pré-formation

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FICHE D’INSCRIPTION JEUNES TALENTS OM
L’Olympique de Marseille organise des journées « Jeunes Talents » destinées à tous les jeunes de
Marseille et de la région marseillaise nés en 2008, 2009, 2010 en vue d’intégrer l’école de football de l’OM.
La première session aura lieu du 15-19 février 2016.
Pièces à fournir :
 Copie des pièces d’identité du représentant légal et de l’enfant
 Certificat médical (moins de 1 an) ou photocopie de la licence en cours
 Photo d’identité récente de l’enfant
 Présent document rempli
 Adresse mail (obligatoire) TOUS LES ECHANGES SE FERONT PAR MAIL
 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom et prénom du joueur : .............................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ...............................................................................................................................
Nom et prénom du responsable légal : ...........................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................
Ville : .................................................................. Code postal : ........................................................................
Tél. Domicile :..................................................... Tél. Portable du responsable :..............................................
MAIL du responsable Légal (OBLIGATOIRE) :................................................................................................
 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE JOUEUR
Avez-vous déjà pratiqué le football ?........................... Si oui, combien d’années ?........................................
Dans quel(s) club (s) ? ......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Age de début de pratique du football : ........................
 AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e),..................................................................................................... père, mère, tuteur légal (*)
Demeurant (adresse).........................................................................................................................................
Ville : .................................................................. Code postal : ........................................................................
Autorise mon fils (Nom, Prénom) .....................................................................................................................
Né le..................................................................................................................................................................
à participer aux entraînements de l’Olympique de Marseille. En cas d’accident, nécessitant une
intervention tant médicale que chirurgicale, sans ou sous anesthésie, y compris l’hospitalisation,
j’autorise le responsable du rassemblement à faire transporter mon fils à l’établissement hospitalier
le plus proche pour y recevoir les soins ou subir toute intervention qui serait reconnue nécessaire ou
urgente par un médecin.
N° de sécurité sociale des parents : ................................................................................................................
N° et nom de la Mutuelle : ...............................................................................................................................
N° de téléphone en cas d’urgence : ................................................................................................................
Fait à ................................................................. Le ..........................................................................................
A renvoyer à
OM-PREFORMATION
Centre Robert LOUIS DREYFUS
33 Traverse de la Martine BP 116
13 425 Marseille Cedex 12
ou par courriel : [email protected]
(*) Rayer les mentions inutiles
Signature du Responsable légal