SINISTRE DEFENSE PENALE ET RECOURS SUITE A ACCIDENT

SINISTRE DEFENSE PENALE ET
RECOURS SUITE A ACCIDENT
(DPRSA)
En cas de sinistre, vous devez :
Remplir le formulaire de déclaration de sinistres intitulé « Déclaration sinistre DPRSA » ci-joint et nous l’adresser
(par lettre recommandée avec AR dans les 5 jours) accompagnée des pièces de votre dossier (des copies
seulement) à l’adresse :
Assurances Conseils du Sud
823 Rue Beauregard
34980 ST GELY DU FESC
Pour le suivi de votre sinistre :
(si vous avez déjà adressé votre déclaration de sinistre, et qu’un numéro de sinistre vous a été attribué)
Vous souhaitez un renseignement sur votre dossier, vous avez le choix entre 2 possibilités:
consultez directement votre gestionnaire sinistre en appelant sur la ligne directe dont les coordonnées figurent
dans l’accusé de réception (en haut à gauche) que vous avez reçu.
soit en envoyant un mail au gestionnaire de votre dossier à [email protected] en rappelant le nom de votre
gestionnaire et votre numéro de sinistre.
Une définition précise des termes utilisés ci-dessus est donnée dans les Conditions Générales et Conventions Spéciales de
l’assurance de l’équidé (format PDF) figurant à la rubrique « Documents » de notre site et sur l’onglet « contrats
d’assurances ».
N° de Contrat : ______________________
Ou
N° de Certificat : _____________________
Numéro de Consultation
Date : |__||__||__|
BÉNÉFICIAIRE
Si le bénéficiaire est différent du
souscripteur joindre un justificatif
de rattachement fiscal
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Indiquer de part et d'autre
les
NOM PRÉNOM
Adresse
N° de Portable
/Fax
Compagnie Assureur
N° de téléphone de
l’assureur
N° de Police
PARTIE ADVERSE ET
SON ASSUREUR
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LE LITIGE, relater les faits :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
En ma qualité de bénéficiaire, je souhaite :
1  ATTENTION, être assisté(e)à l’audience du : date |__||__||__| à |__|heures|__|
Tribunal : …………………………………………………… Ville ………………………………………………………
(Convocation à joindre impérativement)
2  Défendre mes intérêts face à la réclamation de mon adversaire dont j’ai eu connaissance le |__||__||__|
Réclamation jointe
3  Excercer une réclamation à l’encontre de :
………………………………………………………………………………………………
En vue de d’obtenir :
L’l’indemnisation ou la réparation d’un préjudice :
Matériel
Autre :
4  Je suis favorable à une recherche de solution par voie de médiation :  oui
Corporel
Financier
 non
Pour la représentation de mes intérêts dans ce litige, je souhaite faire appel à un avocat de mon choix en application de l’article L
127.3 du Code des Assurances
 NON  OUI (indiquez alors précisément les coordonnées de votre Avocat ci-dessous) :
Maître :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
La présente faculté s’exerce dans les conditions prévues par le contrat en référence.
Je certifie sincères les présentes déclarations
Fait à : ---------------------------------------- le :-----------------------Signature du bénéficiaire (précédée de la mention « lu et approuvé »)
CIRCONSTANCES ET FAITS
Votre résumé
Attention :
 Vous recevrez ultérieurement un courrier vous informant de notre position quant à la mise en
œuvre des garanties de votre contrat protection juridique
 Si des documents complémentaires sont nécessaires, le gestionnaire de votre dossier prendra
directement contact avec vous.
En tout état de cause, et pour nous permettre d'intervenir efficacement, vérifiez que vous avez joint à la
présente déclaration, les pièces et éléments de preuve indiqués ci-dessous.
Nous vous remercions de votre confiance.
De manière générale, joignez toujours les
documents suivants à la présente déclaration
(copies lisibles) ~ Convocation, Assignation,
Citation
- Constat, Procès-verbaux,
- Courriers échangés,
- Justificatifs de votre demande
(devis, factures, témoignages,
etc…)