Prise en charge préhospitalière et orientation des infarctus

Prise en charge préhospitalière et orientation
des infarctus myocardiques aigus
Montluçon, du 20 au 21 juin 1997
Président
Pr J-E. Delacoussaye (SAMU 30)
Modérateurs
Dr P. Cristofini (SAMU 75)
Dr P. Goldstein (SAMU 59)
Rapporteur
Dr J-L. Blanc (SAMU 42)
Secrétaires
Dr M. Chadal (SAMU 03 Montluçon)
Dr T. Taillandier (SAMU 03
Montluçon)
Animateurs
Dr C. Albercque (SAMU 80)
Dr Ch. BAÏETTO (CH Montluçon)
Dr H. Bernamer (Hopital Bichat, Paris)
Dr F. Heudron (Polyclinique StFrançois, Montluçon)
Pr J. Cassagnes (CHRU G.Montpied,
Clermont-Ferrand)
Dr M. Goralski (SAU, CH Orléans)
Dr P-B. Petitcolin (SAMU 87)
Dr M. Romano (Clinique de la
Roseraie, Aubervilliers)
Dr O. Tavolaro(Clinique de la
Roseraie, Aubervilliers)
I : Introduction :
La prise en charge et l'orientation des infarctus du myocarde aigus (IDMA) en
préhospitalier reposent sur la collaboration du médecin régulateur et du
médecin de l'Unité Mobile Hospitalière (UMH), agissant en liaison étroite avec
le médecin traitant et les médecins spécialisés référents. Cette coopération
débute dès la réception de l'appel par le SAMU-Centre15, se poursuit lors de la
prise en charge sur place par l'UMH et continue lorsque le patient est confié au
service spécialisé destinataire. Le rô;le coordinateur du médecin régulateur est
essentiel à chacune de ces étapes.
L'incidence de l'IDM est évaluée entre 100 000 et 150 000 nouveaux cas par an
en France. Ceci représente une activité cardiologique de 20 à 40 % des SAMUSMUR (Lille 25 %, Paris 20 %). Les deux principales problématiques actuelles
sont marquées par la possibilité d'une défibrillation immédiate si besoin et
d'une reperfusion précoce quelles qu'en soient les modalités.
II : Quelle attitude en régulation médicale face à une douleur
thoracique ?
Le motif le plus courant de recours au SAMU-Centre 15 lors des IDMA est la
douleur thoracique. Il s'agit plus rarement de la manifestation d'une
complication de l'IDMA. Dès ce moment, la préoccupation majeure du
médecin régulateur est d'assurer une prise en charge et une reperfusion
précoce. En effet, 25 à 50 % des morts subites sont en rapport avec un IDMA.
Tout appel pour douleur thoracique doit impérativement avoir une réponse
médicale "praticienne" organisée par le SAMU - Centre 15.
2.1 Conduite de l'interrogatoire :
L'interrogatoire doit être systématiquement réalisé par le médecin régulateur et
doit permettre d'évoquer le diagnostic d'IDMA en allant à l'essentiel, afin de
ne pas retarder l'envoi de l'UMH et donc la prise en charge médicale. Il faut
tenter si possible d’interroger le patient lui-même ou à défaut un tiers semblant
fiable. L’interrogatoire doit aboutir à une prise de décision en 90 à 120
secondes en cas de douleur typique.
Terrain : sexe, âge (classiquement femme de plus de 70 ans et
homme de plus de 50 ans. Ne pas récuser le diagnostic
systématiquement chez le sujet plus jeune).
Caractéristiques de la douleur typique :
•
•
•
•
•
son siège rétrosternal, en barre, médiothoracique
son caractère constrictif
ses irradiations au bras gauche et au maxillaire inférieur
sa durée supérieure à 30 minutes
sa résistance à la trinitrine sublinguale
Recherche de critères cliniques de gravité ou de signes
d’accompagnements :
•
•
•
•
•
dyspnée
sueurs
nausée
vomissements
malaise avec perte de connaissance
Antécéde nts coronariens et traitements suivis
Recherche (facultative) de facteurs de risque (FDR) :
hérédité, hypertension artérielle (HTA), tabagisme, diabète,
dyslipémie.
Enfin, il faut parfois penser à chercher des signes cliniques
atypiques devant des tableaux inexpliqués afin de rattacher les
doléances décrites à une pathologie coronarienne : douleur
épigastrique ou abdominale, signes digestifs.
2.2 : Critères d’envoi :
d’une UMH
•
•
•
•
•
•
si appel par un médecin libéral ayant ou non fait un
électrocardiogramme (ECG)
si signes de gravité
si clinique typique
si clinique atypique mais patient ayant des antécédents coronariens
et/ou vasculaires, appelant spontanément le 15
si clinique atypique avec FDR, +/- âge, +/- antécédents, +/- signes
d’accompagnement
si douleur épigastrique avec signes d’accompagnement et FDR.
Envoi du médecin traitant ou de garde disposant d'un
électrocardiographe : si clinique atypique sans FDR ni signes
d’accompagnement
•
De toute façon, toute douleur thoracique ayant motivé un appel au
SAMU-Centre 15 doit être vue par un médecin au maximum dans
l'heure.
2.3 Conseils aux patients en attendant l'équipe :
Décubitus, repos strict, pas d'auto-médication par la trinitine (TNT) ou dérivés
si celle-ci n'a pas été déjà administrée.
III : Prise en charge initiale
A cette étape, le médecin de l'UMH recueille et confronte toutes les données
objectives qui vont lui permettre de décider, en relation avec le médecin
régulateur, de la stratégie thérapeutique.
3-1 Critères diagnostiques :
3-1-1 Cliniques : cf. chapitre régulation
3-1-2 Electriques :
Les critères électriques sont fondamentaux à l'établissement du diagnostic.
Pour cette raison les appareils de diagnostic et de monitorage doivent ê;tre
choisis avec soin et régulièrement entretenus.
Le tracé ECG doit comprendre les 12 dérivations classiques, V7-V8-V9, et les
dérivations droites V3r-V4r. Enfin, des renseignements cliniques doivent ê;tre
notés (douleur + ou -, avant TNT, après TNT ...)
Critères ECG classiques :
•
•
Sus-décalage de ST supérieur à 1 mm convexe ou
rectiligne dans au moins deux dérivations adjacentes ou
concordantes avec ou sans signes en miroir.
En cas de grandes ondes T symétriques et concordantes,
il importe de refaire un ECG dix minutes plus tard pour
vérifier leur évolution : un début de sus-décalage dans le
même territoire est en faveur de l'IDMA.
3-1-3 Test à la trinitrine (sous forme de spray) :
Quand le réaliser ?
•
•
•
•
Sur un patient allongé
Après le premier ECG (après avoir réalisé les dérivations
droites)
Pression artérielle (PA) systolique > 100 mmHg
Refaire un ECG si le test à la TNT entraîne une
modification de la douleur
Contre indications :
•
•
•
Bradycardie : fréquence cardiaque (FC) < 50/min
Sueurs
PA basse, infarctus du ventricule droit
3-1-4 Bilan clinique minimum requis :
•
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•
•
•
•
•
Conscience
PA mesurée aux 2 bras et répétitive (prise de façon manuelle puis
éventuellement à l'aide d'un appareil automatique en surveillance)
Pouls, fréquence respiratoire
Palpations des pouls périphériques
Recherche de signes congestifs (distension des jugulaires, auscultation
pulmonaire - cf. classification Killip).
Recherche d'un souffle cardiaque à l’auscultation. Dans ce cas, il
importe d'en préciser l'antériorité. En effet, la découverte d'un souffle
cardiaque évoque une complication de l’infarctus (rupture de pilier...)
ou un autre diagnostic (souffle aortique d’une dissection) et impose
d’orienter le patient vers un plateau technique médico-chirurgical
adéquat. La découverte d’un souffle jusqu’alors inconnu chez une
personne présentant un
IDMA avec mauvaise tolérance hémodynamique peut inciter à diriger
le patient vers un centre possédant un service de chirurgie cardiaque.
3-2 Forme compliquée de l’IDMA :
3-2-1 Eléments cliniques :
•
•
mauvaise tolérance hémodynamique : PA basse, troubles de conscience,
sueurs, pâleur.
signes congestifs : signes d’insuffisance cardiaque cotée selon la
classification Killip :
I : pas d’insuffisance cardiaque (IC)
II : IC modérée = crépitants au tiers des 2 champs
pulmonaires
III : oedème aigu du poumon (OAP) franc = crépitants à
la moitié des 2 champs pulmonaires
IV : choc cardiogénique (OAP + PA basse +
vasoconstriction)
3-2-2 Eléments électriques :
•
•
troubles du rythme : extra systoles ventriculaires (ESV), fibrillation
ventriculaire (FV)
troubles de conduction : cf. chapitre traitement des complications
3-2-3 Facteurs de mauvais pronostic :
•
•
•
•
•
âge élevé
récidive d’IDM
IDM antérieur avec FC > à 100/min
instabilité hémodynamique
apparition d’ESV
3-3 Précisions à donner lors du bilan au médecin régulateur :
•
•
•
•
•
antécédents coronariens en priorité, puis autres
antécédents importants
traitements en cours
élements diagnostiques cliniques et électriques, heure
d’apparition de la douleur
état clinique du patient :
o paramètres de base
o complications (rythmiques, hémodynamiques,
souffle, classe Killip...)
traitements mis en oeuvre et évolution sous traitement
3-4 Bilan Biologique :
Les prélèvements sanguins sont à réaliser dans le cadre de protocoles avec le
service receveur mais ne sont pas systématiques.
Biologie diagnostique :
•
•
•
troponine T et I : elles n’ont pas fait la preuve de leur intérêt
diagnostique en raison d'une positivité retardée.
myoglobine : pas d’expérience en préhospitalier
isoenzyme CPK : diagnostic spécialisé et non fait en extrahospitalier
Ces critères sont accessoires en préhospitalier et ne doivent pas retarder la
décision thérapeutique.
Tout malade pris en charge par le SMUR, présentant une douleur
thoracique alors qu’aucun diagnostic n’a pu être porté doit être au moins
admis aux Urgences pour bilan complémentaire.
3-5 Mise en condition d’un IDMA non compliqué :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
non médicamenteuse : . voie veineuse périphérique (VVP) + cristalloïde
monitorage ECG continu et permanent avec défibrillateur vérifié. (La
disponibilité d’un défibrillateur semi-automatique ne dispense pas d’un
transport médicalisé.)
pas d’oxygénothérapie systématique
médicaments :
o - acide acétyl salicylique : 250 mg à 500 mg intraveineux (IV)
sauf contre- indications (allergie vraie, ulcère digestif en
évolution)
traitement antalgique : . morphine titrée 2mg par 2mg en IV en
première intention
ou morphinomimétiques de synthèse type nalbuphine
dérivés nitrés IV : pas d’indication systématique à la phase aigue d’un
IDMA non compliqué (indication dépendante d’accords locaux). En cas
d'utilisation, la posologie est de l'ordre de 2mg/h de Risordan® ou 1
mg/h de trinitrine), en dehors des contre-indications (suspicion
d’infarctus du ventricule droit, PA systolique < 100 mmHg). Ils doivent
être arrêtés aux moindres signes d’intolérance que sont une tachycardie
inexpliquée ou une chute tensionnelle.
Béta-bloquants IV : en l’absence d’évaluation de la fonction
ventriculaire gauche ils ne seront pas utilisés en préhospitalier.
héparine : en fonction du protocole du service receveur et/ou du choix
du thrombolytique et de contre-indications éventuelles, la dose
préconisée est de 5 000 UI en bolus, éventuellement relayée par 800 à
1000 UI/h au pousse seringue électrique (PSE).
médicaments à ne pas utiliser : .
inhibiteurs de l’enzyme de conversioninhibiteurs calciques
sulfate de magnésium à titre
prophylactique
lidocaïne à titre prophylactique
3-6 Traitement des complications :
•
•
•
•
•
•
Fibrillation ventriculaire :
choc électrique externe à 200 J puis lidocaïne (1 mg/kg en bolus puis
30 mg/kg/24h)
si récidive sous lidocaïne : béta-bloquants en première intention
(aténolol : 5 mg
IV renouvelable une fois), amiodarone en deuxième intention.
Autres indications de la lidocaïne :
•
•
•
ESV fréquentes (> 6/min), polymorphes, en doublets, triplets ou salves,
à couplage court.
posologie : même dose que précédemment
Troubles de la conduction :
1°) en cas d’IDMA inférieur, les blocs auriculoventriculaires
(BAV) du IIème ou IIIème degré doivent bénéficier en première
intention de sulfate d'atropine 0,5 à 1 mg IV directe
o 2°) en cas d’IDMA antérieur, tout bloc de branche (BdB)
apparaissant après la prise en charge par l'UMH, surtout s'ils
s'accompagne d'une mauvaise tolérance hémodynamique doit
bénéficier d'une reperfusion coronaire au sein d'un plateau
technique adéquat. En effet, l'apparition d'un BdB dans ce
contexte fait craindre l'apparition d'un bloc complet et traduit
généralement une nécrose étendue.
o
•
•
•
•
•
•
Il faut éviter d'utiliser de l'isopropyl noradrénaline (Isuprel ) à la
phase aigue d’un IDM. Pour les BAV résistants au sulfate d’atropine,
un entrainement électro-systolique par voie externe doit être mis en
place en favorisant les systèmes d'entraînement dont le taux de capture
est le plus performant
Poussée d’HTA (> 180 mmHg de systolique) persistante après
analgésie :
1ère intention : béta-bloquants IV (aténolol 5 mg en IV lente)
2ème intention : augmentation des doses de dérivés nitrés
3ème intention : anti-hypertenseurs d’action centrale type urapidil
(Eupressyl®)
Décompensation cardiaque :
•
modérée :
o oxygénothérapie
o diurétiques de l’anse de Henlé : furosémide,bumétamide
o dérivés nitrés à dose hémodynamique (2 à 4 mg/h)
•
suspicion de choc cardiogénique
1°) en cas d'hypotension sans signes congestifs au cours
d'une nécrose inférieure avec ou sans bradycardie, une
épreuve de remplissage aux hydroxy-éthyl-amidons
(Elohes®) à raison de 1 ml/kg est instituée.
En cas de bradycardie, 0,5 mg IV de sulfate d'atropine
est injecté.
2°) en cas d'hypotension associée à des signes congestifs
gauches (dyspnée. crépitants, désaturation) :
oxygénothérapie + dobutamine.
3°) en cas d'hypotension associée à des signes congestifs
droits isolés (turgescence jugulaire) : remplissage. Son
inefficacité ou l'apparition d'une orthopnée conduit à
associer des catécholamines.
4°) critères d’intubation au cours d'un choc
cardiogénique :
Les indications sont larges et ce d'autant qu'il apparaît
des troubles de la conscience ou un épuisement
V : Reperfusion
•
•
•
•
Il faut reperfuser au plus vite les malades dès que l’IDMA a été diagnostiqué.
2/3 des IDMA ne bénéficient pas encore d'une stratégie de reperfusion.
une thrombolyse intrahospitalière de principe doit être considérée comme une
mauvaise politique de prise en charge préhospitalière (17 % de vies sauvées par les
thrombolyses préhospitalières par rapport aux thrombolyses intrahospitalières).
il n'existe pas actuellement d'argument scientifiquement formel pour favoriser un
mode de reperfusion par rapport à un autre.
1°) Dans les conditions idéales, quels sont les malades qui
doivent bénéficier d’une angioplastie ?
•
•
•
•
•
•
thrombolyse contre-indiquée
choc cardiogénique
instabilité hémodynamique
antécédents de revascularisation
échec de la thrombolyse (persistance de la douleur et des
troubles électriques)
complications mécaniques (en concertation avec le
service de chirurgie cardiaque)
2°) Les autres malades :
•
•
Angioplastie en fonction des accords locaux
Ou thrombolyse :
o si absence de contre-indications. Concernant
l'âge, c'est surtout l'âge physiologique qui doit
être pris en compte, tout en sachant que le risque
d'hémorragie cérébrale augmente avec l'âge.
o délai : systématique si intervalle < à 6 h
o à discuter avec le service receveur si intervalle
compris entre 6 et 12 h
o quel médecin ? médecin SMUR formé à la
médecine d’urgence ayant
o bénéficié d’un enseignement spécialisé à la prise
en charge des urgences cardiologiques
o quel produit ? thrombolytique choisi en fonction
des habitudes locales.
o après et en cours de thrombolyse, des signes
électriques de reperfusion tels qu'un rythme
idioventriculaire accéléré (RIVA) doivent être si
•
possible enregistrés et signalés à l'équipe
receveuse.
pas de thrombolyse s'il existe un doute diagnostique
d'IDMA.
VI : Orientation des patients :
Tout malade pris en charge pour infarctus quel que soit son âge doit être
conduit dans une Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).
Si la procédure d'angioplastie ne peut être débutée dans l’heure qui suit le
diagnostic, il faut favoriser la thrombolyse.
En cas de contre-indications absolues à la thrombolyse antécédents d’accident
vasculaire cérébral (AVC), de traumatisme crânien récent, de chirurgie datant
de moins de 6 semaines, de syndrome hémorragique en cours), il faut pouvoir
mettre en oeuvre une procédure de cardiologie interventionnelle, à condition
que le délai entre le début de la douleur et l’admission soit inférieur à 12 h.
Les patients en état de choc cardiogénique et éloignés d’un centre de
cardiologie interventionnelle doivent bénéficier à défaut d’une thrombolyse et
d’un transfert vers un centre opérationnel.
En cas de doute diagnostique clinique d’infarctus (ECG non contributif, bloc
de branche gauche, Pace-maker) il faut orienter le patient dans un centre où;
peuvent être pratiqués les examens complémentaires en urgence pour affirmer
ou infirmer ce diagnostic : coronarographie, échocardiographie.
En cas de doute sur la nécessité d’une revascularisation, l’abstention
thérapeutique est justifiée en préhospitalier.
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