Complications Digestives de la Cœlioscopie

Complications Digestives de la
Cœlioscopie
Mécanismes et Prévention
K. Slim
CHU Clermont-Ferrand
Introduction
9 Elles peuvent survenir à n’importe quel
moment
9 Les facteurs classiques sont
-
Les adhérences (70% des accidents de trocarts)
L’obésité
La complexité
p
du geste
g
opératoire
p
L’expérience du chirurgien
La non-application des règles de sécurité
9 Elles ont une incidence et une mortalité
quasiment stables depuis plusieurs années
procédures de plus en plus complexes, audace des chirurgiens ?!
Données épidémiologiques
En Belgique (Brosens 2003)
Cœlioscopie simple
Cœlioscopie majeure
0,08%
0,33%
Revue systématique (2004)
1
Mécanisme
Quelle intervention ?
• Au Canada (Vilos 2002, n=40)
Cœlioscopie diagnostique
Ligature tubaire
Cœlioscopie thérapeutique
13
15
12
•
Quelle localisation ?
Quel instrument ?
2
Moment de la complication
Installation
- Pneumopéritoine à l’aiguille
- Insertion du premier trocart
Dissection cœlioscopique
- Plaie
- Brûlure
~ 50% des compl° *
~ 50% des compl°
* 1/3 dans le Registre de la SFEG, Plaintes au Canada (Vilos 2002), van der Voort
2004
L’aiguille de Veress
9 Fréquence < 1‰ dans les grandes séries
9 Principale justification de l’open laparoscopy
9 Surtout en cas d’antécédents
d antécédents de laparotomie
Analyse multivariée dans une étude prospective: OR=3,71
surtout si laparotomie médiane2
1. Jansen 1997
2. Brill 1995
Veress vs Trocart
Bonjer HJ, et al. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in
laparoscopic surgery. Br J Surg 1997
Veress vs Open:
0,08 vs 0,04 (NS)
3
Le trocart
9 Fréquence 0,6-3‰ dans les grandes
séries
9 Premier trocart +++
- Seul geste aveugle en cœlioscopie
- rapporté
té même
ê
en cas d’open laparoscopy
l
dans une série: 1 perforation du grêle sur 3
(Brill 1995)
9 Mais aussi le deuxième trocart
- 1 fois sur 31,2
- Complication non prévenue par l’open
laparoscopy
1. Hashizume 1997
2. Bonjer 1995
Brûlures électriques de l’intestin
9 Littérature gynécologique
- 1-2 accidents pour 1000 cœlioscopies avec le courant
monopolaire
9 Mécanisme
- Contact direct ((trompe,
p , appendice)
pp
)
- Mauvaise isolation
- Couplage direct (contact direct entre
électrode active et instrument métallique)
- Couplage capacitif « sans contact
direct » si voltage élevé + activation de l’électrode
sans contact avec un viscère + trocart de 5 mm
Plaie intestinale
9 Libération d’adhérences
9 Mobilisation du grêle par une pince
traumatique
9 Mécanisme de la « guillotine
g illotine »
L’anse grêle est étranglée dans l’extrémité d’un
trocart au moment de sa manipulation pour l’éloigner
du champ opératoire
9 Introduction d’une aiguille de suture sans
contrôle visuel
4
Diagnostic
Moment du diagnostic ?
• Diagnostic perop:
33--50%
33
(Ferriman 00, Bishoff 99, Chapron 99)
•
167 « early »
154
Dg perop
13
Dg (48H)
61%
Traitement des complications digestives
5
Prévention
Prévention des lésions intestinales
D’abord
9 Reconnaître leur réalité
9 Comprendre leur mécanisme
9 Etre constamment vigilant
Sagesse
g
9 Appliquer les règles de prévention dès
l’introduction de l’aiguille de Veress et jusqu’à la
fermeture cutanée 1,2
1. Jackimovicz 1995
2. Querleu 1995
Prévention des accidents liés à l’aiguille
ou au trocart
9 Tests de sécurité à l’air ou à l’eau
9 Si abdomen cicatriciel : open laparoscopy !!
Chapron: L’open laparoscopy n’est pas la panacée (n=10 000)
Méta-analyse australienne: Pas de différence (1,1 vs 0,9 ‰)
9 Ponction dans l’HCG, open-view : peu évalués
9 Si difficulté ou risque important : Conversion
9 Introduction du 2ème trocart sous contrôle de la vue
9 Vidange gastrique avant le pneumopéritoine
Chapron Acta Obstet Gynecol Scand 2003,
Molloy Aust NZ J Obstet Gynecol 2002
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Prévention des accidents électriques
9 Utiliser un matériel adapté et de bonne qualité
9 Préférer le courant bipolaire
10 mm?
9 Contrôler visuellement le déclenchement de
l’électrode active
9 Bien comprendre les principes de l’électro-chirurgie
Prévention des plaies digestives
peropératoires
9 Manipuler le grêle sans le traumatiser
9 Eviter la préparation mécanique du côlon
9 Convertir en laparotomie en cas de
difficulté
La conversion n’est pas un échec mais le
témoin d’une « sagesse chirurgicale »
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Si lésion: réparation
Diagnostic perop
Pl i lilimitée
Plaie
ité
Suture manuelle
extra-muqueuse en
1 temps par cœlio ou
après conversion
Diagnostic postop
dé hi
déchirure
Résectionanastomose
1 temps
Tt péritonite
en milieu
spécialisé
Conclusions
9 La chirurgie cœlioscopique a évolué mais les
complications n’ont pas pour autant disparu
9 La complexité croissante des procédures est
un facteur de stagnation de l’incidence des
complications
9 Prévention ... Prévention ... Prévention
9 Sinon, leur reconnaissance en peropératoire
est le meilleur garant d’un bon pronostic
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