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BULLETIN D’INSCRIPTION
CIRCUIT MICHELIN
SAMEDI 22 JUILLET 2017
PORSCHE CLUB AUVERGNE
7, bd Léon Malfreyt
63000 CLERMONT-FERRAND
Association loi 1901
Déclaration n° 0632020346
Marc PAYAN : 06 81 46 68 08
Michel RIX : 06 73 88 84 38
Céline PASQUIER : 06.83.22.88.99
www.clubporscheauvergne.com
[email protected]
Horaires de roulage : 9 h 00 à 12 h 30 et 14 h 00 à 17 h 00
Accueil sur le circuit : 8 h 15
Briefing obligatoire 8h45
Pour l’accès au circuit, merci de vous munir de votre permis de conduire et de votre attestation
de roulage sur circuit.
Le port du casque est obligatoire.
Les réponses par téléphone, par mail ou par fax ne seront validées qu’à réception du
règlement total libellé à l’ordre du
CLUB PORSCHE AUVERGNE - 7, boulevard Léon Malfreyt - 63000 CLERMONT-FERRAND
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 15 JUILLET 2017
NOM :
Prénom :
Adresse mail :
N° de portable :
Modèle de PORSCHE(*) :
(*) Pour les autres marques : Une demande doit être adressée auprès des membres du bureau.
Membre du Club Porsche Auvergne :

Autre Club Porsche (préciser) :
oui 
non 
 – Accès piste par voiture :
Adhérent Club Porsche : (Compris café/croissant)
215,00 x
=
€
Non adhérent Club Porsche: (Compris café/croissant)
265,00 x
=
€
 Merci de renvoyer votre décharge de responsabilité, complétée et signée ainsi que votre attestation de
roulage sur circuit délivrée par votre assureur. Documents obligatoires pour accéder aux pistes
 – Repas par personne : restaurant sur site
23,00 € x
=
€
 - Cours de pilotage (5 places)
90,00 € x
=
€
Attention : Pour des raisons de sureté, Michelin limite l’accès au site à un certain nombre de personnes. Nous
vous demandons donc de bien vouloir limiter de votre côté le nombre de vos invités.
L’accès au site de Ladoux sera uniquement réservé aux personnes préalablement inscrites.
Impératif : inscrire le nom des personnes qui vous accompagneront :
TOTAL :
€
PORSCHE CLUB AUVERGNE
Charte de participation et
décharge de responsabilité
pour l’ensemble des activités
(circuits et touristiques) de
l’année 2017
7, bd Léon Malfreyt
63000 CLERMONT-FERRAND
Association loi 1901
Déclaration n° 0632020346
Marc PAYAN : 06 81 46 68 08
Michel RIX : 06 73 88 84 38
Céline PASQUIER : 06 83 22 88 99
www.clubporscheauvergne.com
[email protected]
Sorties Touristiques : Seul le code de la route est en vigueur, son respect est sous la responsabilité exclusive de l’adhérent
sans aucun recours auprès du CPA.
Permis de conduire : Les conducteurs participants doivent être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité qui devra
être présenté à l’accueil en début de journée (sous le coup d’une suspension de permis de conduire votre assurance ne vous
couvre pas).
Sur non présentation du permis de conduire, le bureau se réserve le droit d’annuler la participation du conducteur sans
remboursement des droits d’inscription.
Assurances : Les véhicules admis doivent faire l’objet d’une assurance en cours de validité stipulant le roulage sur circuit
(sans épreuves chronométrées et sans esprit de compétition), les attestations correspondantes étant à présenter à l’accueil.
Les conducteurs définiront avec leur propre compagnie d’assurance la couverture en dommages corporels et matériels adéquate
en rapport avec l’usage de leur véhicule pour rouler simplement sur circuit étant entendu qu’il ne s’agit pas de compétition,
d’épreuves chronométrées et/ou celles nécessitant pour leur organisation un arrêté préfectoral.
Nous attirons votre attention sur le danger qu’il y a, à rouler vite sur un circuit, et sur les conséquences matérielles et/ou
corporelles qui peuvent en découler tant pour vous que pour les autres. La responsabilité du Club se limite à celle d’une mise à
disposition de l’infrastructure du circuit telle qu’elle est proposée dans le cadre d’un contrat de location avec les propriétaires du
circuit.
La responsabilité civile du fait de l’usage des véhicules vis-à-vis des tiers est garantie par les propriétaires des véhicules euxmêmes, vous êtes donc responsable de vos passagers.
Le participant renonce à tous droits et recours à l’encontre du Club, il déclare décharger celui-ci de toute responsabilité
découlant de l’usage de son véhicule pour tout dommage corporel ou matériel causé aux tiers ou à eux-mêmes, dans
quelque condition que ce soit.
Conducteur :
Briefing de sécurité : participation obligatoire en début de séance.
Casque : Le port d’un casque homologué selon les normes en vigueur est obligatoire pour le pilote et pour le passager.
Ceinture : Elle doit être bouclée pour le pilote et le passager.
Enfants : Le transport d’enfants de moins de 15 ans est interdit ainsi que les passagers aux places arrière.
Sur la piste et dans les stands les consignes des organisateurs, des commissaires de piste et le règlement du circuit doivent être
scrupuleusement respectés.
Sanctions : Tout manquement aux règles, tout comportement dangereux qu’il soit avéré par les enregistrements vidéo du circuit,
par le constat des commissaires ou des membres du bureau pourra entrainer des sanctions allant de l’interdiction temporaire de
rouler à l’exclusion du Club. La sanction est prise par les membres du bureau du Club après avoir entendu les intéressés. Les
decisions du bureau sont sans appel.
Nom
Prénom
Modèle
Porsche
Immatriculation
Atteste avoir pris connaissance de cette
chartre et m’engage à la respecter
scrupuleusement
Date
Compagnie
d’assurance
Signature
Ce document concerne l’ensemble des manifestations Circuits et Touristiques organisées par le CPA inscrites au calendrier 2017. Vous vous engager à
nous en faire parvenir une nouvelle version en cas de modification des informations initialement fournies. Tout manquement sera de votre responsabilité.
Association loi 1901 n° 0632020346