la kayak golfe
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LA KAYAK GOLFE Samedi 26 Mai 2012 ARRADON 56 FICHE D’INSCRIPTION KAYAK * PIROGUE Age Parcours sportif (1) 12 milles nautiques SUP Equipe / CE Adresse à partir de 5 personnes Code postal Ville Tél Nom de l’équipe E-mail Location Catékayak gorie N° Dossard Réserv é à l’or ganisat ion Nom, Prénom Parcours loisir 6 milles nautiques Enfants (2) de 12 à 16 ans (3) Nombre de participants x 12 E* = Pirogues Adultes Nombre de participants + x 15 E *= + V2 x 30 E*= V3 & plus x 45 E*= = Total Location de Kayak V1 x 15 E*= + Kayak 1 place x 10 E*= = Kayak 2 places x 15 E*= = * 5 euros supplémentaires si inscription le jour de la Kayak Golfe - (1) Certificat médical obligatoire - (2) Gratuit pour les enfants de moins de 12 ans accompagnés d’un adulte - (3) Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs Envoyez votre bulletin d’inscription et votre chèque établi à l’ordre du CNA à l’adresse suivante: CNA, BIC Kayak Golfe, 7 rue Carrière, 56 610 Arradon Programme - Accueil et chaine d’inscription à partir de 9h - Remise des Tee Shirt Kayak Golfe 2012 - Petit déjeuner offert - Briefing à 12h Cession des droits images sur l’épreuve - Départ à 13h - Goûter d’arrivée offert - Remise des prix vers 17h - Tirage au sort du Kayak BIC - Buffet Campagnard et cloture Je soussigné ................................................................................................................................................................... autorise la société BIC Sport à reproduire ou représenter sans dédommagement la ou les vidéos, la ou les photographies me représentant prises lors de la Kayak Golfe pour les usages suivants dans le cadre de ses activités : publications dans la presse écrite, diffusion de documents publicitaires et commerciaux, exposition sur les stands BIC Sport, publications sur Internet. Cette autorisation est valable pour une durée de 5 ans à compter de la date de signature de la présente autorisation. Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation des vidéos et des photographies ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée. Date : Signature :