FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week
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FICHE D`INSCRIPTION WEIPA 2016 Week
RENSEIGNEMENTS AUTRES FICHE D’INSCRIPTION WEIPA 2016 Week-End d’Intégration pour les Premières Années IDENTIFICATION Nom : ……………………………….. Prénom : …………………………… Date de naissance : / / Adresse : …………………………………………………………………………………………………. Portable : ………………………. Adresse mail : …………………………………………………. Mineur ALLERGIE : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… OBSERVATION : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Majeur DROIT A L’IMAGE Signature parent ou jeune majeur : MAJEUR : Je soussigné Mme/ Mr ………………………. RENSEIGNEMENT SUR LES PARENTS Nom : ……………………………. Prénom : …………………………………. Tèl domicile : …………………………………. Portable : …………………………………. Adresse mail : …………………………………………. Pour les jeunes mineurs : Je soussigné M/Mme …………………………….. autorise mon enfant …………………. à participer au week-end d’intégration pour les premières années 2016. Fait le …….. Signature des parents : Afin de valider mon inscription au WEIPA et à l’Amicale, je joins le règlement de 70€ en espèce, en chèque et un chèque de caution de 90€. Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières années à utiliser à des fins d’information et d’animation, les photos prises au cours de la semaine d’intégration. MINEUR : Je soussigné Mme/Mr …………………………. Responsable de : ……………………. Autorise les membres de l’association du week-end d’intégration pour les premières années à utiliser à des fins d’information et d’animation, les photos prises au cours de la semaine d’intégration. Signature :