Annexe 2 Fiche de recueil des informations par source pour

/
/
Posologie
Patient
NB : si l'information est incertaine, la noter entre parenthèse.
Médicament
Forme/Voie
Sources d’information
Information datée du
Téléphone :
Adresse :
Date d’admission :
Dosage
Posologie
Pharmacien
d’officine
N° de chambre :
IPP :
Dosage
Nom du service :
/
Posologie
oui
Posologie
Urgences
Dossier Pharmaceutique :
EHPAD :
Infirmier à domicile :
Pharmacien d’officine :
Médecin traitant :
Médecin traitant
Dosage
/
Dosage
Date de naissance :
Posologie
Ordonnance(s)
avec laquelle/
lesquelles le patient
est admis
non
Dosage
Personne à contacter :
oui
oui
oui
non
Patchs :
Posologie
non
non
non
oui
non
oui
oui
non
oui
Posologie
non
5DSSRUWG¶H[SpULPHQWDWLRQGXSURMHW0HG¶5HF±$QQH[H
Posologie
Médicaments
rapportés lors de
l’hospitalisation
Injections :
Collyres :
Crèmes/pommades :
Automédication :
lesquelles :
Phytothérapies :
lesquelles :
Allergies :
Dosage
Prénom :
Dosage
NOM :
Annexe 2. Fiche de recueil des informations par source pour concilier
Dosage
Médicament
Forme/Voie
Sources d’information
Posologie
Patient
Posologie
Posologie
Médecin traitant
Dosage
Posologie
Urgences
Posologie
Ordonnance(s)
avec laquelle/
lesquelles le patient
est admis
Dosage
Pharmacien
d’officine
Dosage
Posologie
Posologie
5DSSRUWG¶H[SpULPHQWDWLRQGXSURMHW0HG¶5HF±$QQH[H
Posologie
Médicaments
rapportés lors de
l’hospitalisation
Dosage
Information datée du
Dosage
Dosage
Dosage
Dosage