Ethan Frome - az Glorieux

Déclaration d’admission pour admission classique: choix de chambre et conditions financières
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ch Glorieux
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Erk.nr. 71055072000
Glorieuxlaan 55 - 9600 Ronse
Tel. (055)23 30 11
Fax (055)23 30 22
Adresse :
Mut. :
1.
Ct : /
Objectif de la déclaration d’admission: permettre de faire des choix en toute connaissance de cause par la
communication des informations relatives aux conséquences de l’admission
Toute hospitalisation entraîne des frais. En tant que patient, vous pouvez faire certains choix qui ont une influence considérable sur le
prix final de votre séjour à l’ hôpital. Ces choix, c’est au moyen de la présente déclaration d’admission que vous les faites. Il est donc
très important qu’avant de la compléter et de la signer, vous lisiez minutieusement le document explicatif reçu en même temps. En cas
de questions, n’hésitez pas à prendre contact avec le service débiteurs au numéro 055/23 36 78.
2.
Choix de la chambre
La possibilité de choisir librement mon médecin n’est en rien limitée par le type de chambre que je choisis.
Je souhaite être admis et soigné:
sans suppléments d’honoraires et sans suppléments de chambre en:


une chambre commune
une chambre à deux lits
 une chambre individuelle
avec un supplément de chambre de €35 par jour
 une chambre de luxe maternité
avec un supplément de chambre de €110 par jour
Je sais qu’en cas d’admission en chambre individuelle, les médecins traitants peuvent facturer un supplément d’honoraires de
maximum 100% du tarif légal des prestation médicales. (1 & 2)
L’hôpital me demande un acompte de €175. (3)
3.
Admission d’un enfant accompagné d’un parent

une chambre commune
Je souhaite que mon enfant, que j’accompagne, soit admis et soigné au tarif légal, sans supplément de chambre et sans
supplément d’honoraires.
une chambre individuelle
Je souhaite expressément que mon enfant, que j’accompagne, soit admis en soigné en chambre individuelle, sans
supplément de chambre. Je sais qu’en cas d’admission en chambre individuelle, les médecins traitants peuvent facturer un
supplément d’honoraires de maximum 100% du tarif légal des prestations médicales. (1 & 2)
L’hôpital me demande un acompte de €175. (3)
*supplément parent nuit: €10 par jour (exclusif repas). Mes frais de séjour en tant que parent accompagnant
(notamment lit, repas, boissons, …) seront à ma charge au tarif indiqué dans le récapitulatif des prix des biens et services
courants.

4.
Acompte

Je paie 175 euros d’acompte pour mon séjour. (3)
La présente déclaration d’admission signée a valeur de reçu pour l’acompte payé. L’acompte sera déduit du montant total de la facture
du patient lors du décompte final.
AZ/Opname/0011.1
WBP 00352267/001264859
VERSIE 13-04-2015
5.
Conditions de facturation
Tous les frais d’hôpital seront facturés par l’hôpital. Ne payez jamais directement au médecin!
Les factures peuvent être payées:
-cette note sera payée par virement bancaire en mentionnant le numéro de la note. Eventuellement vous avez la possibilité de
payer à la caisse, du lundi au vendredi de 8u30 à 12u00 et de 13u30 à 16u00.
-Pour être valables, les plaintes doivent nous parvenir par recommandé, endéans les 7 jours après réception de la note sans
qu’elles ne justifient pour autant le non-paiement de la note.
-Au cas où la note reste impayée 30 jours après la date d’échéance, le montant sera automatiquement augmenté de 20%, avec
un minimum de €38, à titre de dédommagement forfaitaire et ce sans mise en demeure préalable et nécessaire. De plus, un
intérêt de retard de 1% par mois s’ajoutera et ce à partir de la date de facturation.
-Seuls les tribunaux de l’Arrondissement d’Oudenaarde sont compétents.
Plus d’informations? Contactez Katelijn De Bleecker ([email protected])
Tél. : 055/23 36 78 ou fax de 055/23 36 36
Numéro de compte: BE31-285-0348450-55 (BIC:GEBABEBB)
Chaque patient a le droit d’obtenir des informations sur les conséquences financières d’une hospitalisation et du type de chambre qu’il
a choisi. Chaque patient a le droit d’être informé par le médecin concerné des frais que seront à sa charge pour les traitements
médicaux à prévoir. J’ai reçu, en annexe à la présente déclaration, un document explicatif faisant mention des suppléments de
chambre et d’honoraires. Le récapitulatif des prix des biens et services proposés à l’hôpital peut y être consulté. Je sais que tous les
frais ne sont pas prévisibles.
6.
Explications relatives aux notes en bas de page
Le patient qui choisit un type de chambre déterminé, accepte les conditions financières que y sont liées en matière de
suppléments de chambre et d’honoraires
 Si le patient séjourne dans un type de chambre supérieur indépendamment de sa volonté, ce sont les conditions financières du
type de chambre qu’il a choisi qui s’ appliquent (exemple: chambre à 2 lits choisie, chambre à 1 lit octroyée tarif chambre
à 2 lits appliqué).
 Si le patient séjourne dans un type de chambre inférieur indépendamment de sa volonté, ce sont les conditions financières du
type de chambre dans laquelle il séjourne effectivement qui s’appliquent (exemple: chambre à 1 lit choisie, chambre à 2 lits
octroyée tarif chambre à 2 lits appliqué).
(1)
(2)
(3)
La liste reprenant le statut des médecins (conventionnés ou non-conventionnés) peut être consultée sur simple demande.
Les suppléments d’honoraires seront facturés par l’hôpital ou par le service de perception centrale. Ne les payez pas directement au
médecins. N’hésitez pas à vous renseigner au sujet du pourcentage de suppléments d’honoraires appliqués par le médecin concerné.
Cependant, l’hôpital ne demande pas le paiement lorsque le patient a une assurance complémentaire (DKV, Assurcard, AG Insurance “système
de tiers payant”, Inter Partner Asistance-AXA, Vanbreda) correspondante et fournit une preuve satisfaisante à l’admission. Si l’hôpital est au
courant du fait que le patient bénéfice de l’avantage de la facture maximale, seulement un acompte pour un séjour en chambre individuelle peut
être demandé. L’ hôpital peut également demander un acompte par période de séjour de 7 jours. Le paiement de l’acompte est subordonné à la
délivrance d’un reçu. Le (les) acompte(s) payé(s) sera (seront) déduit(s) du montant global de la facture patient.
Fait à Renaix le 14/04/2015 en deux exemplaires.
pour une admission débutant et valable à partir de
à
heures.
Pour le patient ou son représentant
Pour l’hôpital,
prénom, nom du patient ou de son représentant
(Ajouter la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
prénom, nom et qualité
Ces informations d’ordre personnel vous sont demandées par le gestionnaire de l’hôpital en vue du traitement correct de votre dossier et de la facturation de votre
séjour à l’hôpital. La loi du 08-12-1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard du traitement des données à caractère personnel, vous permet de consulter vos
données et vous donne le droit de les corriger.
AZ/Opname/0011.1
WBP 00352267/001264859
VERSIE 13-04-2015