BROCANTE/VIDE-GRENIERS « FÊTE DES

ADEPIR
Association de Défense des Ecluses à Poissons de l’Île de Ré
c/° ANCRE Maritaise
63, Cours des Jarrières – La Noue
17740 SAINTE MARIE DE RE – 05 46 55 41 38
[email protected]
BROCANTE/VIDE-GRENIERS « FÊTE DES ECLUSES À POISSONS »
DIMANCHE 31 JUILLET 2016 – Parc de Montamer – 17740 SAINTE MARIE DE RE
Fiche d’inscription « professionnel »
NOM :………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………..
NOM DE L’ENTREPRISE : ……………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………VILLE :………………………………………………………………………….……………………….
Tél. fixe :…………………………………………………………….. Tél. portable:…………………………………………………
Adresse courriel :.……………………………………………………………………………………………………………………….
N° de RC : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Délivré à : ……………………………………………………………………………… Le:………………………………………………
Descriptif des objets déballés :
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Tarif : 6 € le mètre linéaire (minimum 3 mètres linéaires)
Choix du nombre de mètres (cocher la case correspondante) :
 3 mètres linéaires  6 mètres linéaires  9 mètres linéaires
 autre longueur……..(par multiple de 3 ml)
Nombre de mètres………….. X 6 € = ………………………….€
Paiement : par chèque à l’ordre de : ADEPIR
 en espèces
Banque et numéro du chèque :………………………………………………………………………………
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Votre réservation ne pourra être enregistrée qu’à réception des documents suivants :
- Formulaire d’inscription complété
- Photocopie recto/verso de votre carte professionnelle
- Règlement par chèque à l’ordre de : ADEPIR
Une confirmation de votre inscription comportant votre ou vos numéros d’emplacements, vous parviendra par
courrier électronique
CADRE RESERVE A L’ORGANISATEUR
Numéro(s) d’emplacement(s) : ……………………………….