algorithme diagnostique dans la maladie veineuse thrombo

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algorithme diagnostique dans la maladie veineuse thrombo
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS
LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE
( MVTE )
Pr M.SARR
DEFINITION


ALGORITHME : ENSEMBLE DE RÈGLES
PRATIQUES PERMETTANT D’EFFECTUER
UN CALCUL
PAR EXTENSION = ARBRE DÉCISIONNEL
INTERET

QUAND ÉVOLUTION PAS D’EMBLÉE
FATALE
PIECE NECROPSIQUE :
EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE.
INTERET

MANIFESTATIONS MTEV PARFOIS
SUBTILES, PARFOIS TROMPEUSES
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE:
EMBOLIE PULMONAIRE GAUCHE MASSIVE.
INTERET
AVÈNEMENT EXAMENS NON INVASIFS
( DOSAGE D-DIMÈRES ET ÉCHOGRAPHIE
VEINEUSE ) ET RÉHABILITATION
ÉVALUATION CLINIQUE
INTERET
PERMETTENT PROPOSITION
STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES RATIONNELLES,
AVEC RAPPORT COÛT / EFFICACITÉ FAVORABLE
DEVANT SUSPICION DE MVTE
AVANT
GAUCHE
DROITE
IMAGE DE TOMODENSITOMETRIE HÉLICOÏDALE ( SCANNER SPIRALÉ)
THROMBI DE L’ARTÈRE PULMONAIRE DROITE ET DE L’ARTÈRE LOBAIRE INFÉRIEURE GAUCHE.
HAUT
G
A
U
C
H
E
D
R
O
I
T
E
BAS
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION–PERFUSION :
EMBOLIE PULMONAIRE LOBAIRE INFÉRIEURE DROITE
RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE
SIGNE DE WESTERMARK – DILATATION DES VAISSEAUX
PULMONAIRES EN AMONT DE L’EMBOLE
ET COLLAPSUS DES VAISSEAUX D’AVAL
GAZ DU SANG :
HYPOXIE - HYPOCAPNIE

VD
OD
VG
OG
ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE ( APICALE 4 CAVITÉS )
DILATATION DU VENTRICULE ET DE L’OREILLETTE DROITS
PAR COEUR PULMONAIRE AIGU
ECG DE SURFACE 12 DERIVATIONS :
ASPECT S1 q3 T3 ( SIGNE DE MC GINN ET WHITE ) ET DE
BLOC DE BRANCHE DROIT INCOMPLET
ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE
THROMBOSE DE LA VEINE FÉMORALE COMMUNE
BIOLOGIE : D-DIMERES
> 500 ug / L : CARACTERE AIGU
≤ 500 ug / L : EXCLUSION
EVENEMENT AIGU

SI…

PROBABILITE CLINIQUE
PEU ELEVEE
PROBABILITE CLINIQUE
= FONDATION STRATEGIE
DIAGNOSTIQUE
SCORES

THROMBOPHLÉBITE DU MEMBRE INFÉRIEUR GAUCHE
ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE TVP À L’AIDE
DU SCORE ( S ) DE WELLS ( Lancet 1997 : 350 : 1795-8 )
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
S
Cancer actif en cours de traitement ou découvert depuis < 6 mois ou en traitement palliatif
1
Paralysie, parésie, immobilisation platrée du membre suspect
1
Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure datant de < 4 semaines
1
Douleur localisée sur le trajet veineux profond
1
Tuméfaction de tout un membre
1
Tuméfaction unilatérale > 3 cm par rapport au mollet controlatéral
1
Oedème prenant le godet
1
Veines superficielles (non variqueuses) collatérales
1
Présence d’un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP
-2
Probabilité élevée
≥
3
Probabilité intermédiaire
1-2
Probabilité faible
< 1
Estimation de la probabilité clinique d’EP selon les scores de prédiction cilnique
de Wells ( Thromb Haemost 2000 ; 83 : 416-20)
et de Genève ( Arch Intern Med 2001; 161 : 92-7 )
Score de Wells
+2
Rythme cardiaque > 100/min
+1
Chirurgie récente
+3
+3
Age : 60 à 79 ans
> 80 ans
+1
+2
+3
PaCO2 : < 4,8 kPa ( 36 mmHg )
4,8 – 5,19 kPa ( 36-39 mmHg )
+2
+1
PaO2 : < 6,5 kPa ( 49 mmHg )
6,5 -7,99 kPa ( 49-59,9 mmHg )
8 - 9,49 kPa ( 60-71,2 mmHg )
9,5 – 10,99 kPa ( 71,3 – 82,4 mmHg )
+4
+3
+2
+1
Atélectasie
+1
Élévation d’une coupole diaphragmatique
+1
+1,5
Rythme cardiaque > 100/min
+1,5
Chirurgie récente ou immobilisation
+1,5
Signe de TVP
Diagnostic autre moins probable que
l’EP
Hémoptysie
+1
Cancer
+1
≥ 7
Probabilité moyenne
2-6
Probabilité faible
0-1
S
Antécédent de TVP ou EP
Antécédent de TVP ou EP
Probabilité forte
Score de Genève
S
Probabilité forte
≥
Probabilité moyenne
5-8
Probabilité faible
0-4
9
Évaluation de la probabilité clinique de TVP
Faible ou moyenne
Forte
D-dimères
≤ 500 ug/L
Pas de traitement
> 500 ug/L
Échographie veineuse
Pas de TVP
Pas de traitement
TVP
Traitement
Échographie veineuse
Pas de TVP
Phlébographie
Pas de TVP
Pas de traitement
TVP
Traitement
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TVP
TVP
Traitement
Évaluation de la probabilité clinique d’EP
Faible ou moyenne
Forte
D-dimères
≤ 500 ug/L
Pas de traitement
> 500 ug/L
Échographie veineuse
Pas de TVP
Scintigraphie
Normale
Pas de traitement
Non diagnostique
Probabilité clinique
Faible
Pas de traitement
Échographie veineuse
TVP
Traitement
Pas de TVP
Scintigraphie
Forte probabilité
Traitement
Moyenne
Angiographie !
Non diagnostique
Angiographie !
Pas d’EP
Pas de traitement
TVP
Traitement
Forte probabilité
Traitement
EP
Traitement
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LA
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION-PERFUSION
Évaluation de la probabilité clinique d’EP
Faible ou moyenne
Forte
D-dimères
≤ 500 ug/L
Pas de traitement
> 500 ug/L
Échographie veineuse
Pas de TVP
Scanner hélicoïdal
Pas d’EP
Pas de traitement
TVP
Traitement
EP
Traitement
Échographie veineuse
Pas de TVP
Scanner hélicoidal
Pas d’EP
Angiographie !
Pas d’EP
Pas de traitement
TVP
Traitement
EP
Traitement
EP
Traitement
ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE
L’EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LE SCANNER HÉLICOÏDAL
La maladie veineuse thrombo-embolique :
même quand tu y penses toujours…
tu n’y penses pas encore
suffisamment