Echocardiographie du transplanté cardiaque Du

Echocardiographie du transplanté cardiaque
Du donneur au receveur
Sabine Pattier - Institut du Thorax
Mars 2011
Données démographiques
4500
Number of Transplants
4000
3500
3000
2500
2000
4020
3151
1500
4395 4460 4427 4283
4206
3898
3642 3508
3469 3372 3346
3271 3341 3362 3355
2728
2172
1000
1190
500
0
3381
4199 4229
667
189
320
Nombre de greffes cardiaques par an
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2009 28:989-1049
360 359
2008 2009
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
‐ malades restant en attente au 1 er janvier de chaque année
304
272
253
240
270
300
310
‐ nouveaux inscrits dans l'année
430
439
454
508
508
485
‐ décédés dans l'année
91
70
71
70
66
68
Sortis de la liste d'attente
54
49
38
42
52
48
Sortis de la liste d'attente pour aggravation
12
11
6
8
18
12
Greffes
317
339
358
366
360
359
Attente
Evolution du nombre de greffe en France entre 1991 et 2009
Rapport annuel de l’Agence de Biomédecine 2009
34,6 35
Age moyen
donneurs
34,4
36,8
37,5
38,9
39,5
38,3
40,7
38,9
4
0
106
97
227
236
23
23
38,5
65 ans et +
50-64 ans
400
18-49 ans
350
0-18 ans
0
1
300
4
50
50
0
0
1
86
44
2
4
101
100
68
53
250
200
150
251
232
227
248
223
238
230
22
16
25
203
100
50
24
30
26
0
Année
2000
Année
2002
21
2004
2006
39
2008
Evolution de l’âge des donneurs et cause de décès
en France entre 2000 et 2009
Rapport annuel de l’Agence de Biomédecine 2009
40
1982-1991 (N = 21,126)
35
1992-2001 (N = 40,356)
% of transplants
30
2002-6/2008 (N = 21,609)
25
20
15
10
5
0
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70+
Age
Age Recipient
des receveurs
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2009 28:989-1049
Etiologies des cardiopathies initiales
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2009 28:989-1049
100
All comparisons significant at p < 0.0001
Survival (%)
80
60
1982-1991 (N=18,846)
40
1992-2001 (N=35,238)
2002-6/2007 (N=15,620)
20
HALF-LIFE 1982-1991: 8.8 years; 1992-2001: 10.5 years; 2002-6/2007: NA
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
An
Years
s
Courbe de survie Kaplan-Meier (1/1982-6/2007)
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2009 28:989-1049
2004 Début SU
Rapport annuel de l’Agence de Biomédecine 2009
Le donneur
->Echographie dont la qualité peut changer la vie
- Vérifier
terrain, ATCD, FDR
cause de la ME : décélération, thorax
ECG
- ETT et ETO
- Vérifier les drogues en cours et le remplissage
- Echo complète, la + exhaustive
Mesures, FEVG, valves, VD
Tout est important
- Anticiper le prélèvement
FDR > 45 ans proposer une coronarographie
Le donneur
->Les contre indications absolues
- MS d’origine?
- Dysfonction sévère sous drogues
- HVG concentrique
- Pathologie valvulaire> ou =2/4
-> Ne sont pas des CI
- CIA simplement la noter pour réparation
- bicuspidie non sténosante, non fuyante
- Hypertrophie septale du sujet agé
Transplantation et techniques opératoires
->2 techniques
- 1960 = Lower et Shumway
- 1990 = Bi-cavale - cardiectomie totale
Technique classique
Lower et Shumway
- Aspect dilaté des oreillettes - double cavité
- Fréquence - des thrombi (suture OG, auriculaires)
- du contraste spontané
- Image échogène arrondie au niveau du SIA = anastomose
- Aspect de pseudo anévrysme du SIA en ETO à la suture
Technique bicavale
Variante anastomose OG
Echographie et per-opératoire
- Foramen perméable : risque de shunt D - G
- Dysfonction VG :
durée d’ischémie, qualité du greffon, rejet
♦ indication inotropes, LVAD, ECMO
♦
- Dysfonction VD :
♦
dilatation VD voire hypo- et akinésie
♦
liée au degré d’HTAP pré-opératoire
♦
adaptation à un régime de pression différent
♦
monitorage des drogues, NO, RVAD, ECMO
Ischémie > 4H
Ischémie > 4H
H5 post greffe
=>ECMO
Ischémie 270 min
Anti DR1
CM positif
Défaillance biV H4
Ischémie 143min
Donneur 28 ans
ECMO 14/4
Saignement 11 CG 26 PFC 3CP
Décaillotage, saigne +++
Novoseven
Thrombose et rejet humoral
Retrait ECMO 4/5
10H
10H
15H
Post LVAD
Terrain : jeune, néoplasie rénale récidivante
Greffe cœur foie , atrésie VB
Trouble de l’hémostase majeurs FV 23% et thrombopénie
Echographie et post-opératoire
I- Peut être presque normale
Profil mitral
Cicatrice atriale
Echographie et post-opératoire
II- Valvulopathies
A- La valve tricuspide
- 50-90 % des patients, < 5% de formes sévères et symptomatiques
Alharethi et al. J Heart Lung Transplant 2006;25:48-52
Filsoufi et al . J Heart Lung Transplant 2006;25:289-93
- Mécanismes :
∗ déformation annulaire (supériorité de la technique bicavale)
Schnoor et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:1322- 31
∗ dilatation anneau, dysfonction ventriculaire droite
∗ rupture de cordage post BEM +++
Nguyen et al. J Heart Lung Transplant 2005; 24: S 227-31
II- Valvulopathies
A- La valve tricuspide
B- La valve mitrale
- 55 % des patients à la phase initiale mais ↓ incidence ensuite
- Mécanismes :
∗ Peut être liée à la déformation de l’OG
∗ Dégénératif, rejet, coronaropathie greffon
Roig et al.Transplant proc. 2007;39:2379-81
Inhken et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:1909-11
III- Le remplissage du VG
- Profil lié à la technique
- Double activité atriale mécanique et électrique
→ Activité de l’oreillette native
♦ Télésystole => raccourcit le TRIV, T 1/2, ↑ pic de E
↑ POG => ouverture prématurée de la valve mitrale
♦ Protosystole => ↓ pic E, ↑ T
1/2
, ↓ POG et retour veineux
- Analyse limitée : critères de DTI à l’anneau moins fiable que chez un
sujet non greffé. E/Ea serait un bon critère.
Sundereswaran et al. Am J Cardiol 1998;82:352-57
Fiabilité du DTI et greffe
KT droit Pcap>20mmHg
E/Ea =10
IV- Modifications géométriques et fonctionnelles
A- Ventriculaire gauche
- MVG ↑ entre 1 et 3 semaines
♦œdème post op. et ischémie
♦contrainte systolique, EI Csa et HTA
- MVG greffé > Normale (202±32 Vs 168 ± 40)
- hypokinésie septale
B- Ventriculaire droit
- ↑ DTD VD et surface diastolique
- SIV paradoxal
.
V- Réaction péricardique
- fréquente (20-30% ) avant 3 semaines (post-op)
- résolutif dans les 3 mois
- miss match de taille, ischémie greffon
- suspecte d’un rejet à distance
- parfois évolution vers la constriction.
Al Dadah et al. Transplant Proceed 2007; 39:1589-92
Ciliberto et al. Am J Cardiol 1995; 76:297-300
Echographie et rejet aigu
I- La nouvelle classification
- 2 types de rejet : cellulaire et humoral
Réaction cellulaire : un infiltrat lymphocytaire et une myolyse.
Réaction humorale : critères histologiques d’atteinte capillaire
et immuno-pathologiques avec présence d’Ac anti-HLA ou non.
- Nouvelle classification révision 1991-2004
Grades 0, 1R (1A-B et 2), 2R (3A),3R (3B –4) – AMR 0 ou 1
Analyse en immuno-fluorescence (dépôts de C4d)
C4d : dépôts diffus au niveau des capillaires interstitiels
Service d’anatomo-pathologie Hotel Dieu K Renaudin
II- Les critères diastoliques : doppler mitral et tissulaire
- Méta-analyse de Ména et al.
19 études – 7-264 patients – âge moyen 49 ans - 76% d’hommes
- Modification du pic de vélocité de E : 2 études/11
- Modification du pic de vélocité de A : 1 étude/7
- ↓ PHT de 15-20% ou 8-20ms : Se 23-87% et Sp 76-98%
- ↓ TRIV de 15-20% ou 12-20ms : Se 28-85% et Sp 79-98%
- Valeurs seuil de Ea ou Aa peu contributives (5 études)
J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1295-300
- Résultats peu contributifs. Intérêt d’une analyse comparative.
- Peu de valeurs des résultats bruts dépendant de : Fc, pré et post
charge, traitement, fonction VD, désynchronisation atriale.
III- Doppler tissulaire et vitesse de déplacement des parois
=> aucun consensus. ↓ vitesses diastoliques.
- Derumeaux et al.
↓ des vélocités de déplacement des parois DT couleur
surtout vélocités au sein de l’endocarde de la paroi post en protoD.
Arch Mal Coeur Vaiss. 1998 ;91(10):1255-62
- Puleo et al.
↓ du pic de relaxation en DP-DTI de la paroi inférieure.
Seuil Pic < 0.16m/s VPN 92%.
J Heart Lung Transplant. 1998 Feb;17(2):176-84
- Dandel et al.
↑ Tem >10% (tps entre fermeture aortique et pic de Em), ↓ Em et
Em/TEm > 10% (PSG paroi postéro latéral)
Se 92-93%, Sp 87-92%
Circulation 2001; 104: S I 184-91
IV- La fonction systolique
- conservée sauf dans les formes très sévères de rejet
- peut s’accompagner d’une augmentation de la MVG.
- forme particulière du rejet humoral
IV- Réaction péricardique
valeur après 6 mois VPP de rejet 75%
TRIV 66ms
E/Ea>14
Cardiomyopathie restrictive
- 15 % après un an.
- Profil restrictif permanent non réversible, VG et VD.
↑ E/A
↓ TRIV et T1/2
Dilatation auriculaire
IM et IT mésodiastoliques
↓ voire disparition du flux systolique VSH
Profil mitral
Profil VSH = S↓
Echographie de stress
I- Maladie coronaire du greffon
- Dépistage non invasif de la maladie coronaire du greffon (MCG)
- Définition de la MCG :
♦ épaississement intimal par prolifération de cellules musculaires
lisses en rapport avec une atteinte endothéliale
♦ atteinte distale des artères épicardiques et intra myocardiques
- MCG => 50% à 5 ans mais sous estimé
près de 75% avec écho-endocoronaire
2005 : étude multicentrique pronostique
MCG = ↑ épaississement intimal max 0,5mm
Kobashigawa et al. JACC 2005; 45:1532-7
100
* insuffisance rénale sévère = Créatinine > 2.5
mg/dl, dialyse ou transplantation rénale
% de pts indemnes de MCV et
insuffisance rénale
90
80
70
60
50
40
30
43,5 % des pts sont atteints d’une MCG
20
Indemnes de MCG (N= 18,278)
10
Indemnes d'insuffisance rénale sévère (N= 20,115)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Années
ISHLT
Population indemne de MCG et d’insuffisance rénale
Patients greffés coeur entre avril 1994-juin 2006
J Heart Lung Transplant 2007 26: 769-781
100
90
MCG - (N = 10,330)
80
MCG + (N = 2,597)
Survie (%)
70
60
50
40
30
20
44%
10
p < 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Délai post diagnostic de MCV (ans)
8
9
10
Survie après greffe cardiaque selon le statut vasculaire
(Transplantations: avril 1994-juin 2004)
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2007 26: 769-781
Bifurcation IVA-Cx
Circonflexe
II- Intérêt de l’échographie de stress
- Surtout une valeur pronostique plus que diagnostique
87,3%
29,6%
VPN = 84%
VPP=77,8%
Bacal et al. JHLT 2004; 23:1238-44
II- Intérêt de l’échographie de stress
- Surtout une valeur pronostique plus que diagnostique
- En pédiatrie risque de coronarographie +++
Etude sur 70 enfants (5.7ans) VPP 45%, VPN 92%
Larsen et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:515-20
- Strain Rate => meilleure Se et Sp
standard Se 75%, Sp 79% Vs SRI 88% et 88% (PSI)
Eroglu et al. Heart 2007 on line