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Fiche de participation / Anmeldebescheinigung Fiche de
Croix-Rouge luxembourgeoise 10, cité Henri Dunant L-8095 Bertrange Phone: +352 2755 Fax: +352 311 823 Web: croix-rouge.lu Fiche de participation / Anmeldebescheinigung Croix-Rouge luxembourgeoise 10, cité Henri Dunant L-8095 Bertrange Phone: +352 2755 Fax: +352 311 823 Web: croix-rouge.lu Fiche de participation / Anmeldebescheinigung Nom de l'activité , Date, Période de temps / Name der Aktivität, Datum, Zeitraum: Nom de l'activité , Date, Période de temps / Name der Aktivität, Datum, Zeitraum: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Nom, Prénom, Date de naissance / Vorname, Nachname, Geburtsdatum: Nom, Prénom, Date de naissance / Vorname, Nachname, Geburtsdatum: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Adresse, Téléphone , Téléphone portable / Adresse, Telefonnummer, Mobilfunknummer: Adresse, Téléphone , Téléphone portable / Adresse, Telefonnummer, Mobilfunknummer: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Nom et prénom du tuteur / Vor- und Nachname Erziehungsberechtigter: Nom et prénom du tuteur / Vor- und Nachname Erziehungsberechtigter: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Particularités, Médicaments, Maladies / Besonderheiten, Krankheiten, Medikamente: Particularités, Médicaments, Maladies / Besonderheiten, Krankheiten, Medikamente: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Cette activité à un valeur de ______€. Dû à des allocations, ______€ restent à payer. Après payement l'inscription est définitive. Seul un certificat médical donne droit à un remboursement. Cette activité à un valeur de ______€. Dû à des allocations, ______€ restent à payer. Après payement l'inscription est définitive. Seul un certificat médical donne droit à un remboursement. Die Aktivität hat einen Wert von ______€. Durch Zuschüsse sind ______€ zu zahlen. Nach Zahlungseingang gilt die Anmeldung als verbindlich. Die Rückerstattung erfolgt nur in Härtefällen, bzw. der Vorlage eines ärztlichen Attestes. Die Aktivität hat einen Wert von ______€. Durch Zuschüsse sind ______€ zu zahlen. Nach Zahlungseingang gilt die Anmeldung als verbindlich. Die Rückerstattung erfolgt nur in Härtefällen, bzw. der Vorlage eines ärztlichen Attestes. Je suis d´accord, que les images prises pendant le séjour où mon enfant a participé, peuvent être utilisées comme matériel de publicité pour la Croix-Rouge luxembourgeoise : Oui:____ Non:____ Je suis d´accord, que les images prises pendant le séjour où mon enfant a participé, peuvent être utilisées comme matériel de publicité pour la Croix-Rouge luxembourgeoise : Oui:____ Non:____ Ich bin damit einverstanden, dass erstelltes Bildmaterial auf dem mein Sohn/ meine Tochter zu erkennen ist, zu Publikationszwecken für das Rote Kreuz verwendet und veröffentlicht werden darf: Ja:____ Nein: ____ Ich bin damit einverstanden, dass erstelltes Bildmaterial auf dem mein Sohn/ meine Tochter zu erkennen ist, zu Publikationszwecken für das Rote Kreuz verwendet und veröffentlicht werden darf: Ja:____ Nein: ____ Nous vous informons que, dans des cas exceptionnels, un hébergement mixte (filles et garçons) est inévitable. Nous vous informons que, dans des cas exceptionnels, un hébergement mixte (filles et garçons) est inévitable. Wir informieren darüber, dass es in Ausnahmefällen zu einer gemischt geschlechtlichen Unterbringung kommen kann. Wir informieren darüber, dass es in Ausnahmefällen zu einer gemischt geschlechtlichen Unterbringung kommen kann. Je soussigné(e) M/Mme: _________________________________________________________________________ Je soussigné(e) M/Mme: _________________________________________________________________________ autorise à ma fille/mon fils:______________________________________________________ à participer à l´activité autorise à ma fille/mon fils:______________________________________________________ à participer à l´activité Ich, Frau/ Herr:__________________________________________________________________________________ Ich, Frau/ Herr:__________________________________________________________________________________ erlaube meinem Sohn/meiner Tochter:_______________________________________ an der Aktivität teilzunehmen. erlaube meinem Sohn/meiner Tochter:_______________________________________ an der Aktivität teilzunehmen. Responsable: Nom, Date, Lieu, Signature/ Verantwortlicher: Name, Datum, Ort, Unterschrift Responsable: Nom, Date, Lieu, Signature/ Verantwortlicher: Name, Datum, Ort, Unterschrift Tuteur: Nom, Date, Lieu, Signature/ Erziehungsberechtigter: Name, Datum, Ort, Unterschrift Tuteur: Nom, Date, Lieu, Signature/ Erziehungsberechtigter: Name, Datum, Ort, Unterschrift Maison des Jeunes Koerich, 7, rue de l Ecole, L-8358 Goebelange, Fax: +352 397 363 Responsable: Jasmine Lanckohr, [email protected], GSM: +352 621 338 127 Maison des Jeunes Koerich, 7, rue de l Ecole, L-8358 Goebelange, Fax: +352 397 363 Responsable: Jasmine Lanckohr, [email protected], GSM: +352 621 338 127
