diaporama topo thyroïde.pptx

Diaporama thyroïde
Introduction
Goitres et nodules
Hypothyroïdies et hyperthyroïdies
Thyroïde et grossesse
Cancers thyroïdiens
D’où vient la thyroïde ?
• 
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Grec turéos : le bouclier
Et grec eidos : en forme de
D’où cartilage et glande thyréoïde
Mais un copiste d’Oribase se trompe
(Oribase, médecin romain du IV e siècle)
Et écrit en grec turos : la porte
Et la thyréoïde devient la thyroïde
Mais Littré (XIXe s.) tient à sa thyréoïde !
Survivance : athyréose, thyréotrope …
TRH
DOPAMINE
HYPOTHALAMUS
+
_
_
TSH
+
HYPOPHYSE
_
CORTISOL
T4
THYROÏDE
KYSTE DU TRACTUS
THYREO-GLOSSE
PYRAMIDE DE
LALOUETTE
SENS DE LA
MIGRATION
VAISSEAU
SANGUIN
PÔLE
BASAL
PÔLE
APICAL
COLLOÏDE
FOLLICULE
THYROÏDIEN
I-
Tg
PÔLE
APICAL
PENDRINE
TPO
T4
NIS
I-
T4
PÔLE
BASAL
Connaître la morphologie de la thyroïde
• 
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Inspection cervicale
Palpation cervicale
Auscultation cervicale
Radio simple du cou et du thorax
Echographie cervicale
Scanner cervico-thoracique
(scintigraphie = examen fonctionnel)
Echographie thyroïdienne
•  Examen de référence pour la morphologie thyroïdienne
•  Mais très opérateur-dépendant
•  Problème de concordance ( = variabilité inter-observateur) donc faire
effectuer la surveillance échographique d’un patient par le même
radiologue
•  Problème de reproductibilité ( = variabilité intra-observateur) donc
connaître les limites de la surveillance d’un goitre multi-nodulaire
Echographie thyroïdienne
Principaux renseignements attendus d’une échographie
• 
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• 
• 
Mensurations des lobes thyroïdiens
Recherche d’adénopathies
Echostructure thyroïdienne (thyroïdites)
Caractères d’un nodule : localisation dans le lobe
rapport hauteur / épaisseur
échogénicité
mensurations
netteté des limites
vascularisation
micro- ou macrocalcifications
Echographie thyroïdienne
Largeur (l)
MESURER LE
VOLUME D’UNE
THYROÏDE
Largeur (l)
H
A
U
T
E
U
R
Profondeur
(p)
Pour chaque lobe , le
volume est de :
h x l x p x 0.5
(h)
Volume de la thyroïde =
Volume lobe droit +
Volume lobe gauche
Echographie thyroïdienne
Nodule plus long qu’épais
= RASSURANT
Nodule plus épais que long
= SUSPECT
Echographie thyroïdienne
Les ganglions
TOUT GANGLION NE DOIT
PAS ÊTRE BAPTISE
« ADENOPATHIE »
Echographie thyroïdienne
Les ganglions
GANGLION
ADENOPATHIE
Forme
Taille
Hile
Vascularisation
Fusiforme
Inf à 1 cm
Visible
Centrale
Effacé
Diffuse
Ou
périphériq
Arrondie
Sup à 1 cm
Echographie thyroïdienne
Les ganglions
Deux signes très suspects de métastase
ganglionnaire d’un cancer thyroïdien papillaire :
•  KYSTISATION d’un ganglion
•  MICROCALCIFICATIONS ganglionnaires
Echographie thyroïdienne
nodule bénin ou malin ?
Se méfier d’une façon générale
D’un nodule UNIQUE
Chez un sujet de SEXE MASCULIN
Echographie thyroïdienne
nodule bénin ou malin ?
•  Nodule plutôt bénin
•  Nodule plutôt suspect
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Plus haut que large
Polaire inférieur
Hyperéchogène
Homogène
Limites nettes (liséré)
Vascul périphérique
Pas d’adénopathie
Pas de microcalcification
Plus large que haut
Polaire sup. ou central
Hypoéchogène
Hétérogène
Limites pas nettes
Vascul périph. et centrale
Adénopathie
Microcalcifications
Echographie thyroïdienne
CE QU’ON NE VOUDRAIT PAS VOIR
DANS UN COMPTE RENDU D’ECHO
-Un compte rendu lapidaire
-Parlant de goitre sans noter aucune mensuration
-Parlant de nodule sans décrire leurs caractéristiques
-Confondant kyste et nodule
-Baptisant adénopathie tout ganglion rencontré
-Faisant un diagnostic histologique de « bénignité »
Echographie thyroïdienne
CE QU’ON NE VOUDRAIT PAS VOIR
DANS UN COMPTE RENDU D’ECHO
Une scintigraphie conseillée à tort et à travers
-Pour un nodule inférieur à 1 cm
-Pour un kyste
-Pour un goitre sans nodule visualisé
Anomalies morphologiques
• Goitres
• Kystes
• Nodules pleins ou
mixtes
GOITRES
•  Un goitre correspond à un volume thyroïdien (chez l’adulte) supérieur
à 20 cc.
•  Toute thyroïde palpable n’est pas un goitre :
-nodule isolé
-thyroïdite auto-immune
•  Tous les goitres ne sont pas palpables
-morphologie cervicale particulière
-goitre endothoracique
GOITRES
•  Goitre endémique = Présence d’un goitre palpable chez
plus de 5% des enfants de 6 à 12 ans d’une population
donnée
•  Goitre plongeant
•  Goitre endothoracique
•  Goitre compressif
•  Goitre auto-immun
•  Goitre ovarien
Et ne pas parler de « goitre thyroïdien » !!!
GOITRE
PLONGEANT
GOITRE
ENDOTHORACIQUE
CROSSE AORTIQUE
LANGUE
THYROÏDE
CROSSE
AORTIQUE
EMBRYON
ADULTE
Facteurs goitrigènes
•  Facteurs physiologiques
•  Carence iodée
•  Facteurs toxiques : alimentation
tabac
industrie
médicaments
Facteurs physiologiques
•  Sexe féminin
•  Puberté
•  Grossesse
•  Sénescence
Carence iodée
L’ IODE
•  Oligo-élément présent en faible quantité dans le corps
(environ 20 mg, l’essentiel dans la thyroïde)
•  Poids moléculaire = 127
•  Isotopes principaux : iode 123 et iode 131
•  L’iode est un halogène comme le chlore ou le brome.
•  Sources naturelles : poisson de mer, crustacés, coquillages,
viande-céréales-œufs
•  Sources semi-naturelles : sel (varie avec les politiques)
gélifiants (carrhagénates)
Carence iodée
Apports iodés recommandés (OMS)
• 
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• 
Avant 1 an : 50 mcg/j
De 1 à 10 ans : 100 mcg/j
Au dessus de 10 ans : 150 mcg/j
Femme enceinte/allaitante : 200 mcg/j
•  Evaluation des apports iodés:
-Iodurie des 24 heures
-Iodurie par gramme de créatinine sur urines de la nuit
Carence iodée dans le monde
•  Concernerait près de 1.5 milliard d’êtres
humains
-Asie : 1100 millions
-Afrique : 200 millions
-AmSud : 150 millions
•  Soit environ 25% de la population mondiale
ZONES DE CARENCE IODEE
•  Zones de montagnes : Himalaya et Andes +++ (glaciers)
•  Zones situées au centre des continents : Afrique centrale (Zaïre),
Chine continentale.
• 
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• 
• 
L’Europe était autrefois très touchée ( « crétin des Alpes »)
Elle est actuellement une zone modérément carencée
De façon variable selon les politiques nationales choisies :
Parfois efficacement (Suisse : goitre chez plus de 50% des enfants en
1884 ; passé à 0% en 1960 après iodation du sel agro-alimentaire)
•  Parfois peu efficacement (France : iodation du sel de cuisine)
Troubles dus à la carence iodée
Chez le fœtus : Avortement
Augmentation de la mortalité péri-natale
Retard du développement neurologique
Petit poids de naissance
Chez l’enfant : Goitre
Hypothyroïdie
Retard du développement statural
Retard du développement neurologique
Chez l’adulte : Goitre
Hypothyroïdie
CRETINISME
Goitrigènes alimentaires
•  FLAVONOÏDES
•  THIOGLUCOSIDES
•  CYANOGLUCOSIDES
Goitrigènes alimentaires
•  FLAVONOÏDES
Soja
Diminuent l’absorption digestive de
la L-thyroxine
Action estrogène-like (phyto-estrogènes)
Goitrigènes alimentaires
•  THIOGLUCOSIDES
La goitrine a une action thionamide-like
Sources : les crucifères (chou, navet)
Endémie décrite en Europe centrale par du
lait contaminé par des crucifères
Goitrigènes alimentaires
•  CYANOGLUCOSIDES
Principale source mondiale de goitrigènes
MANIOC +++ (Zaïre et Indonésie)
Inhibition
Cyanure
Thiocyanate
Captation iode
Goitrigène si carence iodée associée
THYROÏDE ET TABAC
•  Augmentation de l’incidence du goitre simple
•  Augmentation du risque de thyroïdite du postpartum
•  Aggrave la maladie de BASEDOW et surtout
aggrave l’ophtalmopathie basedowienne
•  Mécanisme : dérivés cyaniques du tabac
Thyroïde et polluants industriels
•  Notion de perturbateur endocrinien (PE)
= substance exogène entraînant des effets
délétères en interférant avec le
métabolisme hormonal (assez vague …)
(Mais toute substance entraînant des troubles
hormonaux n’est pas forcément un
perturbateur endocrinien)
PE et SPHERE SEXUELLE
MASCULINISATION
DES
GASTEROPODES
MARINS
MASCULINISATION
DES
POISSONS
TROUBLES DE LA
FERTILITE DU
BETAIL
TRIBUTYLETAIN
STIGMASTEROL
PHYTO
ESTROGENES
PEINTURES
USINES
A
PAPIER
LUZERNE
TREFLE
PE et SPHERE SEXUELLE
•  Et chez l’homme ?
SPERMATOZOÏDES
CANCER TESTICULE
CRYPTORCHIDIE
HYPOSPADIAS
Les PE y sont-ils pour quelque chose ?
PE ET THYROÏDE
•  Certains PE interfèrent avec le métabolisme
de la thyroxine
T4
TSH
- GOITRE
PE et THYROÏDE
•  Mécanisme : ces PE ont une analogie de structure avec la thyroxine
I
I
THYROXINE
(T4)
I
I
PE et THYROÏDE
•  POLYCHLOROBIPHENYLES (PCB)
•  DIOXINE
•  DDT
POLYCHLOROBIPHENYLES
I
I
I
T4
I
Cl
Cl
Cl
Cl
PCB
POLYCHLOROBIPHENYLES
•  Transformateurs électriques, plastiques
•  Corrélation entre exposition aux PCB et
hypothyroïdie
•  A Fukuoka, on a trouvé une contamination par le
PCB chez des nouveau-nés atteints
d’hypothyroïdie congénitale
DIOXINE
•  Origine : résidu de combustion des composés
chlorés (dans les incinérateurs notamment)
•  Accident de SEVESO en juillet 1976
•  « Agent orange » pendant la guerre du Viet-Nam
•  Effets indésirables : chloracné, lymphomes,
diabète, hypothyroïdie
DIOXINE
I
I
T4
I
Cl
Cl
I
O
O
Cl
Cl
DIOXINE
(TCDD)
DDT
•  Insecticide
•  S’accumule dans les graisses (demi-vie de 8 ans)
•  Provoque une atrophie testiculaire chez de jeunes
coqs
•  Chez l’homme, il pourrait favoriser goitres et
hypothyroïdie congénitale
•  L’homme se contamine par la consommation de
poissons gras
DDT
I
I
T4
I
I
Cl
DDT
Cl
Cl
Echographie
TSHus
Nodule sup à 1 cm
Inf à
O.5
Sup à
O.5
SCINTI
CHAUD
CYTO
FROID
benin
SURVEILLANCE
suspect
CHIRURGIE
HYPOTHYROÏDIE
• QUELQUES SIGNES
• DIAGNOSTIC = TSHus
• ETIOLOGIES
• TRAITEMENT
QUELQUES SIGNES
•  Et mon poids, Docteur ?
•  Tout au ralenti !
•  Curiosités biologiques
Hémoglobine
Natrémie
Transaminases - CPK
Prolactine
Et mon poids, Docteur ?
•  La prise de poids dans l’hypothyroïdie est le plus souvent
modérée
•  Le traitement thyroxinique d’une hypothyroïdie ne suffira
pas à réduire une prise de poids importante
•  Mettre en relation une hypothyroïdie discrète avec une
prise de poids aboutira à des déceptions pour le médecin et
le patient
L’HYPOTHYROÏDIE COMME CAUSE D’OBESITE EST
UNE LEGENDE
Tout au ralenti !
• 
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• 
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• 
• 
• 
• 
• 
Ralentissement physique (asthénie)
Ralentissement psychique (troubles de la mémoire)
Ralentissement cardiaque (bradycardie)
Ralentissement musculaire (myopathie hypothyroïdienne)
Ralentissement respiratoire (syndrome des apnées du sommeil)
Ralentissement de la conduction nerveuse (canal carpien)
Ralentissement du transit intestinal (constipation)
Ralentissement du catabolisme du LDL-cholestérol (dyslipémie)
Ralentissement de l’hématopoïèse (anémie)
Curiosités biologiques
•  Hémoglobine = anémie
ralentissement hématopoïèse
carence en fer
carence en vitamine B12
•  Transas et CPK
myopathie hypothyroïdienne
(attention aux statines)
•  Hyponatrémie
SIADH ?
•  Hyperprolactinémie
hypersécrétion de TRH ?
DIAGNOSTIC = TSHus
•  La TSHus suffit au dépistage
•  La T4 libre n’est pas indispensable au
diagnostic et au suivi, sauf dans le cas de
l’hypothyroïdie centrale
•  La T3 libre est inutile
•  N’ont aucune place : iodémie, iodurie,
thyroglobuline
ETIOLOGIES
•  CONGENITALES
•  IATROGENES
: athyréose - ectopie
goitre
: rayons - chirurgie
iode
Li - IFN - IL 2
•  AUTO-IMMUNES
: Hashimoto
(Turner, trisomie 21)
Thyroïdite du post-partum
Traitement de l’hypothyroïdie
Essentiellement la L-THYROXINE (L-T4)
Comprimés (LEVOTHYROX)
Gouttes de L-THYROXINE
Rarement la L-T3 (CYNOMEL)
A oublier : extraits thyroïdiens et TRIAC
A discuter : l’iode
Traitement de l’hypothyroïdie
Médicaments interférant avec la L-thyroxine
Sels de FER
KAYEXALATE
Interférence
Huile de paraffine
Absorption
Cholestyramine
intestinale
Sels de CALCIUM
Anti-acides
Inducteurs enzymatiques = augmentent le catabolisme
Estrogènes - Androgènes = modifient la liaison à la TBG
Sertraline (ZOLOFT) = accélère l’élimination urinaire
HYPOTHYROÏDIE
Quand traiter ?
TSHus inf à 4 mU/l
-En général, pas de traitement.
-Discuter la L-thyroxine si :
-Goitre ou nodules, surtout avec anticorps antiTPO +
-Grossesse avec TSHus sup à 3 mU/l, surtout avec un goitre ou bien
des anticorps anti-TPO +
HYPOTHYROÏDIE
Quand traiter ?
TSHus entre 4 et 10 mU/l
Le traitement est :
-Impératif si : -Grossesse ou désir de grossesse
-A discuter si : -Goitre ou nodules, avant ou après thyroïdectomie
-Anticorps anti-TPO +
-Traitement hypolipémiant
-A éviter si : -Âge avancé sup à 75 ans
-Coronaropathie ou TDR cardiaque (AC/FA)
HYPOTHYROÏDIE
Quand traiter ?
TSHus sup à 10 mU/l
-En général : traitement par L-thyroxine
-A différer éventuellement si : -Âge très avancé sup à 80 ans
-Coronaropathie évolutive
- TDR cardiaque (AC/FA)
HYPERTHYROÏDIE
•  SIGNES PARTICULIERS
•  DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
•  SCINTIGRAPHIE
•  ETIOLOGIES
•  TRAITEMENT
SIGNES PARTICULIERS
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Le poids
Gynécomastie
Ostéoporose
Urticaire
Signes hématologiques
Cytolyse hépatique
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
•  Dépistage : la TSHus
•  Mais si TSHus inf à 0.10 mU/l, compléter
absolument par T4 libre
•  T3 libre inutile si TSHus basse et T4 libre
élevée – à discuter si TSHus basse et T4
libre normale
•  Inutiles : thyroglobuline - iodurie
LA SCINTIGRAPHIE
DANS L’HYPERTHYROÏDIE
LA SCINTIGRAPHIE EST INUTILE
Devant une hyperthyroïdie franche
Avec T4 libre sup à 2 X LSN
Associée à un goitre homogène
Sans notion de prise d’amiodarone
MALADIE DE BASEDOW
LA SCINTIGRAPHIE
DANS L’HYPERTHYROÏDIE
LA SCINTIGRAPHIE EST INDISPENSABLE
Devant une hyperthyroïdie modérée
Avec T4 libre inf à 2 X LSN
Associée à un nodule
BASEDOW ( + nodule froid ) ?
Adénome toxique ?
Les deux ? (syndrome de Marine-Lenhardt)
LA SCINTIGRAPHIE
DANS L’HYPERTHYROÏDIE
LA SCINTIGRAPHIE EST ENVISAGEABLE
Si suspicion de
Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN
Surcharge iodée
Thyrotoxicose factice
SCINTIGRAPHIE « BLANCHE »
ETIOLOGIES
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Maladie de BASEDOW
Adénome toxique
Hyperthyroïdie à l’iode
TSA de DE QUERVAIN
Thyrotoxicose factice
Stimulations thyréotropes excessives
MALADIE DE BASEDOW
• 
• 
• 
• 
Une affection thyroïdienne auto-immune
Touchant volontiers la femme entre 20 et 60 ans
Chez l’homme : plus rare mais souvent sévère
Facteurs favorisants : génétique
choc psychologique
post-partum
•  Hyperthyroïdie volontiers importante
•  Goitre soufflant + ophtalmopathie : pathognomonique
mais inconstant
MALADIE DE BASEDOW
Examens complémentaires
•  BIOLOGIE : -Formule d’hyperthyroïdie
-Anticorps anti-récepteur de la TSH : leur intérêt
est diagnostique et pronostique. A prescrire au
début et à la fin du traitement médical (cher)
•  SCINTIGRAPHIE : pas toujours indispensable
•  ECHOGRAPHIE : utile pour rechercher des nodules
(mauvaise réputation dans le Basedow)
MALADIE DE BASEDOW
Les traitements
•  MEDICAL : carbimazole +/_ L-THYROXINE +/_ LUGOL
pendant environ 18 mois
facteurs d’échec : goitre
anticorps très élevés
tabagisme
•  CHIRURGIE : thyroïdectomie totale en euthyroïdie
•  IODE RADIOACTIF : Laborieux et attention aux yeux !
Hypothyroïdie quasi-obligatoire
L’OPHTALMOPATHIE
ENDOCRINIENNE
•  (Presque) pathognomonique du BASEDOW
•  Survenue par rapport à l’hyperthyroïdie : pendant (40%)
avant (20%) (MEANS)
après (40%)
•  Doléances du patient : prurit oculaire
larmoiement
diplopie
baisse de l’acuité visuelle
douleur oculaire
L’OPHTALMOPATHIE
ENDOCRINIENNE
•  Signes classiques : exophtalmie (scanner)
rétraction palpébrale supérieure
œdème palpébral
troubles oculo-moteurs
•  Signes de gravité : atteinte cornéenne
compression du nerf optique
glaucome
TRAITEMENTS DE
L’OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE
•  Arrêt du tabac +++
•  Traitements locaux : larmes artificielles (occlusion)
prismes
anti-glaucomateux
•  Corticothérapie (bolus de préférence)
•  Chirurgie : de décompression (en aigu ou en chronique)
des séquelles oculo-motrices
ADENOME TOXIQUE
• 
• 
• 
• 
• 
Volontiers chez des sujets de plus de 40 ans
Hyperthyroïdie souvent modérée (
T3 / T4 )
Mais risque notable de trouble rythmique (AC/FA)
Scintigraphie indispensable au diagnostic
Traitement radical : chirurgie (lobectomie)
iode radioactif (marche bien)
carbimazole en préparation pré-op
jamais de LUGOL
HYPERTHYROÏDIES À L’AMIODARONE
• 
• 
• 
• 
TSHus avant amiodarone
Puis 3 mois après
Puis tous les 6 mois pendant le traitement
Enfin 3-6 mois après l’arrêt
•  Penser aux autres toxicités de l’amiodarone : foie
poumon
•  Si goitre ou nodule, penser à une autre cause d’hyperthyroïdie
HYPERTHYROÏDIES À L’AMIODARONE
•  Hyperthyroïdie
arrêt amiodarone définitif
•  Le traitement est difficile :
-Abstention et surveillance
-Carbimazole souvent inefficace
-Perchlorate (3 mois maximum et surveillance NF)
-Corticoïdes (dexaméthasone)
-Chirurgie de sauvetage
TSA de DE QUERVAIN
• 
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• 
• 
• 
• 
• 
Une affection virale
Un signe remarquable : la douleur
Un duo biologique : TSHus basse, CRP élevée
Une cause de scintigraphie blanche
Effet remarquable des corticoïdes
Evolution le plus souvent favorable
Quand même 10% d’hypothyroïdies séquellaires
THYROTOXICOSE FACTICE
•  Contexte particulier (psy, milieu médical)
•  Absence de goitre ou de nodule
•  Biologie parfois évocatrice :
TSHus,
T4,
thyroglobuline effondrée
•  Une cause de scintigraphie blanche
•  Une prise en charge souvent difficile
T3
HYPERTHYROÏDIE
Les traitements
•  Le traitement médical (carbimazole)
•  L’iode radioactif
•  La chirurgie
LE CARBIMAZOLE
généralités
•  Principal anti-thyroïdien
•  Comprimés à 5 et 20 mg
•  A éviter pendant -la grossesse (tératogène)
-l’allaitement
•  Prescription : -Fortes doses (40 mg/j) puis +ter L-thyrox
-Fortes doses puis dégression posologique
LE CARBIMAZOLE
effets indésirables
•  EI principal : neutropénie sévère (0.5% des cas)
-Avoir de préférence une NF de référence
-NF / semaine les 1 à 2 premiers mois, puis si fièvre ou angine
•  Autres EI : -Troubles digestifs
-Eruptions cutanées
-Agueusies (zinc)
-Crampes musculaires
-Rares hépatites
-Sialadénites (exceptionnel)
TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE
L’iode radioactif
•  Très employé dans les pays anglo-saxons, moins en France
•  Peut être fait en externe en général
être répété si besoin
•  Contre-indications : -absolue : la grossesse
-relatives : le goitre compressif
l’ophtalmopathie basedowienne
Effet toujours différé de 3 à 6 mois
TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE
L’iode radioactif
•  Indication de choix : adénome toxique
de taille moyenne
du sujet à risque opératoire
•  Maladie de BASEDOW : traitement laborieux …
attention aux yeux
hypothyroïdie quasi-obligatoire
TRAITEMENTS DE L’HYPERTHYROÏDIE
La chirurgie
•  Exposer au patient : motifs
modalités
conséquences
complications -récurrents
-parathyroïdes
•  Opérer en euthyroïdie de préférence +/_ prépa au LUGOL pour le
BASEDOW seulement
•  Eviter d’opérer les professionnels de la voix (chanteurs-comédiens)
THYROÏDE et GROSSESSE
UN PEU D’ HISTOIRE
DEMOCRITE (Ve s. av J-C)
Le goitre est un signe de grossesse
MALGAIGNE (XIXe s.)
La thyroïde de la femme augmente de volume à l’approche de
l’homme (signe de la nuit de noce ! )
POURQUOI LA GROSSESSE
EST-ELLE GOITRIGENE ?
•  HCG
•  PERTE IODEES (rein et placenta)
•  HYPERESTROGENIE d’où augm de TBG
d’où dimin de T4 libre
d’où augm de TSH
d’où stimul thyroïde
d’où goitrigenèse
CARENCE IODEE ET GROSSESSE
•  CI = 75% des femmes enceintes et 25%
des nouveau-nés
•  Conséquences maternelles : goitre et
hypothyroïdie
•  Conséquences fœtales : retard psychomoteur, même pour une TSHus maternelle
modérément élevée voire normale
THYROÏDE ET GROSSESSE
QUE FAIRE ?
•  TSHus systématique chez la femme
enceinte ?
•  TSHus sélective ?
•  Supplémentation iodée systématique ?
(avec le fer et l’acide folique ? )
PROPHYLAXIE IODEE
PENDANT LA GROSSESSE
•  Besoins FE en iode : 200 mcg par jour.
•  Action sur la goitrigenèse fœtale
-Sheffield : thyroïde sup à 3g à la naissance
passées de 29 à 12%.
-Ex-RFA : enfants goitreux passés de 60 à 30%.
•  Action sur la goitrigenèse maternelle : diminution
TSH, Tg et volume thyroïdien (L-thyroxine :
même effet)
BASEDOW ET GROSSESSE
• 
• 
• 
• 
• 
Amélioration fréquente par la gestation
Récidive fréquente en post-partum
Anticorps anti-récepteur de la TSH ++++
A doser même chez les femmes thyroïdectomisées
Traitement : pas de LUGOL
PTU plutôt que carbimazole
Eviter l’hypothyroïdie +++
FEMME ENCEINTE SANS THYROÏDE
•  Augmenter rapidement posologie L-thyroxine de
50 mcg par jour
•  TSHus mensuelle
•  Attention au FER
•  Objectif TSHus inférieure à 2 mU/l
•  Après accouchement : retour immédiat à la
posologie de L-thyroxine d’avant la grossesse
NODULE THYROÏDIEN ET GROSSESSE
•  Pas de scintigraphie
•  Echographie voire cytoponction
•  Freinage thyroxinique (Obj TSHus :
0.10 à 0.50 mU/l)
•  Cancer : temporiser ? Opérer ?
« BARRIERE » PLACENTAIRE :
QUI PASSE ?
IODE
TSH
T4 – T3
Thiourées
Auto-anticorps
+++
0
+
++
+++
CANCERS THYROÏDIENS
• 
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• 
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• 
• 
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• 
Epidémiologie
Classification
Circonstances de découverte
Traitement chirurgical
Traitement isotopique
Traitement médical
Surveillance
Un cas particulier : le cancer médullaire
Accidents nucléaires
EPIDEMIOLOGIE
quelques chiffres
•  INCIDENCE de 2 pour 100000
•  MORTALITE de 1 pour 100000
•  Femmes : trois fois plus de cancers
mais un nodule est plus souvent cancéreux
chez un homme
•  EN FRANCE : 600 morts par an
EPIDEMIOLOGIE
facteurs de risque
•  HEREDITE : surtout le cancer médullaire
•  IRRADIATION : surtout chez l’enfant
•  POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF) :
Alias polypose recto-colique familiale
Multiplie par cent le risque de cancer thyroïdien papillaire
•  ETHNIE : Islande et Hawaï
EPIDEMIOLOGIE
Irradiation
•  IRRADIATION EXTERNE :
-Radiothérapie, Hiroshima
-Risque augmenté pour l’enfant de moins de 15 ans
•  IRRADIATION INTERNE :
-Type accident de Tchernobyl
-Etudes en Belarus : risque X 100 avant 15 ans
risque X 4 adolescent - adulte
CLASSIFICATION
•  CANCERS DIFFERENCIES EPITHELIAUX :
-Papillaires
-Vésiculaires
•  CANCER INDIFFERENCIE
•  CANCER MEDULLAIRE
•  Formes rares : tumeurs oncocytaires
lymphomes - métastases (mélanome ++)
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
•  Nodule plus ou moins suspect
•  Adénopathie prévalente
•  Découverte opératoire fortuite ++
•  Enquête familiale (cancer médullaire)
TRAITEMENT CHIRURGICAL
•  Traitement toujours essentiel
•  Thyroïdectomie totale en règle générale
•  La lobo-isthmectomie est tolérable si :
-Micro-cancer papillaire (inf à 1 cm)
-Unique
-Découvert en post-opératoire
-Sans caractère péjoratif (embols vasculaires, méta gangl)
THYROÏDECTOMIE TOTALE
Avantages
•  FACILITE LA SURVEILLANCE
-Clinique
-Para-clinique (échographie, thyroglobuline)
•  DIMINUERAIT LE RISQUE DE RECIDIVE
Taux de rechute à 2 ans dans une série de la Mayo Clinic :
Lobectomie : 26%
T. Totale : 6%
CURAGES GANGLIONNAIRES
•  Leur intérêt et leurs modalités sont discutés
•  Récurrentiel homolatéral pour beaucoup
•  Extension du curage aux chaînes jugulo-carotidiennes si :
-Métastases ganglionnaires récurrentielles
-Cancer médullaire
IODE RADIOACTIF
principes
Administrer une forte dose d’iode radioactif
Après thyroïdectomie totale
Pour éliminer
Tout thyréocyte résiduel
Normal ou pathologique
IODE RADIOACTIF
Objectifs
Eliminer des cellules
cancéreuses résiduelles
Faciliter la surveillance
(thyroglobuline)
IODE RADIOACTIF
cancers concernés
•  Les cancers thyroïdiens concernés par l’iode radioactif sont les
CANCERS EPITHELIAUX DIFFERENCIES : papillaires
vésiculaires
•  L’iode radioactif est inefficace dans les autres formes :
-Cancer indifférencié
-Cancer médullaire
-Lymphomes
-Métastases
IODE RADIOACTIF
Rationnel
ETUDE DE L’UNIVERSITE DE L’OHIO
(Am. J. Med. , 1994 , 97 , 418-28)
•  A étudié l’intérêt de l’iode radioactif dans la prise en charge des
cancers thyroïdiens.
•  Résultats :
-Tumeurs inf. à 1.5 cm : aucun effet sur la morbi-mortalité à 30 ans
-Tumeurs sup. à 1.5 cm : diminution de plus de 50% de la morbimortalité à 30 ans.
IODE RADIOACTIF
Rationnel
TUMEURS
SUP à 1.5 CM
IRA +
IRA -
RECHUTE À
30 ANS
16 %
38 %
MORTALITE À
30 ANS
3%
9%
IODE RADIOACTIF
non-indications
•  Il est non indiqué pour un cancer papillaire inf à 1 cm
sans facteur défavorable
•  Ces facteurs défavorables sont :
-Âge supérieur à 45 ans
-Métastases ganglionnaires – embols vasculaires
- Multi-focalité
-Extension extra-thyroïdienne
-Atcd de radiothérapie ou de BASEDOW
IODE RADIOACTIF
Indications
•  Tumeurs de taille supérieure à 1 à 2 cm
•  Cancers vésiculaires
•  Facteurs défavorables cités
précédemment
IODE RADIOACTIF
Modalités
SEVRAGE EN T4 (UN MOIS)
(T3 : deux semaines)
TSHus
HOSPITALISATION med nucl
IODE RADIOACTIF
Dose administrée
Il s’agit d’une FORTE DOSE : 100 mCi
(par comparaison : 5 à 10 mCi dans une
hyperthyroïdie)
Justifiant l’hospitalisation et les
précautions
IODE RADIOACTIF
Précautions
•  Hospitalisation chambre plombée (isolement) : 3 jours
•  Jus de citron (sécrétion salivaire)
•  Laxatifs (éviter stagnation iode dans le côlon)
Eviter enfants inf à 10 ans et femme enceintes
Pendant 7 jours
GROSSESSE interdite pendant un an
IODE RADIOACTIF
Tolérance
•  C’est surtout la mise en hypothyroïdie nécessaire pour le traitement qui
est difficile à tolérer (CYNOMEL stoppé 15 jours avant IRA)
•  L’iode radioactif lui-même est bien toléré : parfois réaction locale
justifiant une brève corticothérapie, nausées, agueusie transitoire
•  A long terme, un risque néoplasique (glandes salivaires, côlon, vessie)
semble exister. Il s’y ajoute les leucémies et les dépressions
médullaires pour des doses cumulées supérieures à 500 mCi.
FREINAGE THYROXINIQUE
Principes
•  Les thyréocytes, aussi bien normaux que
tumoraux, sont sensibles au stimulus thyréotrope
(TSHus)
•  En abaissant le taux de TSHus, on peut donc
espérer que la croissance des thyréocytes
tumoraux résiduels (s’il en existe) sera ralentie
FREINAGE THYROXINIQUE
Modalités
Cas défavorables (métastases ganglionnaires initiales
notamment ou bien thyroglobuline restant
détectable) :
TSHus inf à 0.10 mU/l
Cas favorables (la majorité des cas en fait) :
TSHus entre 0.10 et 0.50 mU/l
FREINAGE THYROXINIQUE
Rationnel
•  Selon NICOLOFF (J. Clin. Endocrinol. Metab, 1992, 75, 343)
•  L’effet maximal du freinage jugée sur la thyroglobuline est obtenu si la
TSHus descend à 0.40 mU/l
•  On ne gagne donc sans doute pas beaucoup sur le plan du freinage à
avoir des TSHus beaucoup plus basses que 0.40 mU/l
•  Ce qui justifie pour la TSHus une « cible » entre 0.10 et 0.50 mU/l
chez les sujets à faible risque
FREINAGE THYROXINIQUE
Risques
•  CARDIAQUE : prudence chez les sujets avec des
problèmes CV (coronarien, TDR cardiaque, HTA)
•  OSSEUX : risque débattu d’ostéoporose. Attention quand
même chez les ostéoporotiques en prévention secondaire
(fractures)
SURVEILLANCE
•  TSHus semestrielle voire annuelle
•  Thyroglobuline – anticorps anti Tg : annuellement (sous L-T4)
•  Echo cervicale : si lobectomie simple
ou bien si métas ggl initiales
•  Selon les cas : scinti dose traceuse (2 à 5 mCi) après sevrage ou sous
Thyrogen avec dosage concomitant de la thyroglobuline
UN CAS PARTICULIER
LE CANCER MEDULLAIRE
•  Se développe à partir des cellules C produisant la
calcitonine
•  Cancer très lymphophile , même au stade de micro-cancer
insensible à l’iode radioactif
chirurgie agressive avec thyroïdectomie totale
et curages ganglionnaires +/_ étendus
UN CAS PARTICULIER
LE CANCER MEDULLAIRE
Formes familiales dans 30% des cas (mutation du gène RET)
enquête familiale
PHEOCHROMOCYTOME +++
(métanéphrines urinaires des 24H)
Recherche
Surveillance : calcitonine
Question : calcitonine systématique devant tout nodule thyroïdien ?
IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES
Principes
•  Une thyroïde saturée en iode fixera beaucoup moins l’iode
radioactif qui arrive
•  A Tchernobyl, l’accident a été aggravé par sa survenue sur
des populations en état de carence iodée
•  Inversement, en Pologne, la distribution précoce d’iode
aux populations a évité une catastrophe sanitaire
IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES
Modalités
•  Comprimés à 130 mg d’iodure de potassium
Soit 100 mg d’iode-élément
Dose adaptée à l’âge (50% av 12 ans, 25% av 3 ans)
•  Dose unique, renouvelée si besoin sur instructions
•  Prophylaxie iodée + abri / évacuation
+ restrictions alimentaires
IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES
Indications
•  En priorité : -Enfants de moins de 15 ans
-Femmes enceintes
•  Contre-indications : -Sujets de plus de 65 ans
-Dermatite herpétiforme
-Vascularite
hypocomplémentaire
IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES
Effets indésirables
OBSERVATIONS EN POLOGNE
•  Réactions allergiques : rares et transitoires
•  Hyperthyroïdies : quelques cas, surtout après 50 ans
•  Hypothyroïdie du nouveau-né : transitoire, pas
d’augmentation de l’hypothyroïdie congénitale après 1986.
IODE et ACCIDENTS NUCLEAIRES
Prévention
•  Des campagnes de distribution ont été organisées
en France en 1997, 2000 et 2005 dans une zone
autour de 10 km des centrales
•  Les départements doivent faire des stocks.
•  Mais il ne faudrait pas oublier la lutte contre la
carence iodée