quotidienne
Monsieur L. est quasi autonome dans la toilette, excepté le lavage du dos et les extrémités des
membres inférieurs. Pendant l’habillage, il a recours à un chausse-pied et un enfile-chaussette.
La Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF) (Annexe 11) a l’avantage d’intégrer des
items de cognition et de communication et permet d’évaluer le retentissement des différentes
déficiences dans la vie quotidienne. Le score du patient à son entrée est de 110/126.
Il a également rempli le questionnaire de qualité de vie de la Medical Outcome Study Short
Form-36 (MOS SF-36) (Annexe 12) dès son arrivée au centre.
Monsieur L. a obtenu 80/100 à l’index de Barthel (Annexe 13).
I.9
BILAN DES GRANDES FONCTIONS
Le bilan des grandes fonctions est réalisé le 7 septembre 2012 (Annexe 14).
I.10 BILAN PSYCHOLOGIQUE
Monsieur L. est très motivé, agréable et s’investit beaucoup dans la rééducation. Il souhaite
que la rééducation progresse vite et est très demandeur de soins. Il est conscient des risques
encourus en cas de mauvaise hygiène du dos. Son entourage est présent, avec une visite
quotidienne de son épouse.
-7-
II DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE ET OBJECTIFS
II.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
Monsieur L., âgé de 70 ans, est à J+37 de son opération chirurgicale.
Il présente les anomalies de structures suivantes :
-
douleurs aux membres inférieurs ;
-
faiblesse musculaire globale des membres inférieurs ;
-
déficit de flexion dorsale des chevilles.
Il en résulte les dysfonctions suivantes :
-
déplacements en fauteuil roulant manuel en dehors des séances et avec deux cannes
anglaises pendant la prise en charge rééducative ;
-
équilibre dynamique précaire ;
-
perturbation de la marche ;
-
périmètre de marche limité à une centaine de mètres ;
-
nécessité d’une aide à la toilette ;
-
position assise prolongée génératrice de douleurs et de fourmillements.
Les perturbations situationnelles qui en découlent sont les suivantes :
-
arrêt du sport, des activités de loisirs et de la conduite automobile ;
-
éloignement de ses proches et de son lieu de vie dû à l’hospitalisation.
II.2 OBJECTIFS
À ce jour, les objectifs de la rééducation sont :
-
lutter contre les douleurs ;
-
renforcer les muscles des membres inférieurs ;
-
améliorer l’équilibre bipodal stato-dynamique ;
-
corriger le schéma de marche, augmenter son périmètre et son endurance ;
-
mettre en place une démarche éducative du patient.
-8-
II.3 PRINCIPES ET PRÉCAUTIONS
Afin de mener à bien la prise en charge masso-kinésithérapique, il faut tenir compte de
plusieurs principes et précautions :
-
respecter la fatigabilité des muscles éveillés et la non irritabilité, c'est-à-dire veiller à
ne pas créer de douleurs persistantes après la mobilisation ;
-
choisir des exercices ne contraignant pas l’arthrodèse ;
-
éduquer le patient à l’hygiène du dos et dispenser les conseils de prophylaxie
concernant les prothèses ;
-
veiller à la cohérence dans l’interdisciplinarité ;
-
orienter la prise en charge vers un travail fonctionnel ;
-
éviter de terminer la séance sur un échec.
-9-
III TRAITEMENT
MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
DURANT
LA
PHASE DE POSITION ASSISE INTERDITE
III.1 APPRENTISSAGE DES TRANSFERTS
Durant cette phase, l’objectif est l’épargne du rachis lombaire, de manière à ne pas
compromettre l’arthrodèse mise en place. Il importe donc d’apprendre rapidement à Monsieur
L. les consignes d’hygiène rachidienne et en particulier dans les transferts, lors de l’habillage
ou de la toilette. Avant toute chose, il est indispensable que Monsieur L. prenne conscience
des éléments anatomiques en présence et de tout l’enjeu des contraintes exercées sur le
matériel chirurgical. Il est donc primordial de lui expliquer les raisons et l’importance de
conserver l’alignement de son bassin et de sa colonne vertébrale et ce, quel que soit le
transfert réalisé [2, 3]. La mise en pratique de ces instructions passe par l’apprentissage du
verrouillage lombaire et son automatisation par un travail de la proprioception. Le respect de
son application conditionnera la réussite du traitement.
Transfert couché-debout
Le passage du décubitus dorsal à la station érigée passe par la position du décubitus latéral.
Au cours de cette étape intermédiaire, le verrouillage lombo-pelvien est nécessaire. Il est
obtenu par une co-contraction de la paroi abdominale et des spinaux, ce qui stabilise la
colonne lombaire dans une position intermédiaire respectant l’intégrité de l’arthrodèse [4].
Pour vérifier l’acquisition et le contrôle du verrouillage pendant le mouvement, nous
induisons la rotation du tronc sur le temps expiratoire. Monsieur L. doit quant à lui contrarier
la torsion du tronc. Nous utilisons simultanément la méthode des réflexes posturaux en
manipulant transversalement les abdominaux. Il s’agit d’un étirement profond du muscle
effectué pendant sa contraction isométrique, dans le but d’améliorer la réponse musculaire.
Cette technique est pratiquée jusqu’à ce que l’exercice de verrouillage soit maîtrisé seul. Suite
à cela, le patient glisse les deux jambes conjointement en dehors de la table et veille à
préserver l’alignement du tronc durant toute la manœuvre. La position assise haute est tolérée
par le chirurgien lors du transfert mais doit rester transitoire. Le transfert couché-debout est
rapidement acquis et reproduit en toute sécurité. Une surveillance de l’apparition de troubles
orthostatiques est requise dans les premiers temps.
- 10 -
Lever ventral
Monsieur L. démarre en position ventrale au plus près du bord de la table. La première jambe
est amenée au contact du sol et sert de jambe d’appui pendant toute la durée de la manœuvre.
Le patient s’aide des membres supérieurs pour redresser le tronc et dégage simultanément la
seconde jambe du plan de la table. Il s’agit de maintenir la jambe dans le prolongement du
tronc. Le mouvement de bascule est conservé jusqu’à ce que le membre inférieur atteigne le
sol. Lors des premiers essais, une aide est apportée pour maintenir la jambe oscillante. Très
vite Monsieur L. est capable de réaliser le transfert seul.
III.2 SOULAGER LES DOULEURS
Installation et technique de détente du patient
Nous installons Monsieur L. en position antalgique de confort, adaptée à son ressenti. Nous
optons pour la position en décubitus dorsal avec un coussin demi-lune sous l’occiput et un
coussin de faible épaisseur sous les genoux, pour permettre un relâchement abdominal
optimal. Pour débuter la séance, nous pratiquons des techniques de ventilation abdominodiaphragmatique en stimulant l’inspiration, une main sur l’appendice xiphoïde puis à
l’expiration nous accompagnons la remontée du diaphragme. Cet exercice permet une
meilleure prise de conscience des mouvements respiratoires physiologiques ainsi qu’un
massage viscéral dans le même temps. Très vite Monsieur L. le réalise correctement et
parvient à recruter ses abdominaux à la phase expiratoire. Nous poursuivons par un massage
général du ventre, en accentuant les manœuvres le long des insertions antérieures du
diaphragme. Afin de stimuler le rôle de vidange du système parasympathique, nous associons
des techniques de pompage occipital par mouvements de traction-relâchement successifs.
Cette activation entraîne une bradycardie et un relâchement musculaire.
Mobilisations articulaires passives globales
L’entretien de la mobilité articulaire est primordial pour éviter les rétractions capsuloligamentaires dues à la diminution de mobilité et ainsi prévenir les complications
orthopédiques. Les mobilisations passives globales des membres inférieurs permettent un
rodage articulaire, une activation proprioceptive des récepteurs articulaires ainsi que la
détente du patient. Il s’agit de conserver la mobilité des articulations sous-jacentes pour éviter
de solliciter les étages lombaires arthrodésés [2]. Dans cette même position de décubitus
dorsal, les mobilisations sont effectuées de manière douce et rythmée, à l’aide d’une prise
talonnière et d’une prise en berceau qui évite la mise en porte à faux du genou. Elles peuvent
- 11 -
aussi être réalisées en actif-aidé, selon les capacités musculaires, afin de sensibiliser Monsieur
L. aux différents mouvements.
Massage à visée de détente
Dans la position de procubitus, nous entamons des manœuvres superficielles de massage à
type d’effleurage, de pétrissages superficiels et de palper rouler sur l’ensemble de la région
lombaire. Nous poursuivons par un massage conjonctif en traits tirés dans le but d’obtenir un
relâchement tant au niveau conjonctif que musculaire. Nous en profitons également pour
masser la cicatrice en convergence des berges puis en écartement. Enfin, nous accentuons le
massage par des manœuvres de pétrissages profonds, de pressions glissées et de pressions
statiques pour diminuer les contractures musculaires.
III.3 LUTTER CONTRE LES TROUBLES ORTHOPÉDIQUES
Amélioration de l’extensibilité des muscles sous pelviens
Les étirements musculaires peuvent être mis en œuvre précocement, dans la mesure où ils
n’entraînent pas l’exacerbation d’une éventuelle douleur radiculaire ou lombaire. Ils
s’adressent aux muscles hypo-extensibles de la région sous-pelvienne, dans la perspective de
prévenir la survenue de lombalgies consécutives d’un manque de mobilité compensé au
niveau lombaire. L’absence d’étirement favorise l’enraidissement et les compensations
indésirables, tout en augmentant les contraintes articulaires. A l’inverse, correctement
pratiqués, ils permettent de récupérer de la mobilité dans les hanches de façon à moins
compenser avec le rachis. Les étirements analytiques consistent à positionner le muscle en
insuffisance fonctionnelle passive puis à l’étirer en accentuant progressivement la position
pendant 20 secondes, ceci étant répété 3 fois [5].
L’un des muscles cible est l’ilio-psoas. Pour étirer ce dernier, Monsieur L. est positionné en
décubitus dorsal et nous maintenons la hanche controlatérale à 90° de flexion. Sur le temps
expiratoire, nous accompagnons le membre à étirer au préalable en débord de table puis dans
le sens de l’extension de hanche (Figure 3). La mobilisation est douce et explore la totalité de
l’amplitude. Pour intégrer l’étirement du droit fémoral dans cette position, il suffit d’ajouter
une composante de flexion de genou (Figure 4).
- 12 -
Figure 3: Étirement de l’ilio-psoas.
Figure 4 : Étirement du droit fémoral.
Contracté-relâché
Le « contracté-relâché » est une technique d’étirement activo-passive où le muscle cible est
aussi le muscle gâchette. Cette technique d’énergie musculaire, aussi appelée réflexe
d’inhibition post-isométrique, permet le recrutement d’un maximum de fibres musculaires et
est suivie d’un meilleur relâchement. Pour étirer les ischio-jambiers, la méthode requiert que
Monsieur L. soit en décubitus dorsal, la hanche fléchie à 90°. Le muscle cible est emmené
dans son amplitude maximale en portant le genou du patient en fin d’amplitude disponible
d’extension. L’étirement se déroule en trois phases, chacune durant 6 secondes : une
contraction isométrique, un relâchement puis un étirement musculaire. Nous répétons
l’opération sur chaque membre tant qu’il y a un gain d’amplitude, en veillant à corriger le
positionnement du bassin, tout en inhibant les compensations du membre controlatéral.
Étirement global de la chaîne postérieure
Une mise en tension globale est effectuée dans l’intention d’étirer l’ensemble de la chaîne
postérieure. Monsieur L. est en décubitus dorsal, nous plaçons préalablement la hanche à 90°
de flexion et nous entraînons le genou en extension, puis la cheville en flexion dorsale. Cette
position est maintenue 20 secondes et répétée 3 fois (Figure 5).
Figure 5 : Étirement de la chaîne musculaire postérieure.
- 13 -
III.4 RENFORCEMENT DES MUSCLES EN VOIE DE RÉCUPÉRATION
Chaque série d’exercice est adaptée en fonction de la cotation du muscle et est entrecoupée
d’un temps de repos double de celui du temps de travail. Les muscles faibles sont stimulés et
renforcés afin d’évoluer vers des exercices plus fonctionnels.
III.4.1 Renforcement des muscles stabilisateurs de hanche
Les principaux muscles stabilisateurs des hanches sont les moyens fessiers dans le plan
frontal. Lors de la marche, ils travaillent selon un mode excentrique et confèrent au bassin sa
stabilité latérale. D’où l’importance de renforcer ces muscles afin d’améliorer l’équilibre
stato-dynamique.
Analytique
Le renforcement analytique des moyens fessiers est débuté en course moyenne lors des
premières séances. Pour ce faire, Monsieur L. est allongé en décubitus dorsal, les jambes
tendues, préalablement placées en abduction. Nous nous asseyons en bord de table, de
manière à pouvoir contrarier l’abduction des deux membres inférieurs, grâce à une cuisse
d’un côté et une main de l’autre côté. Le patient écarte alors les deux jambes en même temps
ce qui permet un renforcement isométrique bilatéral (Figure 6). La contraction est maintenue
10 secondes et est effectuée dans les différents secteurs angulaires, vers l’éloignement des
points d’insertions musculaires.
En progression, lorsque la force musculaire le permet au début de la deuxième semaine, les
moyens fessiers sont travaillés contre pesanteur. Monsieur L. est installé en décubitus latéral,
en préservant l’alignement du tronc ainsi que des ceintures pelvienne et scapulaire. La jambe
infra-latérale est fléchie à 90° et un coussin semi-circulaire protège de l’adduction de l’autre
membre. Nous emmenons la jambe du patient en abduction et nous lui demandons de tenir la
position 6 secondes (Figure 7). Le patient réalise activement l’abduction dès que la cotation
du muscle le permet, puis nous lui demandons de freiner le mouvement.
Figure 6 : Renforcement isométrique bilatéral.
Figure 7 : Renforcement contre pesanteur.
- 14 -
Pouliethérapie
La pouliethérapie est utilisée dans le cadre du renforcement musculaire des moyens fessiers
en décharge. Les membres inférieurs sont placés en suspension à l’aide d’une paire de
bottillons et sont unis par une élingue. Une poulie est fixée sur l’un des bottillons et l’élingue
est ensuite reliée à une autre poulie au bout de laquelle des poids sont suspendus. Monsieur L.
doit réaliser une abduction du côté où est accrochée la charge. Il s’agit d’une alternance entre
un travail musculaire concentrique lors du mouvement et excentrique lors du retour à la
position initiale. Le membre inférieur controlatéral doit rester fixe, réalisant ainsi un travail
musculaire isométrique. Un filin suspendu verticalement sert de repère au patient. Le montage
permet donc un travail bilatéral des moyens fessiers (Figure 8).
Figure 8 : Renforcement du moyen fessier par un montage de pouliethérapie.
Marche latérale contre résistance
Debout face aux barres parallèles, Monsieur L. effectue une marche latérale en faisant glisser
un sac lesté, sans incliner le tronc du côté opposé. L’application d’une stimulation manuelle
sur la face latérale de l’épaule homolatérale permet de corriger les compensations du tronc,
nombreuses au début. Monsieur L. doit maintenir le contact avec la stimulation afin
d’anticiper et d’éviter l’inclinaison controlatérale. Au fil des séances, le sac de sable est
remplacé par un élastique tendu de part et d’autre des cuisses [6]. Cet exercice reprend le
principe du montage de pouliethérapie précédent mais a l’avantage de travailler les moyens
fessiers dynamiquement en charge. L’un travaille en chaîne fermée par l’appui unipodal et
l’autre en chaîne ouverte par l’abduction de hanche.
En progression, les résistances sont augmentées et l’appui manuel du côté du mouvement est
supprimé.
- 15 -
Hanché-Résisté
L’exercice de type « hanché-résisté » permet un travail fonctionnel en chaîne fermée des
stabilisateurs frontaux de hanche. Monsieur L. est debout entre les barres parallèles, les
jambes légèrement écartées, sans appui manuel. Nous nous plaçons à côté de lui dans la
même position, hanche contre hanche, en le tenant par la taille. Nous exerçons une force au
niveau du bassin du patient, l’obligeant à nous repousser en contractant le moyen fessier
controlatéral. Nous adaptons la résistance en fonction du travail musculaire souhaité, à savoir
isométrique, concentrique ou excentrique.
III.4.2 Renforcement musculaire en chaîne
Le travail musculaire en chaîne a pour but de renforcer les muscles faibles par la contraction
et l’irradiation des muscles forts.
Triple flexion-extension
Monsieur L. est installé en décubitus dorsal. Nous appliquons les résistances manuelles sur la
face antérieure de la cuisse du patient et par le biais d’une prise talonnière, afin de réaliser une
chaîne de triple flexion de la hanche, du genou et du pied (Figure 9). Pour réaliser le
mouvement de triple extension, nous inversons les prises en plaçant les résistances à la face
postérieure de la cuisse et sous la tête de l’hallux.
Dans un second temps, un montage élastique remplace les résistances manuelles [6]. La
résistance élastique passe sous la voûte plantaire, se croise à la face dorsale du pied,
successivement derrière et devant le segment jambier, au niveau du creux poplité, pour se
finir de part et d’autre du bassin, dans les mains du patient. Monsieur L. peut adapter la
tension afin de travailler de manière optimale en diminuant progressivement l’aide apportée
en triple flexion. Un skate-board guide le mouvement dans le plan sagittal. L’exercice est
réalisé par série de 6 répétitions.
En guise de progression, le skate-board est substitué par un ballon, ce qui augmente les
déséquilibres dans le plan frontal (Figure 9). Le patient a pour consigne de contrôler son
genou et sa hanche dans les trois plans tout le long du mouvement.
- 16 -
Figure 9 : Triple flexion/extension contre (A) résistance manuelle et (B) résistance élastique.
Triple extension en chaîne semi-fermée
Pour augmenter l’amplitude d’extension de hanche nécessaire lors de la marche, une chaîne
semi-fermée de triple extension est mise en place. Monsieur L. est en décubitus dorsal, le
genou est placé en flexion et le pied repose sur la cuisse du thérapeute, en contrebas du plan
de la table (Figure 10). Nous stimulons le mouvement d’extension du membre inférieur
jusqu’à l’extension totale de hanche et créons une résistance sur la partie interne du genou
afin de favoriser la rotation médiale de hanche.
Figure 10 (A) et (B) : Chaîne d'extension semi-fermée.
III.4.3 Électrothérapie
Avant de débuter l’électrothérapie visant les fibulaires, nous étirons préalablement les triceps
suraux. La technique pour étirer les gastrocnémiens nécessite que Monsieur L. s’installe en
décubitus dorsal et le genou en extension. Une main empaume le calcanéus pour tracter en
direction caudale et l’avant-bras est au contact de la face plantaire pour entraîner l’ensemble
du pied en flexion dorsale. Une contre-prise au niveau de la pince bi-malléolaire est assurée
par la seconde main. Nous réalisons 3 manœuvres de 20 secondes chacune. Une flexion de
genou permet de cibler l’étirement sur le soléaire.
La stimulation électrique utilisée est excito-motrice. Les deux électrodes sont placées au
niveau des points moteurs. Le courant se présente sous forme de trains d’impulsion
triangulaires. Il permet le recrutement d’un maximum de fibres musculaires avec une intensité
- 17 -
minime, néanmoins suffisante pour entraîner une contraction musculaire. Un travail
musculaire actif associé amplifie le recrutement des fibres. L’électrostimulation est employée
avec une fréquence de 80 Hertz et sur une durée de 20 minutes.
IV TRAITEMENT
MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
DURANT
LA
PHASE DE POSITION ASSISE AUTORISÉE
Dès que le chirurgien a donné son autorisation le 11 septembre, Monsieur L. a retrouvé
progressivement la position assise à l’aide d‘une table à hauteur réglable.
IV.1 TRAVAIL MOTEUR
Irradiation
Les irradiations sont des sollicitations musculaires produites par l’intermédiaire de chaînes
d’équilibration. Afin de stimuler la chaîne périphérique-axio-périphérique, Monsieur L. est
allongé en décubitus dorsal, les bras tendus à la verticale et les mains jointes. Pour recruter les
muscles dorsaux, nous appliquons à partir des membres supérieurs une résistance manuelle
dirigée vers les pieds. Le patient doit résister dans le sens inverse de la poussée, de manière à
n’induire aucun mouvement. La résistance est appliquée durant 15 secondes et est
accompagnée d’une expiration lente et profonde. Cet exercice est réalisé à 10 reprises.
Pour obtenir un travail en chaîne axio-périphérique, Monsieur L. est assis en bord de table, les
jambes dans le vide et les bras croisés devant la poitrine. Le patient doit maintenir sa position
d’équilibre tandis que nous nous plaçons derrière lui et le déstabilisons à partir des épaules.
Le patient s’équilibre en recrutant l’ensemble des muscles d’une même chaîne. La contraction
réflexe des muscles faibles est ainsi obtenue. Lors de la poussée vers l’avant nous stimulons la
chaîne musculaire postérieure et lors d’une poussée vers l’arrière nous recrutons la chaîne
antérieure. Ceci permet lors de déstabilisations antéro-postérieures la contraction des
abdominaux, des quadriceps et des releveurs des pieds. De la même façon, en stimulant une
seule épaule dans le plan frontal, nous recrutons davantage les fibulaires du côté homolatéral à
la stimulation.
Renforcement des muscles du tronc
La principale fonction des muscles abdominaux et paravertébraux étant la statique, le mode de
contraction isométrique est donc à privilégier.
Un premier exercice est proposé à Monsieur L. pour renforcer les spinaux. Le patient
s’installe en position de décubitus dorsal avec les membres supérieurs le long du tronc et les
talons reposant sur un ballon de Klein-Vogelbach. Il doit décoller les fesses et le tronc de la
- 18 -
table en poussant sur les talons. Monsieur L. réalise ainsi un travail en gainage de toute la
chaîne postérieure et le plan instable apporte un travail proprioceptif. L’exercice est répété 10
fois et est maintenu pendant 15 secondes.
Un travail d’éducation posturale est mis en place afin d’automatiser la posture rachidienne à
adopter. En position assise, Monsieur L. réalise un auto-grandissement axial actif, associé à
une flexion haute et une extension basse des cervicales. Il doit veiller à resserrer les omoplates
et rentrer le menton parallèlement à une poussée du vertex vers le haut. La position est
maintenue durant 30 secondes, à raison de 5 répétitions. En progression, l’exercice est réalisé
debout en y adjoignant une résistance élastique progressive. Elle permet d’envoyer des
informations proprioceptives en permanence dans le sens de l’auto-grandissement.
La sangle abdominale joue un rôle primordial dans la stabilité du tronc, notamment en
position assise et lors de la marche. Son renforcement représente un grand intérêt puisqu’elle
participe à la protection de la colonne lombaire [3, 7, 8].
Monsieur L. commence par un exercice de ventilation abdomino-diaphragmatique en
décubitus dorsal. Avant toute contraction abdominale, le patient doit contracter le périnée et
maintenir cette contraction pendant toute la durée de l’effort. Il inspire puis rentre le ventre
sur le temps expiratoire en plaquant sa colonne lombaire contre la table, ce qui cible l’action
du transverse abdominal.
Dans un premier temps, à partir de cette position, Monsieur L. place les hanches et les genoux
à 90°, les jambes reposant sur un ballon de Klein. Il a pour consigne de placer une main sur la
face antérieure de chaque cuisse et de pousser contre celles-ci pendant la phase expiratoire,
sans induire de mouvement. L’exercice est associé parallèlement à un auto-grandissement [9].
Pour cibler les obliques, la résistance est appliquée avec une main sur la cuisse controlatérale.
La résistance doit être maintenue 15 secondes et répétée 10 fois. En guise de progression,
l’exercice est réalisé sans le ballon de gymnastique. Monsieur L. est invité à reproduire cet
exercice quotidiennement en dehors des séances. Il doit toutefois veiller à reposer une jambe
puis l’autre, pour ne pas engendrer une lordose lombaire excessive susceptible de contraindre
l’arthrodèse.
Dans un second temps, à partir de la position de quadrupédie, Monsieur L. réalise un autograndissement axial en préservant l’alignement de la colonne et du bassin. Sur le temps de la
cinèse expiratoire, le patient rentre le ventre tout en conservant l’allongement rachidien [9].
La durée de l’expiration lente et prolongée détermine le temps de la contraction. Cet exercice
cible le transverse abdominal.
- 19 -
Ponté pelvien
Le ponté pelvien permet le renforcement des muscles extenseurs du tronc et des hanches, en
particulier les grands fessiers, ainsi qu’un contrôle de l’équilibre.
Monsieur L. est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Les genoux sont fléchis et
les pieds sont posés à plat sur la table, écartés à largeur du bassin. L’exercice consiste à
décoller les fesses et le bas du dos sans le creuser afin de positionner les hanches en rectitude,
tout en rentrant le ventre. La difficulté est augmentée au fil des séances, en croisant les bras
sur la poitrine. La position est tenue 20 secondes et répétée 5 fois en fin de prise en charge. Ce
travail permet notamment de faciliter l’habillage dans le lit.
Verrouillage du genou
Afin de travailler le verrouillage du genou pendant le cycle de la marche, le quadriceps est
abordé en chaîne cinétique fermée. L’exercice du pas poplité en charge permet notamment de
travailler le vaste interne, responsable des derniers degrés d’extension du genou.
Dans un premier temps, Monsieur L. est debout entre les barres parallèles en appui bipodal et
nous faisant face. Nous plaçons les mains au niveau du creux poplité et entraînons le genou en
flexion. Tout en gardant le pied fixe au sol, le patient doit réaliser une extension active du
genou en poussant contre la résistance exercée, sans entraîner de recurvatum.
Plus tard, le membre inférieur concerné est placé en fente avant, de manière à augmenter la
mise en charge et à solliciter davantage l’équilibre. Dans un but proprioceptif, la résistance
manuelle appliquée est remplacée par une résistance élastique progressive. La tension de
l’élastique est modifiée afin d’obtenir une adaptation des réactions du patient en fonction des
sensations.
Dans un second temps, Monsieur L. travaille debout adossé contre un mur, avec une planche à
roulette lui permettant de conserver un positionnement correct du dos. Il doit effectuer des
séries de 10 répétitions de flexion bilatérale de hanche et de genou. Cet enchaînement est
demandé 5 fois. Il doit contrôler les genoux vers la position semi-assise, avant de revenir en
extension. Ce même exercice est également réalisé avec un ballon de Klein qui favorise
davantage la proprioception du rachis dorso-lombaire. Les consignes restent identiques. Le
patient doit garder la position de gainage du rachis lombo-sacré en rentrant le ventre et en
serrant les muscles fessiers.
- 20 -
IV.2 TRAVAIL FONCTIONNEL
IV.2.1 Travail à partir des niveaux d’évolution motrice
Le verrouillage lombaire doit être reproduit dans chaque enchaînement de position. Un
premier exercice est proposé en position quadrupédique sur un plan Bobath. Monsieur L. lève
alternativement un bras puis l’autre. L’exercice est renouvelé avec l’action des membres
inférieurs.
Monsieur L. est en position de verrouillage lombaire genoux dressés. Le but de l’exercice est
d’améliorer l’équilibre sans la participation des chevilles par des déstabilisations intrinsèques
et extrinsèques. Dans un premier temps, le patient doit faire passer un ballon autour de son
bassin et de sa tête. Ces déstabilisations intrinsèques se font dans un sens puis dans l’autre.
Dans un second temps, nous utilisons les déstabilisations extrinsèques en lançant le ballon
dans l’axe puis sur les côtés. Progressivement, la vitesse est augmentée et la base de
sustentation diminuée.
L’utilisation d’une aide est nécessaire pour le passage vers la position chevalier servant. A
partir de cette position, Monsieur L. joint les deux mains et tend les bras à l’horizontal. Nous
exerçons des poussées déstabilisantes à partir de l’extrémité des membres supérieurs. Le
patient a pour consigne de garder la position de départ.
IV.2.2 Amélioration de l’équilibre postural debout
L’amélioration de l’équilibre debout a une incidence sur la qualité de la marche. Les exercices
sont réalisés entre les barres parallèles pour la sécurité du patient.
Déstabilisations intrinsèques
Avant de travailler l’équilibre au travers des déstabilisations intrinsèques, la protection du
rachis lombaire doit être assurée. L’apprentissage du verrouillage lombaire débute debout, dos
contre un mur. Monsieur L. doit rigidifier sa colonne lombaire dans la position de lordose
physiologique en rentrant le ventre et en serrant les fesses. Dès que le verrouillage postural est
acquis, il est associé au mouvement. Le patient est muni d’un bâton qu’il tient
horizontalement à 90° de flexion bilatérale, coudes tendus. Il effectue des rotations
successives à droite et à gauche, sans solliciter l’étage lombaire (Figure 11). Monsieur L. doit
contrôler la position de son bassin et de son rachis tout au long de l’exercice. L’objectif de ce
type d’exercice est d’améliorer la proprioception. La répétition permet l’intégration du
mouvement.
- 21 -
Figure 11 : Déstabilisations intrinsèques.
Déstabilisations extrinsèques
Afin de stimuler les réactions de déstabilisation de Monsieur L., nous créons des poussées
dans les plans frontal et sagittal, en lui rappelant la nécessité du gainage lombo-pelvien. Le
patient a un appui stable et les déséquilibres sont effectués au niveau des points clefs bassin et
épaule. Ensuite, le patient est debout sur une mousse dont il doit palier l’instabilité. Pour
augmenter la difficulté de l’exercice, un échange avec un médecine-ball est mis en place. Le
patient doit ramener systématiquement la balle lestée devant lui à la réception.
Un dernier exercice assis sur un ballon de Klein est proposé. Nous nous positionnons
préalablement derrière le patient. Dans cette position, Monsieur L., en appui sur ses pieds, est
soumis à des déstabilisations extrinsèques induites à partir du ballon de gymnastique. Un
auto-grandissement axial actif et un verrouillage lombaire simultanés sont demandés. Les
poussées sont ensuite exercées à partir des abdominaux. L’exercice est l’occasion de renforcer
les muscles en dissociant les différentes orientations des fibres [7, 9]. L’ajout d’un miroir
apporte une meilleure stabilité au patient.
Travail en fente
Le travail en fente nécessite un contrôle du bassin de la part du patient. Monsieur L. doit
conserver le regard à l’horizontal et maintenir le gainage lombo-sacré. Nous nous assurons de
la position correcte et verrouillée du tronc. Cet exercice est difficile pour Monsieur L. Le
patient doit s’aider des barres parallèles pour avancer le pied et revenir à la position initiale.
- 22 -
IV.2.3 Marche
Déroulement du pied au sol
Pour prendre conscience de la sensation du mouvement pendant le cycle de la marche, un
exercice entre les barres parallèles est mis en place. L’une des jambes du patient repose sur un
skate-board et l’autre membre est surélevé par l’intermédiaire d’une cale, plaçant ainsi les
deux pieds à la même hauteur (Figure 12). Monsieur L. doit mettre le maximum de charge sur
le membre fixe. Le membre mobile simule le déroulement du pied en tampon buvard, en
commençant par l’attaque du talon et en finissant par l’avant-pied. En position neutre, tout le
pied est au contact du support.
Figure 12 (A) et (B) : Déroulement du pied au sol.
Travail spécifique de la marche
Monsieur L. marche dans les couloirs du centre de rééducation à l’aide de cannes anglaises.
Pour soulager l’appui des membres supérieurs, le port des cannes est inversé dans le courant
de la troisième semaine. Le périmètre de marche augmente pour atteindre plus de 400 mètres
en fin de prise en charge. Lorsque la marche dans le couloir est fluide, Monsieur L.
commence à marcher en extérieur avec l’aide d’un thérapeute. Ceci permet de varier les
pentes ainsi que les types de sol, pour favoriser l’adaptation du patient.
Une séance quotidienne de balnéothérapie est mise en place dans le courant des deux
dernières semaines du stage. L’immersion est faite jusqu’au manubrium sternal, supprimant
ainsi 80% du poids du corps. L’objectif de ces séances est de travailler le schéma de marche
sans se supporter à l’aide des membres supérieurs. Le travail du balancement des bras en
opposition des ceintures est de ce fait permis. L’eau offre une résistance à la mobilisation
- 23 -
active. Elle favorise également la détente et le bien-être du patient. Ces séances sont très
appréciées par Monsieur L.
IV.2.4 Activités supérieures de marche
Monsieur L. effectue plusieurs exercices de marche entre les barres parallèles en diminuant
progressivement les appuis manuels. Ils consistent tout d’abord à enjamber des obstacles de
plus en plus hauts, qui stimulent la triple flexion du membre inférieur ainsi que le pas
postérieur. Puis le patient exécute des allers-retours en réalisant le mouvement « talon-fesse »,
marche sur une ligne, en marche arrière, sur les talons et la pointe des pieds. Ce dernier
exercice est difficile pour le patient, du fait de la faiblesse des releveurs. Dès que le travail en
fente est mieux maîtrisé, Monsieur L. s’entraîne à la montée et la descente d’une marche.
IV.2.5 Démarche éducative
L’éducation à l’auto-gymnastique implique de donner au patient des exercices à effectuer en
dehors des séances de kinésithérapie. Le premier exercice proposé renforce les fléchisseurs de
hanche. Monsieur L. doit lever chaque genou dix fois alternativement, sans dépasser 90° de
flexion de hanche. Le second exercice consiste à monter symétriquement sur la pointe de pied
à 10 reprises. Après 5 séries successives, un étirement des triceps suraux est demandé. Pour
cela Monsieur L. se place en fente avant, les membres supérieurs appuyés contre un espalier
ou un mur. Le membre inférieur étiré est dans le prolongement du tronc et le talon ne décolle
pas du sol.
Un élastique type Théra-Band® est fourni à Monsieur L. pour lui permettre de renforcer les
abducteurs de hanche en dehors des séances de kinésithérapie. Il doit placer l’élastique, dont
les deux extrémités sont réunies par un nœud, de part et d’autre des cuisses et effectuer 5
séries de 10 répétitions. L’élastique est ensuite déplacé au niveau des pieds pour cibler le
renforcement des pelvi-trochantériens. Le patient réalise une rotation latérale des hanches, la
posologie étant identique à l’exercice précédent. Afin de stimuler en actif aidé les fibulaires à
droite, Monsieur L. doit passer l’élastique sous la voute plantaire et réaliser activement le
mouvement d’éversion. Il gagne passivement les derniers degrés d’amplitude en tirant
l‘extrémité de la main droite. Par le biais de ce même montage, la fonction de l’élastique peut
être détournée pour permettre l’étirement des ischio-jambiers. Le patient est en décubitus
dorsal et soulève le membre inférieur concerné, genou en extension, en ramenant vers lui les
deux extrémités en même temps.
- 24 -
V DISCUSSION
V.1 RÉSUMÉS
Ficheux G, Chevrier B. Prise en charge rééducative du canal lombaire étroit opéré.
Kinésithérapie Scientifique, 2009, n° 503, 65-6.
Deux stratégies de traitement s’offrent aux chirurgiens suite à un diagnostic de canal lombaire
étroit. Les principes de la rééducation doivent être fonction du compte rendu opératoire. Dans
tous les cas, l’état antérieur du patient oriente les objectifs de traitement.
La rééducation après une intervention chirurgicale sans arthrodèse s’apparente à celle des
lombalgies chroniques, utilisant les techniques de restauration fonctionnelle du rachis. La
sollicitation musculaire en force et en endurance occupe une place prépondérante. La prise en
charge doit également être complétée par une hygiène de vie pour prévenir les récidives
éventuelles. À long terme, le patient doit devenir acteur de sa pathologie et prendre
conscience de la nécessité d’une pratique physique, malgré les séquelles douloureuses.
Dans le cas où le chirurgien associe une arthrodèse stabilisatrice, les contraintes rééducatives
liées à la période de consolidation sont plus importantes. La rééducation se décompose en
trois phases.
La première phase est celle de l’immobilisation par un corset qui interdit la position assise.
Cette phase est dominée par l’indolence et préconise l’utilisation « intelligente » du
verrouillage lombaire. Elle est suivie d’une période de sevrage progressif de l’orthèse. La
rééducation s’intensifie et devient plus fonctionnelle. La dernière phase est vouée au
renforcement dynamique global du corps. Elle doit s’accompagner d’une éducation du
patient, orientée vers la protection rachidienne. L’équilibre entre agonistes et antagonistes
nécessaire au gainage antérieur doit donc être recherché, en plus de la lutte contre les troubles
orthopédiques et posturaux.
Bakker E, Jouret C, Bragard D. Fonctions des muscles abdominaux. Kinésithérapie
Scientifique, 2006, n° 464, 46-9.
Les abdominaux régissent trois grandes fonctions : la stabilisation, la mobilité et la
respiration. Chacun de ces muscles intervient de manière spécifique et indépendante. Les
muscles superficiels participent préférentiellement aux mouvements du tronc. À l’inverse, les
muscles profonds, tel que le transverse abdominal, semblent jouer un rôle prépondérant dans
la stabilité lombo-pelvienne.
- 25 -
Les abdominaux forment avec les autres muscles de la cavité abdominale un ensemble
stabilisateur indissociable. Il est possible de les distinguer en deux groupes.
Les stabilisateurs globaux, incluant les grands droits et les obliques, forment un système
intervenant à la fois dans l’orientation et dans l’équilibration du tronc.
Le transverse abdominal, les multifides, le diaphragme et le plancher pelvien sont des
stabilisateurs locaux. Ils contrôlent la rigidité intervertébrale bien que leur action soit
antagoniste.
L’augmentation de la pression abdominale est un mécanisme favorisant la stabilisation de la
colonne lombaire. Elle est permise par le travail en synergie de l’ensemble des muscles du
caisson abdominal.
L’action synergique de ces acteurs musculaires est nécessaire pour une efficacité maximale.
Gasquet B. Abdominaux : arrêtez le massacre. Kiné Actualité, 2009, n° 1135, 18-21.
Des précautions sont à prendre lors du renforcement des abdominaux.
La première erreur est celle de raccourcir les grands droits lors du renforcement. Outre
l’augmentation du diastasis et la descente de la masse viscérale engendrant une hyperpression
sur le périnée, le rapprochement des ceintures pelvienne et scapulaire oblige une flexion
délétère pour le rachis lombaire. À l’inverse, le maintien de l’éloignement des ceintures est
l’assurance d’une posture de gainage qui protège la colonne des contraintes. D’autre part,
l’auto-grandissement préserve l’équilibre entre les muscles antérieurs et postérieurs. Il
renforce les muscles profonds et suspend les viscères. La contraction du périnée favorise
également la remontée viscérale, dès lors que l’ascension du diaphragme est permise. La
seconde erreur est de fléchir la nuque car elle entraîne un abaissement du sternum qui
empêche la remontée du diaphragme. La respiration est donc dépendante de la posture.
L’abdologie introduit une approche posturo-respiratoire. C’est un renforcement statique des
abdominaux qui utilise la respiration. L’inspiration consiste en une simple détente des
abdominaux, sans entraîner de poussée sur le diaphragme. La contraction des abdominaux
s’effectue sur le temps expiratoire.
Pour un renforcement approprié de la paroi abdominale, il est donc nécessaire que la ceinture
scapulaire soit au plus loin de la ceinture pelvienne et ainsi préserver la course physiologique
du diaphragme. Pendant la cinèse expiratoire, les organes doivent remonter et se plaquer
contre le rachis pour soulager le périnée. Rentrer le ventre pendant l’effort est aussi une
condition requise pour éviter le diastasis des grands droits.
- 26 -
V.2 RÉFLEXION PERSONNELLE
Monsieur L. a subi une opération chirurgicale destinée à libérer les racines nerveuses
comprimées, en élargissant la lumière du canal lombaire. Le chirurgien y a associé une
arthrodèse stabilisatrice, fixant les deux derniers étages lombaires. À son arrivée au centre,
Monsieur L. était d’emblée désireux de remarcher sans aide technique. J’ai donc orienté la
prise en charge rééducative de manière à la rapprocher au plus près du projet du patient et de
ses attentes. Cependant, dans le cadre d’une chirurgie avec mise en place de segments
arthrodésés, la protection rachidienne est un objectif primordial durant la phase de
renforcement fonctionnel du rachis. Or, de nombreuses situations ont été susceptibles de
mettre en danger la colonne lombaire au cours la prise en charge. En particulier lors de la
seconde phase du traitement où les exercices se sont orientés davantage vers le fonctionnel.
Le premier article fait état de l’enjeu de la rééducation, à savoir trouver un compromis entre le
renforcement global et la préservation de l’intégrité de l’arthrodèse. Le test d’Ito-Shirado a
mis en évidence une faiblesse des paravertébraux. Je l’ai préféré au test de Sorensen car il m’a
semblé moins solliciter la charnière lombo-sacrée et plus adapté aux capacités de Monsieur L.
Pour ne pas mettre en péril l’installation du matériel chirurgical, j’ai donc jugé nécessaire de
renforcer ces stabilisateurs paravertébraux. D’une manière générale, ces muscles travaillent
selon un mode isométrique, j’ai donc considéré plus judicieux de les travailler en endurance.
D’après l’article, l’équilibre musculaire agoniste-antagoniste doit être amélioré. L’autograndissement axial actif remplit cette condition en préservant l’équilibre entre les muscles
antérieurs et postérieurs. Il inculque par la même occasion la posture rachidienne à adopter.
La difficulté pour Monsieur L. a été de réaliser l’exercice en relâchant les épaules, sans
couper la respiration. Il avait également tendance à exagérer les lordoses cervicale et
lombaire, entraînant une postéro-flexion du tronc. Après avoir apporté des corrections
verbales et manuelles, Monsieur L. a finalement intégré la posture correcte à adopter, tout en
respectant les courbures physiologiques. La rééducation a visé l’économie rachidienne pour
pérenniser le dispositif de fixation de la charnière lombo-pelvienne. Il était primordial que
Monsieur L. ait une bonne connaissance de l’anatomie et la physiologie de la région
concernée, ce qui l’a aidé à comprendre tout l’enjeu d’une hygiène vertébrale appropriée. Du
reste, ce moment a été propice à un transfert de connaissances de la pathologie et a permis de
répondre à ses interrogations. La mise en pratique des règles de prophylaxie a débuté par
l’apprentissage du verrouillage lombaire. Il a rapidement été intégré aux mouvements
fonctionnels, pour tendre vers un automatisme dans les situations de la vie courante. Monsieur
L. n’était pas limité par la douleur ce qui a permis de varier les exercices. Le verrouillage
lombaire a pu être couplé au travail des membres supérieurs. La difficulté s’est vue
- 27 -
augmentée avec l’ajout d’une composante proprioceptive par l’intermédiaire du ballon de
Klein. Les corrections se sont faites au travers de guidances manuelles et devant un miroir.
Grâce au support visuel, Monsieur L. a été capable de s’auto-corriger. À chaque séance, le
principe du verrouillage lombaire devait être appliqué dès lors que la situation l’imposait.
L’objectif était de réapprendre à bouger son corps autrement.
Cependant les spinaux ne sont pas les seuls à assurer la stabilisation rachidienne. Monsieur L.
présentait une ptose abdominale qui mettait en souffrance la paroi. Présente-t-il un intérêt de
renforcer les abdominaux ? Le deuxième article me renseigne sur la place qu’ils occupent
dans la stabilisation lombo-pelvienne et leur rôle dans le gainage antérieur. Il permet de
comprendre le fonctionnement individuel et spécifique de chacun des muscles. J’ai renforcé
de manière prépondérante le transverse abdominal car il intervient prioritairement dans cette
stabilisation. Demander à Monsieur L. de rentrer le ventre pendant l’effort m’a permis de
cibler son action. Lors des premières séances, Monsieur L. avait tendance au déploiement
abdominal pendant l’expiration, créant ainsi une respiration paradoxale. Un simple rappel
sensoriel de ma main apposée sur le ventre du patient a permis de corriger le problème.
Toutefois se focaliser sur un seul système est une erreur. La pression intra-abdominale est
aussi un mécanisme qui protège la colonne lombaire et qui est permise par l’action de
l’ensemble des muscles du caisson abdominal. Je me suis donc intéressée en premier lieu au
plancher pelvien. La contraction périnéale a été difficile à percevoir pour le patient. Les
jambes ont été placées en crochet avec un coussin sous la nuque pour optimiser la prise de
conscience. Cette position favorise la détente des abdominaux en les mettant en insuffisance
fonctionnelle. Je me suis confrontée à la difficulté de vérifier la réalisation correcte de
l’exercice. J’ai dû utiliser des mots pour que Monsieur L. assimile la sensation de contraction,
en lui demandant de retenir une envie d’uriner. À la suite de quoi, le patient devait me décrire
la sensation perçue. Dans le cadre d’un programme d’exercice à réaliser en dehors des séances
de kinésithérapie, le plancher pelvien a quant à lui été tonifié par débordement d’énergie à
partir des pelvi-trochantériens, dans leur rôle à la fois d’abducteur et de rotateur externe.
Monsieur L. étant très demandeur de soins, cette démarche éducative l’a d’autant plus
impliqué dans la rééducation.
Dans un second temps, il a été question d’établir un programme d’exercices sollicitant
l’ensemble du caisson de manière synergique. Seulement, comment les tonifier sans être
délétère pour le rachis lombaire arthrodésé ? Le dernier article m’apporte des éléments de
réponse relatifs aux précautions à prendre. Pour des raisons de contraintes excessives sur le
- 28 -
rachis lombaire j’ai proscrit le travail musculaire en concentrique. L’auteur va dans ce sens et
dénonce le danger d’un travail en raccourcissement des fibres. Outre le fait d’induire une
flexion du tronc, cela exerce une hyperpression sur le plancher pelvien. Compte tenu de la
ptose abdominale, l’enjeu a donc été de lutter contre la descente d’organe en remontant la
masse viscérale. J’ai donc veillé au bon positionnement du patient, en éloignant les ceintures
pelvienne et scapulaire pendant les exercices. L’article aide également à comprendre
l’importance d’allier la respiration au renforcement des abdominaux. Le périnée et le
diaphragme doivent toujours se mobiliser dans le même sens pour diminuer la pression intraabdominale. Monsieur L. avait pour consigne de respecter la cinèse expiratoire pendant
l’effort pour permettre l’ascension des coupoles diaphragmatiques. Les premiers temps, je me
suis assurée de la remontée du diaphragme lors de l’expiration. En décubitus dorsal, la
contraction du périnée a été associée à celle du transverse pour travailler la coordination
abdomino-périnéale. En parallèle, Monsieur L. réalisait un auto-grandissement, en rentrant le
ventre tout en plaquant la colonne lombaire contre le support. À l’inspiration, les muscles
abdominaux devaient se relâcher pour laisser le diaphragme se contracter, sans pour autant
projeter les viscères vers l’avant. Afin d’évoluer dans les exercices, j’ai proposé la position
quadrupédique, tout en conservant les principes fondamentaux de l’article. Monsieur L. s’était
alors heurté à la difficulté de rentrer le ventre sous l’action de la pesanteur. Les repères
spatiaux étant modifiés, Monsieur L. a également eu du mal à reproduire un autograndissement axial dans cette nouvelle position. J’ai eu recours à des stimulations
sensorielles au niveau du vertex et du sacrum, en lui demandant de pousser contre mes mains.
Monsieur L. a ainsi pu réintégrer la notion d’axialité en quadrupédie. Plusieurs séances ont été
nécessaires pour maîtriser cet apprentissage. Durant la prise en charge, j’ai introduit le ballon
de gymnastique au renforcement des abdominaux en position assise. L’exercice était aussi
l’occasion de travailler le verrouillage lombaire, en ajoutant une composante proprioceptive.
L’association du caisson abdominal et des paravertébraux a assuré une protection optimale de
la région lombo-sacrée par absorption des contraintes.
Le travail de la sangle abdominale a permis la mise en place d’un renforcement fonctionnel
global, sans exposer le rachis aux contraintes, pour se rapprocher au plus près du projet
thérapeutique du patient.
- 29 -
CONCLUSION
Suite à l’opération d’un canal lombaire rétréci, la rééducation s’inscrit dans la durée. Durant
les cinq semaines de prise en charge, à raison de 3 heures de séances quotidiennes, Monsieur
L. a progressé au niveau des différents objectifs fixés. Le constat final est une amélioration
tant sur les plans musculaire et articulaire que fonctionnel. Les douleurs, quant à elles, n’ont
pas entravé les séances de rééducation.
La première phase du traitement a été dominée par le renforcement musculaire analytique des
membres inférieurs. Elle a été associée a une prise de conscience corporelle débouchant sur
un contrôle de la posture rachidienne. Elle a également été complétée par un assouplissement
des muscles poly-articulaires.
Le second plan de traitement a mis l’accent sur le renforcement dynamique global. Le travail
musculaire s’est intensifié progressivement en incluant les positions les plus fonctionnelles
possibles. Le gainage de la sangle abdominale a permis de protéger le rachis lombaire durant
cette phase. Du reste, l’orientation de la prise en charge a pu se rapprocher au plus près du
projet thérapeutique de Monsieur L., tout en respectant les contraintes rééducatives liées à la
présence de l’arthrodèse.
Monsieur L. s’est beaucoup investi dans la rééducation et s’est efforcé à appliquer les conseils
et les recommandations données. Malgré une amélioration de la force et de l’endurance, la
lente récupération musculaire des membres inférieurs de Monsieur L. a été un frein dans la
progression de la rééducation.
L’équilibre debout est amélioré. Cependant la marche reste impossible sans l’aide de deux
cannes anglaises.
Bien que des progrès aient été réalisés, la rééducation doit se poursuivre. Aucune date de
sortie n’est programmée. À long terme il s’agira de conserver le corset musculaire qui gaine et
protège le rachis, en axant vers un travail proprioceptif et d’intensifier le renforcement
musculaire global.
- 30 -
BIBLIOGRAPHIE
1.
Hislop H, Montgomery J. Le bilan musculaire de Daniels & Worthingham. Masson,
8ème édition, 2009, 17-250.
2.
Ficheux G et al. Rééducation du canal lombaire étroit non opréré. Kinésithérapie
Scientifique, 2009, n° 495, 5-16.
3.
Geoffroy C. Avoir un bon dos. Collection Sport +,1ère édition, 35-89.
4.
Dufour X, Ghossoub P, Cériani A, Barette G. École du dos : prévention des
lombalgies. Kinésithérapie Scientifique, 2012, n° 529, 33-41.
5.
Geoffroy C. Guide pratique des étirements. Collection Sport +, 5ème édition, 62-6, 21932, 273-85.
6.
Curraladas J. La kinésithérapie active en résistance progressive à l’élastique.
Kinésithérapie la revue, 2009, n° 94, 42-8.
7.
Péninou G. Les abdominaux. Kinésithérapie la revue, 2008, n° 80-1, 34-40.
8.
Bakker E, Jouret C, Bragard D. Fonctions des muscles abdominaux.
Kinésithérapie Scientifique, 2006, n° 464, 46-9.
9.
Gasquet B. Abdominaux : arrêtez le massacre. Kiné Actualité, 2009, n° 1135, 1821.
10.
Ficheux G, Chevrier B. Prise en charge rééducative du canal lombaire étroit
opéré. Kinésithérapie Scientifique, 2009, n° 503, 65-6.
- 31 -
ANNEXES
ANNEXE 1 : TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE DN4
ANNEXE 3 : PÉRIMÉTRIE DES MEMBRES INFÉRIEURS
ANNEXE 4 : BILAN ARTICULAIRE
ANNEXE 5 : BILAN RACHIDIEN
ANNEXE 6 : BILAN MUSCULAIRE
ANNEXE 7 : HYPO-EXTENSIBILITÉ
ANNEXE 8 : TERRITOIRES SENSITIFS
ANNEXE 9 : TEST DE TINETTI
ANNEXE 10 : ÉCHELLE D’ÉQUILIBRE DE BERG
ANNEXE 11 : MESURE D’INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE
ANNEXE 12 : MOS SF-36
ANNEXE 13 : INDEX DE BARTHEL
ANNEXE 14 : BILAN DES GRANDES FONCTIONS
ANNEXE 1 : TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
La prescription du traitement médical en cours, délivrée le 30 août 2012 :
-
IMOVANE® 7.5 mg (Somnifère)
-
LAMALINE® 300 mg/10mg/30mg (Antalgique)
-
BIPRETERAX® 5 mg/1.25 mg (Antihypertenseur)
-
FORLAX® 10 g (Laxatif)
-
PAROXETINE ® 20 mg (Anxiolytique)
-
PERINDOPRIL® 2 mg (Contre l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque)
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE DN4
(Kuntzer T, Decosterd I, 2005)
Afin d’estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, Monsieur L. doit répondre à
chacun des 4 items ci-dessous, par « oui » ou par « non ».
QUESTION 1 : La douleur présente-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1. Brûlure : Non
2. Sensation de froid : Oui
3. Décharge électrique : Oui
QUESTION 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des
symptômes suivants ?
4. Fourmillement : Oui
5. Picotement : Oui
6. Engourdissement : Oui
7. Démangeaison : Non
QUESTION3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. Hypoesthésie au tact : Oui
9. Hypoesthésie à la piqûre : Oui
QUESTION 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Frottements : Oui
Score du patient : 8/10
Le test est positif si le résultat obtenu est supérieur ou égal à 4/10.
ANNEXE 3 : PÉRIMÉTRIE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Périmétrie en cm
Droite
Gauche
Différence par rapport
au coté droit
+20
48
49
-1
+15
45
46
-1
+10
42
43
-1
+5
39,5
40
-0,5
Base de la patella
39
39
0
Pointe de la patella
36,5
36
+0,5
-5
35
34
+1
-10
36,5
35,5
+1
-15
34
33
+1
-20
28,5
27,5
+1
ANNEXE 4 : BILAN ARTICULAIRE
Bilan goniométrique de la hanche, du genou et de la cheville, en passif puis en actif, réalisé le
6 septembre 2012 :
Mouvements
Droit
Passif
Gauche
Actif
Passif
Actif
Cheville
Flexion plantaire
40
30
45
40
Flexion dorsale
(GF)
0
-10
10
-5
Flexion (HF)
130
110
135
120
Flexion (HT)
115
110
110
100
Extension
0
0
0
0
Genou
Hanche
Flexion (GF)
90
90
90
90
Extension (GF)
10
5
5
0
Abduction
30
20
35
30
Adduction
20
15
20
15
Rotation latérale
45
25
40
20
(HT)
Rotation médiale
20
15
25
15
GF = Genou
(HT)Fléchi ; GT = Genou Tendu ; HF = Hanche Fléchie ; HT = Hanche Tendue.
À cette date, nous n’avons pas recherché la flexion totale de hanche
ANNEXE 5 : BILAN RACHIDIEN
Le bilan du rachis cervical est réalisé en actif, avec l’aide d’un mètre ruban, le 7 septembre :
Flexion : 0 cm
Extension : 18 cm
Inclinaison D : 19,5 cm
Inclinaison G : 20 cm
Rotation D : 18 cm
Rotation G : 18 cm
Repères anatomiques
-
Flexion/Extension : Menton/Sternum
-
Inclinaison : Tragus/Acromion
-
Rotation : Menton/Acromion
Lors de l’examen du rachis cervical, les douleurs et les raideurs éventuelles du patient durant
le mouvement passif sont retranscrites sur l’étoile de Maigne :
Pour garantir une terminologie unifiée, les massokinésithérapeutes utilisent les termes suivants :
- Raideur en fin de mouvement
O Passage douloureux
x Douleur en fin de mouvement
F = Flexion ; E = Extension ; R = Rotation ; LF = Latéro-Flexion
Évaluation de l’équilibre du rachis dans le plan sagittal grâce à un fil à plomb, placé en regard
de C7 :
Repères osseux
Distance centimétrique
C3
7,5
C7
5,5
L3
3
ANNEXE 6 : BILAN MUSCULAIRE
L’évaluation musculaire a été réalisée le 6 septembre 2012, selon le testing musculaire de
Daniels et Worthingham :
0 : Absence de contraction décelable à l’observation ou à la palpation.
1 : Trace d’activité visible ou palpable.
2 : Mouvement réalisé dans une amplitude complète en l’absence de pesanteur.
3 : Mouvement réalisé dans toute l’amplitude, contre pesanteur sans résistance.
4 : Mouvement réalisé dans toute l’amplitude contre pesanteur avec une résistance modérée
(le muscle cède en fin de course contre une résistance maximale).
5 : Mouvement réalisé dans toute l’amplitude, le muscle ne cède pas contre une résistance
maximale.
- : L’amplitude n’est pas totale.
Testing musculaire
Muscles
06/09/12
Innervation
Innervation
tronculaire
radiculaire
Ilio-psoas
Nerf fémoral
Quadriceps
Grand fessier
04/10/12
Droit
Gauche
Droit
Gauche
L1-L2-L3
4-
4-
4
4
Nerf fémoral
L3-L4
3
4
4
5
Nerf glutéal
L5-S1-S2
3
4
4
4
L4-L5-S1
2
3
3
4-
L4-L5-S1
2
3
3
4-
4-
4
5
5
L5-S1-S2
3-
4
4-
4
L4-L5-S1
1
3
2-
4-
L4-L5-S1
4
3-
4
4-
inferieur
Moyen
Nerf glutéal
fessier
supérieur
Petit fessier
Nerf glutéal
supérieur
Adducteurs
hanche
Ischio-
Nerf
jambiers
sciatique
Fibulaires
Nerf fibulaire
superficiel
Tibial
antérieur
Nerf fibulaire
Triceps sural
Nerf tibial
L5-S1-S2
4
5
5
5
Long
Nerf fibulaire
L4-L5-S1
3-
2
3
3-
extenseur de
profond
L4-L5-S1
2
2
3-
3
Nerf tibial
L5-S1
3
4
3
4
Nerf tibial
L5-S1
3
4-
3
4
l’hallux
Long
Nerf fibulaire
extenseur des
profond
orteils
Long
fléchisseur de
l’hallux
Long
fléchisseur
des orteils
ANNEXE 7 : HYPO-EXTENSIBILITÉ
L’évaluation de l’hypo-extensibilité des ischio-jambiers est objectivée par la mesure de
l’angle poplité, la hanche préalablement à 90° de flexion. L’hypo-extensibilité du triceps sural
est mesurée par la flexion dorsale de la cheville, le genou préalablement en extension :
Mesure en
07/09/12
04/10/12
degré
Droit
Gauche
Droit
Gauche
Angle poplité
45
40
35
35
Triceps Sural
0
10
5
10
L’évaluation de l’hypo-extensibilité du droit fémoral est objectivée en mesurant la distance
centimétrique calcaneus/ischion, en décubitus ventral :
Mesure
07/09/12
04/10/12
centimétrique
Droit
Gauche
Droit
Gauche
Calcaneus/ischion
24
12,5
13,5
6
ANNEXE 8 : TERRITOIRES SENSITIFS
7 septembre 2012
Territoire sensitif normal
Territoire sensitif avec une faible hypoesthésie
Territoire sensitif avec une forte hypoesthésie
Membre inférieur droit
Membre inférieur gauche
ANNEXE 9 : TEST DE TINETTI
(Tinetti M.E, 1986)
Le test de Tinetti permet d’évaluer le risque de chute.
Equilibre
Le patient est assis sur une chaise sans accoudoir :
1. Equilibre assis sur la chaise
0 = s’incline ou glisse sur la chaise
1 = position assise sûre et stable
On demande au patient de se lever, si possible sans s’appuyer sur
les accoudoirs :
2. Tentative de se lever
0 = impossible sans aide
1 = possible, mais plusieurs essais
2 = possible lors du premier essai
3. Se lever
0 = impossible sans aide
1 = possible, mais nécessite l’aide des bras
2 = possible sans les bras
4. Equilibre immédiat debout (5 premières secondes)
0 = instable (chancelant, oscillant)
1 = sûr mais doit prendre appui
2 = stable sans appui
Test de provocation de l’équilibre en position debout :
5. Equilibre lors de la tentative debout pieds joints
0 = instable
1 = stable, mais pieds largement écartés (plus de 10 cm) ou
nécessite une aide technique
2 = stable, pieds joints
6. Poussées (sujet pieds joints, l’examinateur le pousse légèrement sur
le sternum à 3 reprises)
0 = commence à tomber
1 = chancelant, s’agrippe et se stabilise
2 = stable
7. Yeux fermés
0 = instable
1 = stable
Le patient doit se retourner de 360° :
8. Pivotement de 360°
0 = pas discontinus
1 = pas continus
0 = instable (chancelant, s’agrippe)
1 = stable
Le patient doit s’asseoir sur la chaise :
9. S’asseoir
0 = hésitant, non sécuritaire
1 = utilise les bras ou fait des mouvements brusques
2 = stable, mouvements réguliers
12/09/12 05/10/12
1
1
1
2
1
2
2
2
1
2
1
1
0
1
0
0
0
0
1
2
Marche
Le patient doit marcher 3 mètres en avant, faire un demi-tour et
revenir à pas rapides vers la chaise. Il doit utiliser son aide
technique habituelle :
10. Initiation de la marche
0 = hésitations ou tentatives multiples pour partir
1 = aucune hésitation
11. Balancement du pied droit
Longueur du pas :
0 = ne dépasse pas le pied gauche en appui
1 = dépasse le pied gauche en appui
Hauteur du pas :
0 = ne décolle pas complètement du sol
1 = décolle complètement du sol
12. Balancement du pied gauche
Longueur du pas :
0 = ne dépasse pas le pied gauche en appui
1 = dépasse le pied gauche en appui
Hauteur du pas :
0 = ne décolle pas complètement du sol
1 = décolle complètement du sol
13. Symétrie de la marche
0 = inégalité des pas
1 = égalité des pas
14. Continuité des pas
0 = arrêts ou discontinuité de la marche
1 = continuité des pas
15. Trajectoire (observée sur une distance de 3 mètres)
0 = déviation nette
1 = déviation légère ou utilisation d’une aide technique
2 = marche droite sans aide
16. Stabilité du tronc
0 = balancement net ou utilisation d’une aide technique
1 = pas de balancement du tronc mais penché ou élargit les
bras
2 = Pas de balancement, pas de flexion, sans nécessité d’appui
17. Largeur des pas
0 = polygone de marche élargi
1 = les talons se touchent presque pendant la marche
SCORE MAXIMUM = 28 points
Interprétation :
-
Total inférieur à 20 points : risque de chute très élevé
-
Total compris entre 20 et 23 points : risque de chute élevé
-
Total compris entre 24 et 27 points : risque de chute peu élevé
-
Total à 28 points : normal
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
16
22
ANNEXE 10 : ÉCHELLE D’ÉQUILIBRE DE BERG
(Berg et al, 1992)
L’échelle d’équilibre de Berg est un test qui permet d’évaluer les transferts et la marche grâce
à quelques exercices rapides.
Instructions, items et cotations
1. Transfert assis-debout.
Levez-vous. Essayez de ne pas
utiliser vos mains pour vous
lever.
4 : Capable de se lever sans les mains et se stabilise
indépendamment
3 : Capable de se lever indépendamment avec les mains
2 : Capable de se lever avec les mains après plusieurs essais
1 : A besoin d’un minimum d’aide pour se lever ou se stabiliser
0 : A besoin d’une assistance modérée ou maximale pour se lever
4 : Capable de rester debout en sécurité 2 minutes
12/09/12
05/10/12
x
x
x
2. Station debout sans appui.
Restez debout sans vous tenir.
3 : Capable de rester debout 2 minutes avec une supervision
x
2 : Capable de rester debout 30 secondes sans se tenir
1 : A besoin de plusieurs essais pour rester debout 30 secondes sans
se tenir
0 : Incapable de rester debout 30 secondes sans assistance
Si le sujet peut rester debout 2 minutes sans se tenir, attribuer le score maximum à l’item 3 et passer à l’item 4.
4 : Capable de rester assis en sûreté et sécurité pendant 2 minutes
3. Assis sans dossier mais les
pieds en appuis au sol ou sur
un repose-pied. Restez assis
les bras croisés pendant 2
minutes.
4. Transfert debout-assis.
Asseyez-vous.
5. Transfert d’un siège à
l’autre.
6. Station debout yeux
fermés. Fermez les yeux et
restez debout 10 secondes.
7. Station debout avec les
pieds joints. Serrez vos pieds
et restez debout sans bouger.
x
3 : Capable de rester assis en sûreté et sécurité pendant 2 minutes
avec une supervision
2 : Capable de rester assis 30 secondes
1 : Capable de rester assis 10 secondes
0 : Incapable de rester assis sans appuis 10 secondes
4 : S’assoit en sécurité avec une aide minimale des mains
x
3 : Contrôle la descente en utilisant les mains
2 : Utilise l’arrière des jambes contre le fauteuil pour contrôler la
descente
1 : S’assoit indépendamment mais a une descente incontrôlée
0 : A besoin d’une assistance pour s’asseoir
4 : Se transfert en sécurité avec une aide minimale des mains
x
3 : Se transfert en sécurité mais a absolument besoin des mains
2 : Se transfert mais avec des directives verbales et/ou une
supervision
1 : A besoin d’une personne pour aider
0 : A besoin de 2 personnes pour assister ou superviser
4 : Capable de rester debout 10 secondes en sécurité
x
3 : Capable de rester debout 10 secondes avec une supervision
2 : Capable de rester debout 3 secondes
1 : Incapable de garder les yeux fermés 3 secondes mais reste stable
0 : A besoin d’aide pour éviter les chutes
4 : Capable de placer ses pieds joints indépendamment et reste
debout 1 minute en sécurité
3 : Capable de placer ses pieds joints indépendamment et reste
debout 1 minute avec une supervision
2 : Capable de placer ses pieds joints indépendamment et de tenir 30
secondes
1 : A besoin d’aide pour atteindre la position mais est capable de
rester debout 15 secondes
0 : A besoin d’aide pour atteindre la position et est incapable de
rester debout ainsi 15 secondes
4 : Peut aller vers l’avant en toute confiance > 25 cm
x
x
x
x
x
x
3 : Peut aller vers l’avant > 12.5 cm en sécurité
2 : Peut aller vers l’avant > 5 cm en sécurité
1 : Peut aller vers l’avant mais avec une supervision
0 : Perd l’équilibre quand essaye le mouvement ou a besoin d’un
appui extérieur
4 : Capable de ramasser le chausson en sécurité et facilement
3 : Capable de ramasser le chausson avec une supervision
9. Ramassage d’un objet au
2 : Incapable de ramasser le chausson mais l’approche à 2-5 cm et
sol. Ramassez le chausson qui garde un équilibre indépendant
est placé devant vos pieds.
1 : Incapable de ramasser et a besoin de supervision lors de l’essai
0 : Incapable d’essayer ou a besoin d’assistance pour éviter les
pertes d’équilibre ou les chutes
4 : Regarde derrière des 2 cotés et déplace bien son poids
10. Debout. Se tourner en
3 : Regarde bien d’un coté et déplace moins bien son poids de
regardant par-dessus son
l’autre
épaule droite et gauche.
2 : Tourne latéralement seulement mais garde l’équilibre
Regardez derrière vous par1 : A besoin de supervision lors de la rotation
dessus l’épaule gauche.
0 : A besoin d’assistance pour éviter les pertes d’équilibre ou les
Répétez à droite.
chutes
4 : Capable de tourner de 360° en sécurité en 4 secondes ou moins
3 : Capable de tourner de 360° d’un coté seulement en 4 secondes
11. Tour complet (360°).
ou moins
Faites un tour complet.
2 : Capable de tourner de 360° en sécurité mais lentement
De même dans l’autre
1 : A besoin d’une supervision rapprochée ou des directives
direction.
verbales
0 : A besoin d’une assistance lors de la rotation
4 : Capable de rester debout indépendamment, en sécurité et
complète les 8 marches en plus de 20 secondes
12. Debout. Placer
alternativement un pied sur
3 : Capable de rester debout indépendamment et complète les 8
une marche ou un
marches en plus de 20 secondes
marchepied. Placez
2 : Capable de compléter 4 marches sans aide et avec une
alternativement chacun de vos supervision
pieds sur le marchepied.
1 : Capable de compléter plus de 2 marches avec une assistance
Continuez jusqu’à ce que
minimale
chaque pied ait réalisé cela 4
0 : A besoin d’assistance pour éviter les chutes ou incapable
fois.
d’essayer
4 : Capable de placer son pied directement devant l’autre (en
tandem) indépendamment et de tenir 30 secondes
13. Debout un pied devant
l’autre. Montrer au sujet.
3 : Capable de placer son pied devant l’autre indépendamment et de
Placez un pied directement
tenir 30 secondes
devant l’autre. Si vous sentez
2 : Capable de réaliser un petit pas indépendamment et de tenir 30
que vous ne pouvez pas le
secondes
faire, essayez de placer votre
1 : A besoin d’aide pour avancer le pied mais peut le maintenir 15
talon plus loin que les orteils
secondes
du pied opposé.
0 : Perd l’équilibre lors de l’avancée du pas ou de la position debout
4 : Capable de lever un pied indépendamment et de tenir plus de 10
secondes
3 : Capable de lever un pied indépendamment et de tenir entre 5 et
14. Station unipodale. Restez 10 secondes
sur un pied aussi longtemps
2 : Capable de lever un pied indépendamment et de tenir au moins 3
que vous pouvez tenir.
secondes
1 : Essaye de lever un pied, incapable de tenir 3 secondes mais reste
debout indépendamment
0 : Incapable d’essayer ou a besoin d’assistance pour éviter les
chutes
SCORE MAXIMUM = 56 points
8. Station debout, se déplacer
vers l’avant, bras tendus.
Levez les bras à 90°. Etendez
les doigts vers l’avant aussi
loin que vous pouvez.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
21
38
Interprétation :
-
Total inférieur à 40 points : dépendance élevée, prise en charge individuelle.
-
Total entre 41 et 49 points : exercices de groupe supervisés et exercices à domicile.
-
Total entre 50 et 56 points : programme d’activité physique et exercices à domicile.
-
Total à 56 points : normal, autonomie totale.
ANNEXE 11 : MESURE D’INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE
(Minaire P, 1991)
La M.I.F. a été réalisée dès l’entrée de Monsieur L. au centre de rééducation.
Soins personnels :
1. Alimentation : 7/7
2. Soins de l’apparence : 7/7
3. Toilette : 7/7
4. Habillage partie supérieure : 7/7
5. Habillage partie inférieure : 6/7
6. Utilisation des toilettes : 7/7
7. Vessie : 7/7
8. Intestins : 7/7
Mobilité/Transferts :
9. Lit, chaise fauteuil roulant : 6/7
10. W.C : 6/7
11. Baignoire, douche : 1/7
Locomotion :
12. Marche : 6/7
13. Escaliers : 1/7
Communication :
14. Compréhension auditive & visuelle : 7/7
15. Expression verbale & non verbale : 7/7
Conscience du monde extérieur :
16. Interactions sociales : 7/7
17. Résolution des problèmes : 7/7
18. Mémoire : 7/7
Score de 110/126
Interprétation :
Si un élément n’est pas vérifiable, cocher le niveau 1.
-
Indépendance : 7 = Indépendance complète (approprié aux circonstances et sans
danger) ; 6 = Indépendance modifiée (appareillage)
-
Dépendance modifiée : 5 = Surveillance ; 4 = Aide minimale (autonomie à 75%) ; 3 =
Aide moyenne (autonomie à 50%)
-
Dépendance complète : 2 = Aide maximale (autonomie à 25%) ; 1 = Aide totale
ANNEXE 12 : MOS SF-36
(Ware J.E, Sherbourne C.D, 1992)
Échelle d’auto-évaluation de la qualité de vie, issue de la Medical Outcome Study.
Score du patient :
Le statut fonctionnel
-
L’activité physique : 43/100
-
La vie et les relations avec les autres : 60/100
-
L’état physique : 50/100
-
Les limitations dues à l’état psychique : 100/100
Le bien-être
-
La santé psychique : 77/100
-
L’énergie, la vitalité et la fatigue : 63/100
-
Les douleurs physiques : 64/100
L’évaluation globale de la santé
-
La perception globale de l’état de santé : 84/100
-
Les modifications de l’état de santé au cours de l’année écoulée : 20/100
Pour chacune des dimensions de la santé, le score varie de 0 à 100 points.
Les scores tendant vers 100 indiquent une meilleure qualité de vie.
ANNEXE 13 : INDEX DE BARTHEL
(Mahoney F.I, Barthel D.W, 1965)
10
Alimentation
Toilette
Habillage
Continence rectale
Continence urinaire
5
Avec aide (pour couper)
0
Impossible
10
Indépendant
5
Avec une aide modérée
0
Impossible
10
Indépendant
5
Avec une aide modérée
0
Impossible
10
Parfaitement contrôlée
5
Problèmes occasionnels
0
Problèmes constants
10
Parfaitement contrôlée
5
Problèmes occasionnels
0
Problèmes constants
10
Usage des WC
Transfert du lit au fauteuil
Déambulation
Escaliers
SCORE MAXIMUM = 100 points
Indépendant
Indépendant
5
Avec une aide partielle
0
Totalement dépendant
15
Indépendant
10
Avec une aide minime ou sous surveillance
5
Peut s’assoir mais doit être installé
0
Impossible
15
Indépendant sur une distance de 50 mètres
10
Avec une aide sur une distance de 50 mètres
5
Possible en fauteuil roulant
0
Impossible
10
Indépendant
5
Avec une aide ou sous surveillance
0
Impossible
80
Interprétation :
-
La valeur 0 indique une dépendance totale du patient
La valeur 100 correspond à une complète autonomie
ANNEXE 14 : BILAN DES GRANDES FONCTIONS
Bilan respiratoire
Monsieur L. respire sans assistance mécanique, sous air ambiant. La toux est efficace après
plusieurs essais. Il n’y a aucun signe d’encombrement, ni de sibilance à l’auscultation.
Monsieur L. a une ventilation essentiellement abdominale. Son ampliation thoracique est
normale.
Fréquence respiratoire moyenne : 15 cycles par minute.
Saturation moyenne en dioxygène : 98%.
Évaluation de l’ampliation thoracique :
Périmétrie en cm
Inspiration maximale
Expiration maximale
Comparatif
Xyphoïde
100
105
5
Sous axillaire
103
109
6
La norme de l’ampliation thoracique est comprise entre 6 et 8 centimètres.
Bilan cardio-vasculaire
Monsieur L. ne présente aucune chute de tension, ni de troubles orthostatiques.
Pouls : 80 pulsations par minute en moyenne.
Tension artérielle moyenne : 12-8 cm Hg.
Bilan sphinctérien
Monsieur L. est continent urinaire et fécal. Il ressent les sensations de besoin mais est souvent
constipé.