Demande de 1ère carte d`accès aux déchèteries communautaires

Version n°04 / Décembre 2013
FORMULAIRE DE DEMANDE DE 1ère CARTE D'ACCES AUX
DECHETERIES COMMUNAUTAIRES
à compléter d'un justificatif de domicile de moins de 3 mois
Date de la demande :
Identification de l'usager (1 carte déchèterie par foyer)
Civilité :
Madame
□
Monsieur
Nom : ………………………………….
□
Prénom : …………………………………
Identification de l'adresse
Adresse actuelle :
N° Appartement ……………….
N° Rue ………………..
Type de rue ……………...……….….….
Rue ………………………………..……………………………....……..
…………………………………………………..…..……………..….
Code Postal : ……………………….
Commune : …………………………….
Autres informations obligatoires
Téléphone : …../..…/..…/.…./…...
Nombre de personnes dans le foyer : …………………………………
□
Nouvel emménagement : □
□
□
Habitation individuelle :
Habitation collective :
(bien noter le N° d'appartement)
(à défaut, noter le N° d'étage et la porte)
Résidence Secondaire
Ancienne adresse sur Limoges Métropole en
cas de nouvel emménagement
N° Rue ………………..
Rue ………………………………..…………………
Commune : …………………………….
Les informations recueillies sont nécessaires à la gestion automatisée de la dotation
des cartes d'accès aux déchèteries communautaires.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez vous adresser à la Direction de la Propreté située 86-88 avenue
Baudin à Limoges. Tél. : 05.55.45.79.30.
Signature du demandeur
Cadre réservé à l'administration
Date de création de la carte :.............................
N° de carte : ............................... Agent : ..........................
Commentaires :......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
X:\300-déchèteries\PRS 4 Accueil des usagers\AU-ENR-003 Formulaire de demande de dotation de carte d'accès
Afin d'obtenir une carte d'accès aux déchèteries de Limoges Métropole, merci
de compléter le formulaire au verso de ce document et d'y joindre la copie d'un
justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, téléphone, eau…).
Renvoyer le tout à :
Limoges Métropole
Direction de la Propreté
86-88 avenue Baudin
87 000 Limoges
Ou
Déposer votre dossier sur l'une des déchèteries de Limoges Métropole.
Votre nouvelle carte d’accès aux déchèteries communautaires de Limoges Métropole
vous sera adressée sous pli postal dans un délai de 1 mois.
Pour toute question :
Appeler le N° Vert de la Direction de la Propreté : 0 800 86 11 11
(appel gratuit depuis un poste fixe)