Dossier inscription cumulatifs - Faculté des Sciences de l`Université

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CUMULATIF
Avec une classe préparatoire aux grandes écoles (CPGE)
DOSSIER D’INSCRIPTION
Année universitaire 2013-2014
Diplôme préparé………………………………………………………………………………………………………………
Pour une réinscription : N° étudiant |__|__|__|__| __|__|__|__| (Figure sur votre carte d’étudiant de l’année dernière)
1- ETAT CIVIL
NOM :
………………………………………………...…………… Prénom 1 :……………………………………………………………
NOM d’usage: …………………………………………………….… Prénom 2 :……………………………………………………………
(pour les femmes mariées)
Numéro national étudiant (INE ou BEA) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Figure sur le relevé de notes du baccalauréat ou sur votre carte
d’étudiant de l’année dernière)
Important : Ecrire le O (lettre) : O et le zéro (chiffre) : Ø)
Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Département de naissance |__|__|__|
Ville …………………………… arrondissement obligatoire pour Paris, Lyon, Marseille
Sexe
F-Féminin
M-Masculin
|__|__|
ou Pays étranger………………...............
Nationalité :
.............................................................................................
Situation familiale :
1 - Seul(e) sans enfant
2 - En couple sans enfant
3 - Seul(e) avec enfant(s)
Si vous avez un handicap, indiquez lequel (reconnu par la MDPH uniquement) :
A - Auditif
V - Visuel
M - Moteur
AV - Auditif visuel
T - Auditif moteur visuel
MV - Moteur visuel
4 - En couple avec enfant(s)
AM - Auditif moteur
XX - Autres
2- SITUATION MILITAIRE (pour les étudiants français uniquement)
Journée d’Appel de Préparation à la Défense :
5 - Recensé
6 - Effectué
7 - En attente
3- ETUDES UNIVERSITAIRES
Année de votre première inscription dans l’enseignement supérieur français |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
(ne doit pas être antérieure à l’année du baccalauréat)
Année de votre première inscription en université française
|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
Université de ………………..……………………… Code postal : |__|__|__|__||__|
Année de votre première inscription à l’Université Paris-Sud
|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
4- BACCALAUREAT OU TITRE D’ACCES A L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
Vous êtes titulaire du baccalauréat français (obtenu en France ou à l’étranger) :
oui
non
Vous êtes titulaire du baccalauréat européen (obtenu en France ou à l’étranger) :
oui
non
Année d’obtention |__|__|__|__| Série : ……………………………….
Mention : ........................................................................................
Etablissement d’origine : .......................................................................................... Département |__||__||__| ou Pays : ..................................
Vous n’êtes pas titulaire du baccalauréat français ni du baccalauréat européen :
Indiquez le titre ou la procédure qui vous a permis d’accéder à l’Université (hors baccalauréat français) :
0030 Capacité en droit
0031 Bac ou titre étranger admis en équivalence
0033 ESEU A ou DAEU A
0032 Titre français admis en dispense
0034 ESEU B ou DAEU B
Année d’obtention |__|__|__|__| Pays : ...................................................................
1
0036 Validation des acquis
0037 Autre cas de non bachelier
5 - ADRESSES
Adresse fixe (hors période universitaire) :
N°, Rue, Bâtiment, etc…………………………………………………………………………… …………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
Code Postal* |__|__|__|__|__|
Commune……...………............ Pays …………………………… Téléphone………………………
Portable ………………………
E-Mail…………………………………………….…………………………………………………...
Type d’hébergement pour l’année en cours :
1 - Résidence universitaire
2 - Foyer agréé
5 - Logement personnel (hors chambre étudiant)
3 - Logement HLM-CROUS
6 - Chambre étudiant
4 - Domicile parental
7 - Autre
Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse fixe) :
N°, Rue, Bâtiment, etc…………………………………………………………………………… ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal* |__|__|__|__|__|
Commune…………………………………………………………………………………………….
Pays …………………………..
Téléphone……………………………………………………………………………………………..
*Si l’adresse est à l’étranger, le code postal doit être 99999
6- REGIME D’INSCRIPTION ET STATUT (NE PAS REMPLIR)
Régime d’inscription :
1 - Formation initiale
Statut :
1 – Etudiant
7- CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (voir page 4 du dossier)
Profession du chef de famille (père) : ……………………………..……..…….. (mère) :………………………………………………….…
8- BOURSE / AIDE FINANCIERE POUR 2013/2014 (fournir les justificatifs)
Bénéficiez-vous d’une aide financière ?
Bourse sur critères sociaux
Bourse de mérite
Bourse du gouvernement français (étudiant étranger uniquement)
Bourse de collectivités territoriales et autre
9- DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE
Type d’établissement :
LY- Lycée
16 - Université (y compris IUT)
01- STS (lycée BTS)
02- CPGE
04 - Ecole d’ingénieurs
05 - Privé supérieur
10 - Etablissement à l’étranger
15 - Autre école ou cursus
Nom de l’établissement……………………………………...…………Département |__||__||__|
Année |__|__|__|__|-
|__|__|__|__|
10- SITUATION L’ANNEE PRECEDENTE (CONCERNE L’ANNEE 2012/2013 UNIQUEMENT)
A- Enseignement secondaire
C- IUT
E- Ecole d’ingénieur (universitaires ou non)
P- Ets étrangers d’enseignement supérieur ou secondaire
S- Autre établissement ou cursus
V- Instituts catholiques
B- BTS
D- CPGE (non inscrit en cumulatif à Paris-Sud)
H- Université française
T- Non scolarisé et jamais entré dans l’Ens. Supérieur
U- Non scolarisé mais précédemment entré dans l’Ens. Supérieur
Nom de l’établissement……………………………………………………………………………………… Département |__||__||__|
11- DERNIER DIPLOME OBTENU
A- Baccalauréat
D- Attestation CPGE
F- Diplôme universitaire d’entrée en 1er cycle
M- Autre diplôme universitaire du 1er cycle
N- Licence
X- Diplôme d’Etablissement étranger d’enseignement supérieur ou secondaire
Nom de l’établissement (lycée ou autre) : ………………………………………………………………… Département |__||__||__|
Année d’obtention : |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
2
12- ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2013-2014 HORS PARIS-SUD
01- CPGE
02- Ecole d’ingénieurs
03- Ets étranger d’ens. Supérieur
Nom de l’établissement……………………………………….
Commune……………………..………..........
04- Autre école ou cursus
Code Postal |__|__|__|__|__|
Indiquez l’intitulé de la CPGE dans laquelle vous êtes (maths sup ou maths spé) en précisant l’année d’étude
ère
1 année classe prépa :
de
2 année classe prépa :
MPSI
MP
PCSI
PC
PTSI
PSI
PT
BCPST1
BCPST2
ère
1 année classe prépa. intégrée
de
2 année classe prépa. intégrée
13- INSCRIPTION à PARIS-SUD
Cochez la formation dans laquelle vous vous inscrivez
- L1 STS :
- L2 STS :
MPI
MATH-INFO
ECO-MATH
ECO-MATH
PCST
PHYSIQUE
CHIMIE
BCST
BIOLOGIE
GEOSC.
14 – N° de SECURITE SOCIALE (à indiquer obligatoirement)
Indiquez votre numéro personnel de Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Si vous n’avez pas de numéro définitif de sécurité sociale, précisez obligatoirement :
Nom et prénom de votre père :……………………………………………………………………………………………………………….
Nom de naissance et prénom de votre mère : ……………………………………………………………………………………………..
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ILLISIBLE SERA REFUSE
L’étudiant(e) soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés ci-dessus et
RESERVE A
L’ADMINISTRATION
déclare sur l’honneur ne pas avoir pris d’inscription dans une autre université pour
Montant Total
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le(s) même(s) diplôme(s).
Mode de paiement :
Le…………………………
Signature de l’étudiant(e)
"Les informations recueillies par l'Université Paris-Sud dans le cadre des procédures d'inscription font l'objet d'un traitement informatique destiné à assurer
la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et le rectorat et à permettre des
enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l'Observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi
que le CROUS sont également destinataires d'informations nécessaires à l'accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi "Informatique et
Libertés", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous
adresser à votre service de scolarité."
DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 13 DECEMBRE 2013
A L’ADRESSE SUIVANTE :
FACULTE DES SCIENCES D’ORSAY
DIVISION DES FORMATIONS
SERVICE SCOLARITE LICENCES-MASTERS
BAT 336 – BUREAU 006
15, RUE GEORGES CLEMENCEAU
91405 ORSAY CEDEX
3
Catégories socio-professionnelles (Cf cadre 7 du dossier d'inscription)
CODE LIBELLE
10 Agriculteur exploitant
21 Artisan
22 Commerçant et assimilé
23 Chef entreprise 10 salariés ou plus
31 Profession libérale
33 Cadre de la fonction publique
34 Professeur, profession scientifique
35 Profession information/arts/spectacles
37 Cadre administratif et commercial d’entreprise
38 Ingénieur cadre technique d’entreprise
42 Instituteur et assimilé
43 Profession intermédiaire santé et travail social
44 Clergé-religieux
45 Profession intermédiaire administrative de la fonction publique
46 Profession intermédiaire administrative et commerce.entreprise
47 Technicien
48 Contremaître-agent de maîtrise
52 Employé civil-agent de service de la FP
53 Policier et militaire
54 Employé administratif d’entreprise
55 Employé de commerce
56 Personne de.service direct aux particuliers (restauration, garde enfants…)
61 Ouvrier qualifié
66 Ouvrier non qualifié
69 Ouvrier agricole
71 Retraité agriculteur exploitant
72 Retraité artisan-commerce-chef d’entreprise
73 Retraité cadre-profession intermédiaire
76 Retraité employé et ouvrier
81 Chômeur n’ayant jamais travaillé
82 Personne sans activité professionnelle
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