FICHE D`INSCRIPTION Espace Municipal Bel-Air - Le Puy-en
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FICHE D`INSCRIPTION Espace Municipal Bel-Air - Le Puy-en
NOM & Prénom de l’enfant : FICHE D’INSCRIPTION DOCUMENTS A FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION DE L’ENFANT Toute inscription sera considérée comme définitive après transmission des documents sollicités et lorsque le règlement aura été effectué. Familles domiciliées sur la commune du PUY EN VELAY Avis d’imposition ou de non imposition 2012 (sur revenus 2011) Justificatif de domicile Carnet de santé ou certificat médical attestant des vaccinations effectuées Police d’assurance scolaire ou extra scolaire N° Allocataire CAF ou MSA Attestation participation Comité d’Entreprise Carte de restauration ou à défaut livret de famille + photo de l’enfant Deux règlements distincts : Un pour couvrir les frais de restauration (Les chèques vacances ne sont pas acceptés) Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèque bancaire établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC Un pour couvrir les frais d’activité. Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèques vacances, cesu (pour les enfants de moins de 6 ans) chèque bancaire établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC Familles domiciliées hors commune du PUY EN VELAY Carnet de santé ou certificat médical attestant des vaccinations effectuées Attestation d’assurance scolaire ou extra scolaire N° Allocataire CAF ou MSA Attestation participation Comité d’Entreprise Délibération participation commune de résidente le cas échéant. Carte de restauration ou à défaut livret de famille + photo de l’enfant Deux règlements distincts : Un pour couvrir les frais de restauration (Les chèques vacances ne sont pas acceptés) Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèque établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC Un pour couvrir les frais d’activité. Possibilité de paiement par carte bleue, espèces, chèques vacances, chèque bancaire établi à l’ordre du TRESOR PUBLIC PS. En cas de traitement médical : Ordonnance du médecin Service Education Jeunesse/Politique de la Ville 04.71.04.08.00. & 04.71.04.07.47. Programmes consultables sur le site : www.mairie-le-puy-en-velay.fr Espace Municipal Bel-Air ENFANT NOM ....................................................................................................... Prénom ..................................................................... Date de naissance ……… / ……… / ………. Masculin Féminin RESPONSABLE LEGAL NOM .......................................................................................................... Prénom ....................................................................... ADRESSE ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ADRESSE MAIL .................................................................. @ ...................................................................................... COORDONNES TELEPHONIQUES Domicile ................................................................................................... Portable .................................................................................................... Professionnel ........................................................................... ASSURANCES OBSERVATIONS THERAPEUTIQUES (Asthme, Allergies de nature médicales, alimentaires, protection solaire, autres…) A préciser............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. INDICATIONS SPECIFIQUES Nature des repas .......................................................................................................................................................................... Allergies ............................................................................................................................................................................................ Votre enfant est-il porteur de : lunettes lentilles de contact prothèses auditives autre................................................................................................................................................................ (rayer les mentions inutiles) MEDECIN TRAITANT NOM ........................................................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................. N° Police assurances.................................................................................................................................................................. Compagnie...................................................................................................................................................................................... Adresse SCOLARITE Etablissement fréquenté...................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. Classe ............................................. PRESTATIONS FAMILIALES & DE LOISIRS Percevez-vous des prestations familiales : Oui Non Si Oui, N° allocataire .................................................................................................................................................................. Bénéficiez-vous d’aides aux Loisirs : Oui Non Précisez (Comité d’entreprise – Mairie – Chèque Vacances)................................................................................... FICHE SANITAIRE VACCINATIONS Faire obligatoirement une copie du carnet de santé ou produire un certificat médical indiquant les vaccinations effectuées. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERANT L’ENFANT L’enfant suivra t-il un traitement médical pendant le séjour Oui Non NB. AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE ADMINISTRE SANS ORDONNANCE & AUTORISATION ECRITE DES PARENTS MALADIES INFANTILES ❍ Rubéole ❍ Varicelle ❍ Angine ❍ Scarlatine ❍ Coqueluche ❍ Otite ❍ Rougeole ❍ Oreillons PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE NOM ........................................................................................... Prénom ........................................................................................ Adresse ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................. L’ENFANT RENTRERA T-IL SEUL LE SOIR Oui Non PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. AUTORISATION DROIT A L’IMAGE J’autorise mon enfant à être photographié ou filmé lors des activités organisées par le Centre. Oui Non AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) déclare avoir pris connaissance des modalités d’organisation et de fonctionnement du Centre de Loisirs. M’engage à payer tous les frais (activités & restauration) à l’inscription selon le barème en vigueur. Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par le Centre de Loisirs. Autorise le ou la Responsable du Centre à prendre toute mesure qu’il jugerait utile au cas où mon enfant aurait besoin de soins urgents. Fait à Le Signatures des parents précédée de la mention « Lu & Approuvé »