contraception féminine - La Mutualité Libérale de Liège

Doc. SC19 - Ed. 01/2015
CONTRACEPTION FÉMININE
Coordonnées du bénéficiaire de l’intervention ou vignette
Collez votre vignette
Nom ........................................................................................................................................................................................................
Prénom ...................................................................................................................................................................................................
Numéro de membre ..............................................................................................................................................................................
Rue............................................................................................................................................................................. Numéro ..............
Code postal ................ Commune ..........................................................................................................................................................
Joindre votre preuve de paiement de votre moyen de contraception féminine (pilules contraceptives, anneaux ou patchs)
À REMPLIR PAR LE GYNÉCOLOGUE
Je soussigné(e) .......................................................................................................................................................................................
atteste que la patiente ci-dessus porte un stérilet.
Date de la pose du stérilet ....... / ....... / .......
Montant payé pour le stérilet . ..............................................................................................................................................................
Cachet
Date : ....... / ....... / .......
Signature du prestataire
Document à faire parvenir à votre Mutualité.
MUTUALITÉ LIBÉRALE DE LIÈGE - Rue de Hermée, 177 D - 4040 Herstal • 04 252 44 48 • [email protected] • www.libramut.be
Doc. SC19 - Contraception féminine - 1/1