Olympique Club Giffois - Section VTT

Olympique Club Giffois - Section VTT
Spécial rentrée 2014/2015
Une nouvelle année sportive commence pour vous et votre cher VTT. Il est temps de penser à votre
(ré) inscription à la section VTT.
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Les groupes :
L’OCGIF VTT vous propose de pratiquer le VTT dans le cadre de la Vallée de Chevreuse pour tous les âges et tous
les niveaux :
•
L’école VTT pour les enfants de 10 à 12 ans : découverte du VTT avec apprentissage des techniques de base.
•
2 groupes jeunes pour les 12 à 16 ans : évolution et perfectionnement, programmes de formation à toutes les
facettes du VTT avec approche de la compétition, en fonction de l’âge et du niveau.
•
Cinq groupes adultes :
¾ Groupe balade : groupe détente pour une approche du VTT en douceur.
¾ Groupe 1 : randonnée sur des distances de 30/35 km ne présentant pas de difficulté technique majeure
avec une approche ludique et culturelle.
¾ Groupe 2 : randonnée sur des distances de 35/45 km avec une approche plus technique tout en
gardant le coté ludique et culturel.
¾ Groupes 3 et 4 : randonnée à caractère technique prononcé et à vitesse moyenne élevée sur des
distances pouvant aller jusqu'à 50/55 km.
¾ Groupe sportif / compétition : groupe destiné à des sportifs confirmés sur des « spots » très
techniques, entraînement spécifique pour les compétiteurs du niveau départemental à national.
Distances entre 50 km et 70/80 km à vitesse moyenne très élevée.
Les sorties se déroulent tous les samedis après-midi, 52 semaines sur 52 pour les groupes adultes, y compris le
groupe balade, et hors vacances scolaires pour les jeunes. Les groupes sont emmenés par un encadrant sur des
parcours allant de 25 à 80 km, en fonction du temps, de la saison, et du niveau des groupes.
Des sorties exceptionnelles (compétitions, randonnées, événements spéciaux) et des week-ends sont également
proposés pour une ambiance conviviale et sympathique.
La cotisation OCGIF VTT (inchangée depuis la saison 2010-2011) :
Jeune (né en 1996 ou après) : 66 euros + 37 euros de contribution à la tenue OCGIF VTT.
Adulte (né en 1995 ou avant) : 80 euros + 37 euros de contribution à la tenue OCGIF VTT.
L’achat de la tenue OCGIF VTT est obligatoire pour les nouveaux adhérents et facultatif pour les
renouvellements.
y
y
L’adhésion engage l’adhérent à se conformer aux statuts et règlement intérieur de l’OC GIF et au
règlement intérieur de l’OC GIF VTT. Ces documents sont consultables sur le site de l’OC GIF
ou s’adresser à Philippe Rodde pour en avoir une copie.
Rendez-vous :
Lieu : esplanade du collège Juliette Adam, 43 rue Juliette Adam, Gif-sur-Yvette.
Horaire : 13 h 45 tous les samedis pour un départ à 14 h.
Date de rentrée groupes jeunes : samedi 13 septembre 2014.
Pour plus d’information ou pour faire connaissance, n’hésitez pas à passer un samedi après-midi pour faire une sortie
d'essai. Merci de contacter auparavant un des membres du Bureau de l’OCGIF VTT.
A bientôt sur les chemins.
Le Bureau de l’OCGIF VTT
http://www.ocgif.com
Contacts :
•
•
•
•
Philippe Rodde : 06 82 35 61 29 (Renseignements inscriptions / Responsable Ecole VTT).
Marc Vaillant : 01 69 86 08 40 (Président).
Guy Mérel : 06 61 46 65 19 (Vice-président et correspondant assurance).
Michel Alexandre : 01 60 92 05 13 (Trésorier).
Rappel sur le matériel obligatoire à chaque sortie :
y
un VTT bien entretenu (surveiller en particulier l’état des freins et de la
transmission.),
y
un casque (OBLIGATOIRE POUR TOUS) / des lunettes VTT / des gants,
y
2 chambres à air (en bon état ! !) / 2 démonte-pneus / une pompe,
y
des barres énergétiques / un bidon (plein !).
Pensez à vous habiller en fonction du
temps qu’il fait, en particulier en hiver
lorsque les sorties se font par temps
très froid.
ETABLISSEMENT DU DOSSIER D’INSCRIPTION A L’OCGIF VTT
La section VTT de l'Association à but non lucratif "Olympique Club Giffois" (dite « OCGIF ») est une
section sportive autonome financièrement et administrativement dans son domaine de prédilection : la
pratique du Vélo Tout Terrain. Cette section dénommée "OCGIF VTT" a pour vocation l'initiation, les
pratiques loisir et compétition, la formation dans le domaine du cyclisme tout terrain dit "VTT" dans un
cadre associatif et bénévole.
L'OCGIF VTT est une section affiliée à la fédération sportive omnisports "FSGT" au travers de laquelle la
section peut bénéficier de supports divers tels que :
L'assurance responsabilité civile de ses adhérents,
La promotion et la publicité de l'activité sportive,
La formation de ses cadres (Encadrants enfants et adultes), et des modules de formation
divers ouverts à tous,
L'organisation de manifestations pour les pratiques loisir et compétition.
L’OCGIF VTT propose à ses adhérents des vêtements dédiés qui contribuent à la reconnaissance de la
section sur le terrain
Le dossier d’inscription permet de répondre à tous ces aspects.
Pièces à joindre impérativement pour un dossier complet :
Note : l’OCGIF VTT n’envoie qu’un dossier d’inscription par famille. Merci d’en faire autant de copies
que nécessaire et transmettre à l’OCGIF VTT un dossier complet par personne à inscrire.
1. Le formulaire d’adhésion à l’OCGIF VTT et le montant de l’inscription à la section
VTT (chèque à l’ordre de l’OCGIF VTT). Pour les inscriptions multiples par famille,
paiement possible en 1 chèque par inscrit. Les chèques seront débités à 1 mois
d’intervalle. N’oubliez pas de signer le formulaire d’adhésion.
2. Demande de licence FSGT. N’oubliez pas de signer cette demande. Ne pas
imprimer au verso du formulaire d’adhésion à l’OC GIF VTT.
3. Un certificat médical d’aptitude au VTT de moins d’un an. L’activité VTT doit être
clairement mentionnée ainsi que la pratique en compétition s’il y a lieu. Fournir
obligatoirement le certificat médical original. La photocopie ne sera pas acceptée.
4. Deux photos d’identité récentes impérativement pour les nouveaux. Indiquer nom et
prénom au verso. Une photo pour les renouvellements.
5. Autorisation parentale si vous êtes mineur(e). Compléter le document joint.
6. L’achat optionnel de vêtement club. Chèque à l’ordre de l’OCGIF VTT.
Merci d’envoyer le dossier COMPLET,
uniquement par courrier et le 30 septembre 2014 au plus tard, à :
Philippe RODDE,
46 rue Ernest Cousseran
91470 LIMOURS
Le travail administratif réalisé par les bénévoles du Bureau pour les inscriptions à
l’OCGIF VTT est considérable. C’est pourquoi nous vous demandons de réaliser
ce dossier avec beaucoup de soin et de rigueur. En conséquence, tout dossier
incomplet ne sera pas pris en compte et sera renvoyé.
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Comité ESSONNE – Seine & Marne sud de la F.S.G.T.
95 rue Emile Zola – Bât. C – 91100 CORBEIL ESSONNES
Téléphone : 01.64.96.57.87 – Télécopie : 01.60.88.26.62
Email : [email protected] – www.91.fsgt.org
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Demande de licence "VTT" pour la saison 2014/2015
Olympique club Giffois VTT
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NOM __________________________________________ Prénom _________________________________________
Adresse complète ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Code postal _____________________ VILLE ______________________________________________________________
Né(e) le ____________________________ Email _______________________________ @__________________________
Téléphone ________________________________
Portable ______________________________________________
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„ Compétiteur V.T.T.
„ Pratique VTT sans compétition
„ Dirigeant
‡
‡
‡
Le choix de la catégorie n’a pas d’influence sur le prix de l’adhésion.
Inutile de vous surcoter.
La catégorie dirigeant est réservée aux membres du bureau.
Le (la) soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des conditions générales de l'assurance souscrite par la F.S.G.T. auprès de la MUTUELLE des SPORTIFS
Le coureur (parents pour les mineurs)
Le club
La commission
OLYMPIQUE CLUB GIFFOIS
Siège social : parc de la Mairie
BP 12 91193 Gif-sur-Yvette CEDEX
SECTION VTT
AUTORISATION PARENTALE
(Obligatoire pour les mineur(e)s)
Je, soussigné(e), M ou Mme
…………………………………………………………………………,
autorise (préciser «ma fille», «mon fils» + nom, prénom) ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
né(e) le…………………………………………………………………………………………………..
à participer à l’ensemble des activités et manifestations sportives de la section OCGIF
VTT.
La responsabilité des encadrants s’exerce de la prise en compte du groupe à la fin de
la sortie.
J’autorise le président de la section VTT de l’OC GIF ou les accompagnateurs à
accepter les soins (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales)
rendus nécessaires et proposés par l’équipe soignante au cas où aucun des parents
se serait joignable.
N° de sécurité sociale du parent : …………………………………………………………………
En cas d’urgence, prévenir :
M – Mme ………………………………………………………………………………………………..
Téléphone 1 : …………………………………………………………………………………………
Téléphone 2 : …………………………………………………………………………………………
A Gif-sur-Yvette, le
Signature précédée de la mention «lu et approuvé» :
ACHAT OPTIONNEL DE VETEMENTS OCGIF VTT
L’OCGIF VTT vous propose de vous doter de vêtements aux couleurs de la section à prix
coûtant :
•
•
•
Maillots manches courtes (MC) : prix unitaire TTC 47 €
Maillots manches longues (ML) : prix unitaire TTC 54 €
Cuissards à bretelles : prix unitaire TTC 52 €
Pour la commande, veuillez remplir soigneusement le tableau joint.
Note : 1 seul maillot MC est subventionné par membre de l’OCGIF VTT (prix subventionné : 37 €), la
commande éventuelle d’un maillot supplémentaire est au prix coûtant.
Merci de faire un chèque correspondant au total de l’achat optionnel libellé à l’ordre
de l’OCGIF VTT.
Nom, prénom :
Adresse :
Vêtement
Taille Quantité
PU TTC
Maillot
manches
courtes
S
M
L
XL
XXL
X
X
X
X
X
47 €
47 €
47 €
47 €
47 €
Maillot
manches
longues
S
M
L
XL
XXL
X
X
X
X
X
54 €
54 €
54 €
54 €
54 €
Cuissard
S
M
L
XL
XXL
X
X
X
X
X
52 €
52 €
52 €
52 €
52 €
TOTAL
Date :
Signature :
Total
DépliantFSGT-2014_500x210_Mise en page 1 28/05/14 12:16 Page1
TAUX
CAPITAUX
TAUX
CAPITAUX
100 %
99 %
98 %
97 %
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79 %
78 %
77 %
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71 %
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58 %
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8%
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4%
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2%
1%
22 500,00
22 050,00
21 600,00
21 150,00
20 700,00
20 250,00
19 800,00
19 350,00
18 900,00
18 450,00
18 000,00
17 550,00
17 100,00
16 650,00
16 200,00
15 750,00
15 300,00
5 940,00
5 760,00
5 580,00
5 400,00
5 220,00
5 040,00
4 860,00
4 680,00
4 500,00
4 320,00
4 140,00
3 960,00
3 780,00
3 600,00
3 420,00
3 240,00
3 060,00
2 880,00
2 700,00
2 520,00
2 340,00
2 160,00
1 980,00
1 800,00
1 620,00
1 440,00
1 260,00
1 080,00
-
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
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300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
550,00
100,00
650,00
200,00
750,00
300,00
850,00
400,00
950,00
ASSISTANCE RAPATRIEMENT
EXTRAIT DES GARANTIES
RAPATRIEMENT MEDICAL
EN CAS D’ACCIDENT OU
DE MALADIE GRAVES (*)
Prise en charge du
transport de la victime
jusqu’à son domicile ou
jusqu’à l’hôpital le plus
proche de son domicile par
le moyen le plus approprié.
Seules les exigences
d’ordre médical sont prises
en considération pour
arrêter le choix du moyen
de transport et du lieu
d’hospitalisation.
Garantie des frais médicaux
et d’hospitalisation en cas de
maladie ou d’accident grave
survenant à l’étranger
Remboursement de la partie
des frais médicaux non pris
en charge par les organismes
sociaux ou de prévoyance
complémentaire à concurrence
de 5 335,72 €
Exclusions particulières :
- frais médicaux en France,
- prothèses & appareillages, - rééducations, cures thermales.
Franchise : 15,24 € par
dossier
Visite d’un proche
Si hospitalisation supérieure
à 10 jours, prise en charge
d’un aller/retour (frais de
déplacement uniquement)
pour un proche.
Pas de durée d’hospitalisation
minimale pour un enfant
mineur
Retour anticipé
Prise en charge du retour
prématuré de l’assuré en cas
de décès de son conjoint,
concubin ou d’un ascendant
ou descendant au premier
degré.
Uniquement si l’assuré est à
l’étranger
Rapatriement de corps
En cas de décès de l’assuré,
prise en charge du transport
du rapatriement du corps jusqu’au lieu d’inhumation en
France métropolitaine.
Frais de cercueil à concurrence
de 457,35 €
Remboursement des frais de
recherche et/ou de secours
non pris en charge par les
organismes publics de
secours
A concurrence de 30 000 €
Ski et sports de neige :
- paiement direct au transporteur des frais de transport
en ambulance (*),
- remboursement direct aux
stations de ski des frais de
secours sur piste (*).
(*) pour la partie des frais non
pris en charge par le(s)
régime(s) de prévoyance.
Exclusions du saut à l’élastique et de la pratique professionnelle de toutes activités
sportives
Frais de recherche et/ou
de secours en mer, lac et
rivière, sur terre, en
montagne, …
Rapatriement du véhicule
Envoi sur place d’un chauffeur
de remplacement pour ramener
le véhicule utilisé jusqu’au
domicile
Remboursement des forfaits
de remontées mécaniques et
cours de ski
16 € par jour et par assuré
dans la limite de 7 jours
ASSURANCE ADHÉRENTS 2014 / 2015
DÉCLARATION EN LIGNE DES ACCIDENTS CORPORELS
Garanties souscrites auprès de Mutuaide Assistance
8-14 avenue des Frères Lumière - 94366 Bry-sur-Marne cedex
Entreprise régie par le Code des Assurances
Document non contractuel
Vous êtes un responsable de club FSGT, afin dʼaccélérer le traitement
des dossiers, la Mutuelle des Sportifs a mis en place une procédure
SIMPLE et RAPIDE qui permet aux responsables des clubs dʼeffectuer
les déclarations d'accidents corporels en ligne.
Vous êtes adhérent dʼun club, vous avez une licence FSGT et vous
avez choisi de prendre la formule assurance individuelle accident proposée par la FSGT et la MDS, si vous souhaitez en savoir plus ou faire votre
déclaration d'accident en ligne, contactez directement votre responsable
de club !
Important : les adhérents et les responsables des clubs FSGT, ont toujours la possibilité de télécharger le formulaire de déclaration d'accident
corporel en ligne sur le site www.fsgt.org, dans la rubrique assurances
FSGT et ainsi effectuer une déclaration par courrier.
DEPLIANT A REMETTRE
A L’ADHERENT
FÉDÉRATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL
14 rue Scandicci - 93508 PANTIN cedex
: 01 49 42 23 19 - : 01 49 42 23 60 - www.fsgt.org
ASSURÉS
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Il est précisé que les personnes dans les Territoires dʼOutre-mer et hors de
>)0"''% %$ N")/." )% (")$ /((#'+( J#% (- 1%( /.$-9-$+( (")$ &'/$-J#+%( 0/)(
France, Andorre ou Monaco ne sont assurées que si les activités sont pratiquées
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dans
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territoires
et pays.
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ACTIVITÉS ASSURÉES
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- des sports aériens (*),
- des sports comportant l’usage de véhicules terrestres à moteur (**),
- de l’utilisation d’embarcation d’une longueur supérieure à 5 mètres 50,
ou équipée d’un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter
plus de 10 personnes (***),
- du saut à l’élastique,
- des sports pratiqués à titre professionnel.
Lʼarticle L231-2 du Code du sport et le Règlement médical de la FSGT
précisent que la première délivrance dʼune licence sportive est subordonnée à la présentation par lʼadhérent dʼun certificat médical de moins dʼun
an, attestant lʼabsence de contre-indication à la pratique de lʼactivité physique et sportive pour laquelle elle est sollicitée.
Et, conformément à lʼarticle L231-3 du Code du sport et au Règlement
médical de la FSGT, toute demande de renouvellement de licence pour
participer aux compétitions sportives organisées par la FSGT et ses clubs,
est subordonnée à la présentation par lʼadhérent dʼun certificat médical
de moins dʼun an, mentionnant lʼabsence de contre-indication à la pratique de lʼactivité physique et sportive en compétition pour laquelle la licence est sollicitée.
Aussi, la FSGT informe expressément que pour toute demande dʼune
première licence et pour tout renouvellement de licence pour la pratique sportive en compétition, lʼadhérent devra, au préalable, présenter et remettre à son club un certificat médical de moins dʼun an
dans les conditions précisées ci-dessus.
(*)(*) le
pouvant
être
garanti
sursur
option
le parapente
parapenteààtitre
titreoccasionnel
occasionnel
pouvant
être
garanti
option
(cotisation
TTC/
à votre
club)
(cotisationspécifique
spécifiquede
de12,57
12,57€ €
TTCsʼadresser
/ s’adresser
à votre
club)
(**)
(hors
compétition)
étant
toutefois
(**) la
la pratique
pratiquedu
dukarting
kartingen
enloisirs
loisirs
(hors
compétition)
étant
toutefois
couverte
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Individuelle Accident.
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Accident.
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Paiement à compter du
lendemain de l’accident
(*) Accident grave : toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la
part de l’assuré ou du bénéficiaire provenant de l’action soudaine d’une cause
extérieure et lui interdisant tout déplacement par ses propres moyens.
(*) Maladie grave : altération de santé constatée par une autorité médicale notoirement compétente interdisant de quitter la chambre et impliquant la cessation de
toute activité professionnelle ou autre.
SONT NOTAMMENT EXCLUES ET DANS TOUS LES CAS LES PRESTATIONS QUI N’ONT
PAS ETE DEMANDEES ET/OU QUI N’ONT PAS ETE ORGANISEES PAR MUTUAIDE ASSISTANCE OU EN ACCORD AVEC ELLE.
MISE EN OEUVRE DES GARANTIES
Mutuaide Assistance assure l’organisation des prestations et la couverture des garanties décrites ci-dessus 24 h sur 24 et 7 jours sur 7.
Téléphone
01.45.16.65.70 (International + 33.1.45.16.65.70)
Fax
01.45.16.63.92 (International + 33.1.45.16.63.92)
Mutuaide Assistance ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours
d’urgence et intervient dans la limite des accords donnés par les autorités locales.
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l’utilisation de véhicule terrestre à moteur au cours de ladite
manifestation, %$ (%#1%2%)$ 0/)( 1% ./( "W .%( /.$-9-$+( (")$ "'Q/)-(+%( &/'
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MUTUELLE DES SPORTIFS - 2-4, rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Tél. : 01 53 04 86 86 - Fax : 01 53 04 86 87
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910
ICA - 01 34 21 00 21 - 07/08
THP-MDS182-05/14
CAPITAL INVALIDITÉ DU PAR LA MDS
ÉTENDUE GÉOGRAPHIQUE
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DépliantFSGT-2014_500x210_Mise en page 1 28/05/14 12:16 Page6
RESPONSABILITÉ CIVILE (Contrat n° 38646257)
INDIVIDUELLE ACCIDENT (Accord collectif n° 1249)
Garanties
auprès dʼALLIANZ
I.A.R.D.
Garanties souscrites
auprèssouscrites
de ASSURANCES
GENERALES
DE FRANCE I.A.R.T.
S.A.
S.A. au
au capital
capital de
de 938
631 787
961 416
940 euros
euros -- 542
340110
234291
962R.C.S.
R.C.S.Paris
Paris
Entreprise régie par le Code des Assurances
Entreprise régie
le Code
Assurances
- Siège
socialParis
: 87, la
rueDéfense
de Richelieu
Siègepar
social
: 5/7 des
Place
de la Défense
- 92086
Cedex- 75002 Paris
Garanties souscrites auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS
2-4 rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la
Mutualité - Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910
DEFINITIONS :
Dommages corporels : les conséquences pécuniaires d’atteintes physiques ou
morales à la personne humaine.
Dommages matériels : les conséquences pécuniaires de la détérioration,
destruction ou perte d’une chose ou d’une substance, ainsi que toute atteinte
physique à un animal.
Dommages immatériels : tous dommages autres que corporels ou matériels
lorsqu’ils résultent de la privation de jouissance d’un droit, de l’interruption d’un
service rendu par un bien meuble ou immeuble, de la perte d’un bénéfice.
Dommages immatériels consécutifs : tout dommage immatériel tel que défini
ci-dessus et consécutif à un dommage corporel ou matériel garanti.
Dommages immatériels non consécutifs : tout dommage immatériel qui ne
résulte pas d’un dommage corporel ou matériel ; tout dommage immatériel
consécutif à un dommage corporel ou matériel non garanti par le contrat.
Franchise : part du dommage indemnisable restant dans tous les cas à la charge
de l’assuré et déduite de tout règlement de sinistre.
Tiers : - Toute personne autre que l’assuré responsable du dommage.
- Les différents assurés sont tous tiers entre eux sauf au regard des
dommages immatériels non consécutifs.
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
Les dommages causés par une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré.
Les conséquences pécuniaires des dommages résultant d’émeutes, mouvements populaires, actes de terrorisme, sabotage ainsi que des accidents dus
à des grèves ou lock out de la personne morale assurée.
Les amendes quelle qu’en soit la nature.
Les dommages y compris le vol, causés aux biens dont l’assuré responsable du sinistre est propriétaire, locataire, dépositaire ou gardien.
Les dommages résultant de la pratique des sports ou des activités suivantes : sports aériens, sports comportant l’usage de véhicules terrestres à
moteur, utilisation d’embarcation d’une longueur supérieure à 5 mètres 50,
ou équipée d’un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de
10 personnes, saut à l’élastique, sport pratiqué à titre professionnel.
Les dommages causés par tous engins ou véhicules ferroviaires, aériens,
spatiaux, maritimes, fluviaux.
Les dommages causés à l’occasion d’activités ayant fait l’objet de la souscription d’un contrat d’assurance en vertu d’obligation légale, par exemple
les manifestations sur la voie publique, l’utilisation de véhicules terrestres à
moteur et leur remorque, les actes de chasse ou de destruction d’animaux
malfaisants ou nuisibles.
Les conséquences pécuniaires des dommages résultant d’atteintes à
l’environnement non accidentelles.
PRINCIPAUX MONTANTS DE GARANTIES ET FRANCHISES :
RESPONSABILITE CIVILE
Tous dommages confondus
7 000 000 € par sinistre
DONT
Dommages corporels et immatériels consécutifs
à des dommages corporels
7 000 000 € par sinistre
Dommages matériels et immatériels consécutifs
1 524 490 € par sinistre
Dommages immatériels non consécutifs
762 245 € par année d’assurance
(franchise : 1 525 € par sinistre)
DEFENSE PENALE ET RECOURS
15 245 €
(Seuil d’intervention 255 €)
REPRESENTATION A LA MDS :
Les membres de la F.S.G.T. bénéficiant des garanties Individuelle Accident
deviennent membres participants de la M.D.S.
Ils reçoivent gratuitement un exemplaire des statuts de la M.D.S., du règlement
général et des annexes.
Conformément aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et des articles
10 et 12 des statuts susvisés, leur représentation à l’assemblée générale de la
M.D.S. est organisée comme suit :
- la FSGT constitue une section de vote qui doit élire un délégué et un délégué
suppléant à l’assemblée générale de la M.D.S.,
- la M.D.S. prend acte du processus démocratique et réglementé des élections
organisées au sein de la FSGT et reconnaît comme légitime l’élection des
délégués par les membres du comité directeur.
DEFINITIONS :
Accident : toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part de l’assuré ou du bénéficiaire provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure et
toute mort subite ne résultant pas d’un état pathologique antérieur
Invalidité Permanente Totale ou Partielle : l’assuré est considéré en état d’invalidité permanente totale ou partielle s’il est privé définitivement de tout ou partie
de ses capacités physiques ou intellectuelles.
Pour l’appréciation de cette invalidité, c’est le barème du concours médical qui
sera utilisé et il ne sera tenu compte que de l’invalidité fonctionnelle et en aucun
cas de l’invalidité professionnelle.
Il ne sera pas tenu compte non plus des préjudices annexes (pretium doloris, préjudice d’agrément, préjudice esthétique, etc......).
Incapacité Temporaire Totale de Travail : l’assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale de travail s’il se trouve dans l’impossibilité complète et
temporaire d’exercer sa profession ou toute profession en rapport avec ses aptitudes professionnelles et rémunérations antérieures.
Enfants à charge : les enfants de l’assuré ou de son conjoint lorsqu’ils sont
mineurs ou majeurs de moins de 25 ans s’ils poursuivent leurs études et sont rattachés au foyer fiscal de l’assuré ou, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires d’un
titre leur reconnaissant un taux d’invalidité au moins égal à 80 %.
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
- les accidents qui sont le fait volontaire de l’assuré ou du bénéficiaire
en cas de décès,
- les suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide,
- les accidents qui résultent de la participation de l’adhérent à des
rixes, sauf en cas de légitime défense,
- les suites d’accidents, d’infirmité ou de maladies dont la survenance
est antérieure à la date d’adhésion de l’assuré,
- les accidents résultant de l’usage d’alcool, de drogues ou de
stupéfiants par l’assuré.
FRAIS DE SOINS DE SANTÉ (*)
Frais médicaux, pharmaceutiques,
d’hospitalisation, chirurgicaux
Frais de prothèses dentaires
200 % de la base de
remboursement S.S.
100 %
500 € par dent
(maximum 4 dents)
Bris de lunettes ou de lentilles
Montant garanti
L’assuré pourra disposer de ce capital pour le
remboursement, après intervention de ses
régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire et sur justificatifs des dépenses suivantes (sous réserve qu’elles soient prescrites
médicalement) :
MONTANT GLOBAL
MAXIMAL
PAR ACCIDENT :
2 000 €
- dépassements d’honoraires médicaux ou
chirurgicaux,
- prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale,
Si ce CAPITAL SANTÉ
- en cas d’hospitalisation :
a été entamé
majoration pour chambre particulière dans la limite
ou épuisé à l’occasion
des frais réels (les suppléments divers de confort
d’un premier accident,
personnel : téléphone, télévision, etc... ne sont pas
il se reconstitue en cas
pris en compte),
d’accident ultérieur.
coût d’un parent accompagnant si le blessé est
mineur,
à concurrence de 15,24 € par jour,
- frais de transport des accidentés pour se rendre
de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires,
universitaires, professionnelles, dans la limite de
0,25 € par km,
- des frais de remise à niveau scolaire pour les
enfants accidentés mineurs à concurrence de
15,24 € par jour et 762,25 € maximum.
Si vous avez souscrit aux garanties de base INDIVIDUELLE ACCIDENT, vous
pouvez en adhérant à SPORTMUT FSGT bénéficier de garanties
complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de travail, d’invalidité
permanente totale ou partielle ou de décès résultant d’un accident survenu pendant la pratique des activités garanties
- UN CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE :
Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’invalidité
égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux d’invalidité est inférieur à 100%.
Aucun capital n’est versé pour un taux d’invalidité inférieur ou égal à 5%.
- DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D’INCAPACITE TEMPORAIRE
TOTALE :
Garantie ne pouvant être souscrite que si vous exercez une activité
professionnelle rémunérée régulière.
Les indemnités vous sont versées mensuellement à terme échu, dans la limite de
la perte de revenus réelle et du montant de garantie souscrit (sous déduction des
indemnités versées par le(s) régime(s) de prévoyance et de celles attribuées au
titre de la loi sur la mensualisation et de la convention collective applicable), après
une période ininterrompue d’arrêt total de travail appelée période de franchise.
La période de franchise, fixée à 30 jours (3 jours en cas d’hospitalisation)
n’est pas indemnisée. La durée d’indemnisation est de 1095 jours.
L’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de
votre état de santé.
Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt
de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période
d’activité.
Un justificatif de revenus est exigé.
- UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné.
- FORMULES ENFANT : seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le
tableau figurant ci-après peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de
12 ans.
Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci et de celle des parents ou des représentants légaux.
350 € par accident
(*) La MDS arrête ses remboursements à la date de consolidation de l’état de santé.
(*) A retourner à la Mutuelle des Sportifs accompagnée du règlement
correspondant à l’option choisie
2-4 rue Louis David - 75782 PARIS Cedex 16
Je soussigné(e) atteste avoir :
- reçu et pris connaissance de la notice d’information des garanties
Individuelle Accident
- souscrit aux garanties de base Individuelle Accident
- reçu et pris connaissance de la notice d’information relative aux
garanties complémentaires SPORTMUT FSGT
JJʼai décidé :
de souscrire aux garanties complémentaires SPORMUT FSGT
de ne pas souscrire aux garanties complémentaires SPORMUT FSGT
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES SPORMUT FSGT
Cocher
l’option
choisie
Capital
Décès
Capital Invalidité
(pour 100% d’IPP)
Indemnités
Journalières
Cotisation
annuelle TTC
-
31 000 €
-
24,00 €
❑
15 500 €
31 000 €
-
32,70 €
❑
15 500 €
-
10,00 €/Jour
34,40 €
15 500 €
31 000 €
10,00 €/Jour
55,20 €
-
61 000 €
-
45,80 €
❑
31 000 €
61 000 €
-
62,20 €
❑
31 000 €
-
20,00 €/Jour
65,60 €
❑
31 000 €
61 000 €
20,00 €/Jour
107,10 €
❑
*
❑
❑
*
(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans
Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :
Frais de premier transport : transport du lieu de
l’accident à l’établissement hospitalier le plus
proche susceptible de donner les premiers soins
DÉCÈS (**)
Si l’assuré est majeur ou mineur émancipé
Si l’assuré est un enfant mineur non émancipé
DATE LIMITE D’ADHESION : 60ème anniversaire
FRAIS RÉELS
20.000 € (majoration
de 10 % par enfant à
charge
5 000 €
90 000 € (franchise 5%)
MODALITES D’ADHESION :
Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-après.
Si l’une de ces formules vous convient, il vous suffit de remplir la demande
d’adhésion et l’adresser à la M.D.S accompagnée de votre règlement (les garanties prenant effet le lendemain de l’envoi à la MDS de la demande d’adhésion
accompagnée du règlement de l’option choisie). A réception la M.D.S vous
adressera un certificat d’adhésion accompagné des conditions générales du
contrat SPORTMUT et des statuts de la MDS. Vous disposerez alors d’un délai de
40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai
votre adhésion deviendra définitive.
Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir
d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.
Montants garantis
(en complément du régime
de prévoyance)
Forfait journalier hospitalier
CAPITAL SANTÉ
Au-delà des prestations définies ci-dessus,
l’assure bénéficie d’un CAPITAL SANTE disponible en totalité à chaque accident.
INVALIDITE (voir tableau ci-après) (***)
GARANTIES :
DEMANDE DE SOUSCRIPTION (*)
AUX GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
GARANTIES COMPLÉMENTAIRES SPORMUT FSGT
(**) En l’absence de stipulation expresse contraire de l’assuré, le capital décès est
versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par
parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut au concubin notoire, à défaut
aux héritiers légaux, à défaut au Fonds National de Solidarité et d’Actions
Mutualistes.
(***) Dès lors qu’un assuré a déjà été indemnisé par la M.D.S. et qu’il fait l’objet
d’une majoration de son taux d’invalidité déjà attribué, soit en cas d’accidents successifs, soit en cas d’aggravation de son état, le capital dû par la M.D.S. est égal
à la différence entre le capital dû au titre du taux d’invalidité majoré et le capital
déjà versé au titre du taux d’invalidité préexistant.
❑ mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par
parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mes héritiers légaux.
❑ Autres dispositions :
Nom
Prénoms
Date de naissance
Profession
Adresse
Adresse
Code Postal
Ville
Code
Fait à Postal
Ville
le
Fait à
le
Signature
Signature
MUTUELLE DES SPORTIFS
2-4, rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Tél. : 01 53 04 86 86 - Fax : 01 53 04 86 87
MUTUALITÉ
FRANÇAISE
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité
et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910
Chèque joint d’un montant de
Chèque joint d’un montant de
€
€
Il est rappelé que les garanties prennent effet le lendemain de l’envoi à la MDS de la
Il est
rappelé
que les garanties
prennent
effet le lendemain
de l’envoi
à la MDS
de la
présente
demande
accompagnée
du règlement
correspondant
à l’option
choisie
présente demande accompagnée du règlement correspondant à l’option choisie