Coups de Chaleur - DESC Réanimation Médicale
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Coups de Chaleur - DESC Réanimation Médicale
Coups de Chaleur Laurent ARGAUD Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon [email protected] Objectifs pédagogiques l l l Savoir évoquer le diagnostic de cette pathologie circonstancielle Pouvoir identifier les patients les plus à risque d’avoir un mauvais pronostic Etre capable de mettre en œuvre le traitement d’urgence Coups de Chaleur - "Heat Stroke" Définition l l Température centrale > 40°C Signes neurologiques : Confusion, Délire, Convulsion, Coma l Peau chaude et sèche l Absence d’origine infectieuse l Présence d’un facteur favorisant identifié Excluant le Syndrome Malin des NRL & Hyperthermie Maligne Anesthésique Bouchama & Knochel - N Engl J Med. 2002;346:1978-88 Coup de Chaleur "Classique" = Facteur favorisant climatique Epidémiologie l Vague de chaleur : T° diurne >32,2°C (3j), nocturne >20°C l Forme la plus grave des "désordres consécutifs à la chaleur" : Crampes, Syncope, Déshydratation, Hyperthermie, Epuisement l Maladie rare y compris en zone tropicale : Incidence estimée en Arabie Saoudite : 0,2 à 2,5 ‰ l Maladie exceptionnelle en zone tempérée : Incidence estimée pendant les Vagues de chaleur aux USA : 0,2 à 0,3 ‰ Chicago 1995 : 700 morts mais seulement 58 coups de chaleur classiques Canicule de l’été 2003 en Europe Coup de Chaleur "d’ ’Exercice" = Effort physique intense et prolongé 2% Barry J et al. - Circulation 2009;119:1085-92 Coup de Chaleur "d’Exercice" l Trois situations à risque : l Entraînements et autres activités militaires en situations extrêmes (Guerre de Crimée, été 1914, …) l Activité sportive en compétition : marathon Environnement chaud et humide +++ l Travail de force en atmosphère chaude ou enceinte close : Ex : travaux publiques, sidérurgie, … Coup de Chaleur "d’Exercice" l Pathologie rare - Peu de données épidémiologiques fiables et/ou exhaustives en France 50 cas par an dans l’armée française Mortalité 1 % l Savoir évoquer le diagnostic devant des situations moins caricaturales l Grande variabilité inter-individuelle l Fréquence des situations mixtes : Effort + Canicule l Lien avec les anomalies génétiques observées dans l’hyperthermie maligne anesthésique non totalement élucidé Facteurs Prédisposants l Environnementaux : Environnement chaud +/- humide, travail, voiture, … "Urban Heat Island" : production de chaleur, flux d’air limité, absence de refroidissement nocturne, pollution (rôle de la couche d’ozone ?) l Démographique : Age (enfant, vieillard), sexe (variable selon les vagues de chaleur : + de femmes touchées en Europe) l Sociaux : Isolement, long-séjour gériatrique l Co-morbidité : Alcoolisme, maladie cardio-vasculaire, déficit neurologique, maladie psychiatrique, obésité, … l Médicamenteux : Diurétiques, Psychotropes, Anti-cholinergiques, Anti-hypertenseur, Polymédication, … l Génétiques ? Heat Shock Protein (HSP), Cytokines, … Rappels : En physiologie l l l l l l Source de chaleur : Métabolisme + Exercice ± Environnement Dissipation : Evaporation (sudation) +++ quand T°Amb.> T°Corp. Liée à : T°, du Taux d’humidité, du débit d’air + Autres : Conduction, Convection, Radiation Thermo-contrôle : Hypothalamus +++ Thermo-régulation : Système Nerveux Autonome Adaptation du Débit sanguin cutané T° maximum critique : 41,6-42°C pendant plus de 45 Min - 8h 49-50°C : Destruction de toutes les structures cellulaires et nécrose < 5 Min Rappels : Transmission de la chaleur Evaporation Vapeur d’eau Convection Fluide : air, eau Radiation Ondes électro-mécaniques Conduction Contact physique Rappels : En physiologie Evaporation 30% Radiation 60% Convection 8% Conduction 2% Physiopathologie Cytotoxicité directe de la chaleur - Lésions : Hypothalamus & SNA Heat Shock Proteins (HSP) NO Rôle Protecteur Age et terrain --- Inefficacité Sudation (vraie ou relative) - Humidité, débit air - Epuisement ou dépassement des Glandes sudoripares - Atteinte de la boucle de Thermorégulation Médicaments ++ CC Classique +++ Bouchama & Knochel N Engl J Med 2002;346:1978-88 Physiopathologie "Sepsis-like" Syndrome Bouchama & Knochel N Engl J Med 2002;346:1978-88 Tableau Clinique = Défaillance Multi-viscérale l Température centrale : 40 - 47°C l Défaillance neurologique habituellement au premier plan l Autres défaillances d’organes les plus fréquentes : Cardio-circulatoire (20-65%), Respiratoire (ventilation), Rénale, ... l Et leur conséquences : Rhabdomyolyse, Ischémie myocardique, Troubles de conduction, Acidose lactique, CIVD, Hyperkaliémie, … l Pas de véritable spécificité des défaillances d’organes l Particularités des CC d’Exercice ? Importance de la rhabdomyolyse, CIVD, hyperkaliémie. Tableau Clinique Lésions du Système Nerveux l l l Origine Multiple : l Ischémie : Hypothalamus, Noyaux gris centraux l Hémorragie intra-cérébrale l Oedème cérébral l Myélinolyse centro-pontine l Atrophie : Cervelet +++ l Lésions médullaires : Corne antérieure de la moelle Progression possibles pendant 1 an !!! A l’origine de séquelles neurologiques lourdes Grogan et al. - British J Anaesth 2002;88:700-7 IRM : Hyperdensité bitalérale de l’hippocampe T2 J5 Diffusion J5 FLAIR J5 Janaki P & Al-Hashimi - Pediatr Radiol 2007;37:1289-91 Mahajan S & Schucany WG - Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008;21:433-6 Coups de Chaleur & Lésions Cérébrales TDM J15 IRM-T1 S10 IRM-T1 M11 Albukrek et al. - Neuroradiology 1997;39:195-7 Message N°1 Le coup de chaleur est un tableau de défaillance multi-viscérale sans cause infectieuse identifiée survenant dans contexte particulier (exercice et/ou vague de chaleur). Coups de Chaleur Classiques & Canicule 2003 en France l Surmortalité de la vague de chaleur à partir de 35 ans : 14 800 morts du 01 au 20 Août 2003 l Pas de donnée exhaustive de l’incidence des coups de chaleur l Hyperthermie + Déshydratation + Coups de chaleur = 28,9 % Hémon D, Jougla E - Rev Epidemiol Sante Publique 2003;52:3-5 l 345 Coups de chaleur hospitalisés en réanimation Misset et al. - Crit Care Med 2006;34:1087-92 l Estimation : 10 % des maladies liées à la chaleur 1 500 morts par coup de chaleur classique Coups de Chaleur & Canicule Lyon 2003 83 patients Argaud et al. Arch Int Med 2007 167:2177-83 Coups de Chaleur & Canicule Paris 2003 Urgences APHP Dainhaut JF et al. - Crit Care 2004;8:1-2 Coups de Chaleur & Canicule Chicago 1995 58 patients Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81 Characteristics of the 83 patients with heat stroke All patients (n=83) Lyon 2003 83 patients Age (year), mean ± SD (range) Sex, No. (%) Male Female Origin of admission, No. (%) Home Institution for the elderly Functional status (Knaus classification), No. (%) A - No limitation B - Moderate limitation C - Strong limitation D - Severe limitation Life expectancy (McCabe and Jackson scale), No. (%) 1 - None or nonfatal underlying disease 2 - Ultimately fatal disease (death ≤ 5 years) 3 - Rapidly fatal disease (death ≤ 1 year) Coexisting medical conditions, No. (%) Cardiovascular disease Neurological disease Psychiatric disease Respiratory disease Neoplasm Chronic medications, No. (%) Antihypertensive agents Psychotropic agents 79.6 ± 9.9 (50-99) 35 (42.2) 48 (57.8) 52 (62.7) 31 (37.3) 2 (2.4) 31 (37.3) 35 (42.2) 15 (18.1) 60 (72.3) 20 (24.1) 3 (3.6) 59 (71.1) 40 (48.2) 39 (47.0) 14 (16.9) 11 (13.3) 46 (55.4) 44 (53.0) France 2003 345 patients Réanimation Misset et al. Crit Care Med 2006;34:1087-92 Evolution - Pronostic l Pronostic Vital = Celui des défaillances d’organes Mortalité : environ 50 % Chicago 1995 = 21 % France 2003 = 63 % l Pronostic Fonctionnel = Fonction de la durée d’hyperthermie et de l’importance des lésions cérébrales Séquelles neurologiques : environ 20 % Chicago 1995 = 33 % à 1 an (S. modérée à sévère) Coups de chaleur & Survie à 2 ans Médiane de Survie 3j Mortalité J28 58 % Mortalité Hospitalière 65 % Survie à 1 an 33 % Lyon 2003 83 patients Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Gravité à l’’Admission & Pronostic Clinical severity of patient illness at admission (Day 0) for all patients and according to day 28 outcome Clinical features Body temperature (°C) * Heart rate (beats per minute) * Systolic blood pressure (mmHg) * Respiratory rate (breaths per minute) * Daily diuresis (ml) * Glasgow Coma Score * Convulsions † Rhabdomyolysis † Myocardial cytolysis † Disseminated intravascular coagulation † SAPS II * Organ dysfunctions Type † Respiratory Cardiovascular Renal Neurological Hepatic Haematological Number * All Patients (n=83) Survivors (n=35) Nonsurvivors (n=48) P value, Survivors Vs Nonsurvivors 41.1 ± 1.3 89 ± 49 94 ± 61 26 ± 10 837 ± 661 8.2 ± 4.4 3 (3.6) 29 (34.9) 20 (24.1) 7 (8.4) 61.2 ± 24.7 40.7 ± 1.1 100 ± 23 128 ± 36 22 ± 7 1357 ± 392 11.3 ± 3.5 0 (0.0) 16 (45.7) 6 (17.1) 1 (2.9) 43.1 ± 16.2 41.3 ± 1.3 80 ± 60 69 ± 64 29 ± 10 364 ± 473 5.9 ± 3.5 3 (6.3) 13 (27.1) 14 (29.2) 6 (12.5) 74.5 ± 21.1 .02 .06 <.001 <.001 <.001 <.001 .13 .10 .16 .29 <.001 39 (47.0) 36 (43.4) 29 (34.9) 83 (100,0) 2 (2.4) 3 (3.6) 2.3 ± 1.2 11 (31.4) 4 (11.4) 2 (5.7) 35 (100.0) 1 (2.9) 0 (0.0) 1.5 ± 0.8 28 (58.3) 32 (66.7) 27 (56.3) 48 (100.0) 1 (2.1) 3 (6.3) 2.9 ± 1.1 .01 <.001 <.001 >.99 .36 <.001 * Dara are expressed as mean ± SD; † Data are expressed as No. (%). Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Température à l’admission & Pronostic p<0.001 Marfisi et al. - Presse Med 2008;37:406-11 Coups de chaleur & Facteurs Pronostiques Hazard ratio of death according to the multivariate Cox proportional hazard model Factor Hazard ratio 95% confidence interval P value Age Sex Origin of admission Antihypertensive chronic medication Body temperature Cardiovascular failure Anuria Coma 1.02 1.31 1.98 2.17 0.97 2.43 5.24 2.95 0.99 - 1.06 0.74 - 2.34 1.05 - 3.71 1.17 - 4.05 0.76 - 1.26 1.14 - 5.17 2.29 - 12.03 1.26 - 6.91 .19 .36 .03 .01 .84 .022 <.001 .013 Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Nombre de défaillances & Pronostic p<0.0001 Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Message N°2 Les patients les plus à risque de mauvais pronostic (pour lesquels le traitement devra être le plus agressif) sont les patients les plus fébriles et les plus défaillant. Coups de chaleur & Facteurs Pronostiques Hazard ratio of death according to the multivariate Cox proportional hazard model Factor Hazard ratio 95% confidence interval P value Age Sex Origin of admission Antihypertensive chronic medication Body temperature Cardiovascular failure Anuria Coma 1.02 1.31 1.98 2.17 0.97 2.43 5.24 2.95 0.99 - 1.06 0.74 - 2.34 1.05 - 3.71 1.17 - 4.05 0.76 - 1.26 1.14 - 5.17 2.29 - 12.03 1.26 - 6.91 .19 .36 .03 .01 .84 .022 <.001 .013 Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Facteurs Pronostiques Anamnéstiques p=0.0036 p=0.0033 Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Facteurs Pronostiques au cours des Vagues de chaleur Bouchama et al. - Arch Int Med 2007;167:2170-6. Facteurs Pronostiques au cours des Vagues de chaleur Bouchama et al. - Arch Int Med 2007;167:2170-6. Coups de chaleur & Pronostic fonctionnel Functional outcome in the 27 patients alive at 1 year Before admission Living situation Home Institution for the elderly Functional status (Knaus) A - No limitation B - Moderate limitation C - Strong limitation D - Severe limitation At 1 year 22 (81.5) 5 (18.5) 16 (59.3) 11 (40.7) 1 (3.7) 10 (37.0) 15 (55.6) 1(3.7) 0 (0.0) 6 (22.2) 10 (37.0) 11 (40.7) p value 0.014 0.0006 - Data are expressed as n (%). Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83 Influence du Pronostic fonctionnel sur la Mortalité Kaplan-Meier plot showing 1-year survival based on the level of functional disability at the time of discharge, as determined by the modified Stanford Health Assessment score. White circles represent survival in patients with minimal disability, while black box represents patients with moderate disability, and white triangles represent patients with severe disability. Patients with severe disability had significantly decreased survival (Mantel-Cox log-rank P = 0.04). Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81 Influence du Pronostic fonctionnel sur la Mortalité Functional Disability and Survival at 1 Year in 27 Patients Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81 Bouchama A. - Crit Care Med 2006;34:1272-3 Traitement l l l l Capable d’influencer favorablement le pronostic Mesures non spécifiques : Oxygénation, Réhydratation hydro-électrolytique, ... Prise en charge des défaillances d’organe : Ventilation artificielle, Remplissage vasculaire, Catécholamines, Hémodialyse, … Nombreuses thérapeutiques inefficaces : Dantrolène, Naloxone, Gluco-corticoïdes Antipyrétiques (probablement), Aspirine, ... Refroidissement = "Cooling" +++ Coups de chaleur & Dantrolène Bouchama et al. - Crit Care Med 1991;19:176-80 "Cooling" Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?) l But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané l Moyens : Plusieurs méthodes l Conduction l Evaporation & Convection l Risque : inefficacité quand T° cutanée < 30°C par VC cutanée l Intérêt d’un massage "vigoureux" ± liquide tiède ou air chaud l Pas de supériorité démontrée d’une des techniques l Aucune recommandation : Faire preuve de bon sens ... l Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54 "Cooling" Pease S. - Intensive Care Med 2009;35:1454-8 "Cooling" Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?) l But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané l Moyens : Plusieurs méthodes l Conduction : - Externe : Immersion dans l’eau froide l CC d’exercice (militaires) Mauvaise tolérance (sédation) Vessies de glace Couvertures réfrigérées - Interne : Lavage gastrique à l’eau glacée Lavage péritonéal Solutés de perfusion Coolgard® Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54 "Cooling" Refroidissement : Serviette + Pack glace 20 min Couverture réfrigérante 40 min Femme 43 ans Coma au sauna Température 41,9°C Gelures (10% SC) Chirurgie + Greffe Séquelles Tobalem M. - Intensive Care Med 2010;36:1614-5 "Cooling" Holzer M - N Engl J Med 2010;363:1256-64 "Cooling" Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?) l But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané l Moyens : Plusieurs méthodes l Conduction l Evaporation & Convection : - Body Cooling Unit : l Lit dédié avec eau pulvérisée (15°C) + air soufflé (45°C) - Méthode conventionnelle : Déshabillage +++ Drap de gaze humide (20-40°C) + ventilation Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54 Body Cooling Unit Pang HN et al. - Am J Emerg Med 2010;28:246-53 SAF Medical Corps, Singapore Coups de chaleur & Air-conditionné Misset et al. - Crit Care Med 2006;34:1087-92 Message N°3 Traitement du coup de chaleur = Refroidissement rapide avec un objectif et des modalités de mise en oeuvre "raisonnables". Prévention +++ Prévention +++ Prévention +++ l Probable récurrence des vagues de chaleur sévère en Europe Easterling et al. - Science 2000;289:2068-74 Schar et al. - Nature 2004;432:559-60 l "Epidémies" de coups de chaleur (y compris nosocomiales) l Limiter les facteurs favorisants chez les sujets à risque Isolement, Exposition à la chaleur, Exercice physique, Diurétiques, Psychotropes, Anti-cholinergiques, ... Apports hydro-sodés, Air-conditionné, ... l Système de veille sanitaire en "temps réel" Institut de Veille Sanitaire : Dispositif d’alerte canicule Signaler les décès liés à la chaleur du 01/06 au 31/08 depuis 2007 Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - 2006 n°19-20 Conclusions Penser à cette pathologie "rare" qui reste un diagnostic d’élimination Identifier rapidement les patients les plus graves, susceptibles de bénéficier d’un traitement "agressif" Prendre en charge de façon adéquate les défaillances d’organes associées Disposer d’une méthode efficace de refroidissement capable d’être mise en œuvre rapidement Etre prêt à affronter les futures épidémies de coups de chaleur Pour aller plus loin … l Haines et al. Climate change and human health. Lancet 2006;367:2101-9. l Bouchama A & Knochel JP. Heat Stroke. N Engl J Med 2002;346:1978-88.