CAinscription15_16_Mise en page 1 - Cercle d`Art de Gentilly

Cercle d’Art de Gentilly
01 46 64 30 59
http://cercledartdegentilly.free.fr
[email protected]
association 1901
Les ateliers du Cercle d’Art
inscription 2015-2016
r enfant
r ado
r adulte
Nom:___________________________________________________________________________________________________________
Prénom:_________________________________________________________________________________________________________
âge:____________________________________________________________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Téléphone:______________________________________________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________________________________________________________
r dessin-peinture
r modèle vivant
r
modelage-sculpture
r
gravure
adhésion au Cercle d’art 2015/2016:__________23E
inscription à l’année:______________________
réduction:______________________________
total:__________________________________
Autorisation:
r Autorisation de publication des photos prises dans le cadre des cours pour la promotion des cours de l’association.
Date et signature :
Cercle d’Art de Gentilly
01 46 64 30 59
http://cercledartdegentilly.free.fr
[email protected]
association 1901
Les ateliers du Cercle d’Art
inscription 2015-2016
r enfant
r ado
r adulte
Nom:___________________________________________________________________________________________________________
Prénom:_________________________________________________________________________________________________________
âge:____________________________________________________________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________________________________
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Téléphone:______________________________________________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________________________________________________________
r dessin-peinture
r modèle vivant
r
modelage-sculpture
r
gravure
adhésion au Cercle d’art 2015/2016:__________23E
inscription à l’année:______________________
réduction:______________________________
total:__________________________________
Autorisation:
r Autorisation de publication des photos prises dans le cadre des cours pour la promotion des cours de l’association.
date et signature