Résumé de garanties 2017

Comprendre vos garanties

Frais réels (FR) : montant facturé par le prestataire de santé.
La somme des remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire ne peut dépasser
ce montant.

Base de remboursement (BRSS) : tarif défini par la Sécurité sociale pour une prestation (ou un
acte) sur la base duquel sont remboursées les prestations.

Taux de remboursement : ce taux est appliqué par la Sécurité sociale sur la base de
remboursement pour calculer le montant qu’elle vous rembourse.

Ticket modérateur (TM) : reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, hors
dépassement d’honoraires, franchise et pénalité. PASS et PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité sociale . Ces plafonds sont revalorisés chaque année.

Dépassements d’honoraires : honoraires facturés par un professionnel de santé au-delà de la
base de remboursement de la Sécurité sociale.

OPTAM / OPTAM-co (Option Pratique TArifaire Maîtrisée / OPTAM-co pour les chirurgiens
et obstétriciens) : la Sécurité sociale a proposé aux professions médicales pratiquant les
dépassements d’honoraires une nouvelle convention leur permettant de facturer librement dans
le cadre d’une enveloppe de dépassements annualisée. A ce titre, les honoraires d’un médecin
OPTAM / OPTAM-co sont mieux remboursés (BR supérieure et meilleur remboursement de la
complémentaire). Rendez-vous sur annuairesante.ameli.fr pour trouver les médecins ayant
adhéré à l’OPTAM / OPTAM-co .
Résumé de garanties
Ensemble du personnel
1er janvier 2017
- Par téléphone
du lundi au vendredi de 8h à 20h
0972 722 300
Non surtaxé
Prix d’un appel local
- Par email : [email protected]
- Par extranet : http://espace-client.grassavoye.com
Identifiant : votre adresse mail | Mot de passe communiqué par email à la validation de votre
compte
- Par application mobile (Smartphone et tablette) : GRAS SAVOYE SANTE
Identifiant : votre adresse mail | Mot de passe communiqué par email à la validation de votre
compte
GRAS SAVOYE, société de courtage d’assurance et de réassurance
Siège Social : Immeuble Quai 33. 33/34 quai de Dion Bouton. CS 70001. 92 814 Puteaux Cedex. Tél : 01 41 43
50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1
432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637. Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le
n° 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution). 61 rue Taitbout. 75436 Paris Cedex 9
TF1 - FM EP - version dec 2016
Document non contractuel | Seule la notice d’information de l’assureur fait foi.
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Découvrez vos garanties (index au dos)
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE 1
Frais de séjour
Honoraires hospitaliers, actes de chirurgie et d'anesthésie (y
compris maternité)
Forfait hospitalier
Chambre particulière (hors maternité)
Lit d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans)
Transport pris en charge par la Sécurité sociale
MEDECINE COURANTE
Consultations & visites
Visites, consultations de généralistes
Médecin traitant - Secteurs 1 & 2
Visites, consultations de spécialistes
Médecin traitant - Secteurs 1 & 2
Visites, consultations de spécialistes
Orientation pour un suivi régulier - Secteurs 1 & 2
Visites, consultations de spécialistes
Orientation pour un avis ponctuel - Secteurs 1 & 2
Visites, consultations de neuropsychiatres
Orientation pour un suivi régulier - Secteurs 1 & 2
Visites, consultations de neuropsychiatres
Orientation pour un avis ponctuel - Secteurs 1 & 2
100 % FR, limités à 500 % BR
OPTAM 2 / OPTAM Co : TM + 500% BR
NON OPTAM / OPTAM Co : TM + 100% BR
18 € par jour
110 € par jour
49 €
35% BR
Les montants en € indiqués sont des maximum de
remboursements avec une prise en charge Ss à 70%BR
OPTAM : TM + 220% BR = 57,50€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 29,90€
OPTAM : TM + 220% BR = 62,50€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 29,90€
OPTAM : TM + 220% BR = 70€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 29,90€
OPTAM : TM + 220% BR = 115€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 59,80€
OPTAM : TM + 220% BR = 109,25€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 48,10€
OPTAM : TM + 220% BR = 143,75,€
NON OPTAM : TM + 100% BR = 74,75€
OPTAM : TM + 90% du dépassement
NON OPTAM : TM + 100% BR
OPTAM : TM + 90% du dépassement
NON OPTAM : TM + 100% BR
TM + 90 % du dépassement
TM + 90 % du dépassement
Ticket Modérateur
Radiologie
Actes de chirurgie et spécialité
Actes de biologie médicale
Auxiliaires médicaux
Pharmacie (Vignettes oranges, bleues et blanches)
DENTAIRE
Soins dentaires 3
Prothèses dentaires inscrites à la nomenclature Ss, piliers de
bridge sur dents saines
Appareils amovibles
Onlays/inlays d'obturation
Implants dentaires
Ticket Modérateur
Dents du fond : 314,75€
Dents devant et côté : 524,75€ 4
400% BR
152,45 € par élément / Maxi 762,25 € par an
915 € par implant / maxi 2 implants par an par bénéficiaire
228,67 € par élément (y compris Ss)
Maxi 1 143,37 € par an
Curetage / Surfaçage : 116 € par séance limité à 2 par an
Greffe gingivale :
334 € par greffe par an
Lambeau parodontal : 167 € par lambeau limité à 4 par an
Allongement coronaire : 58€ par intervention limité à 4 par an
TM + 90 % du dépassement
300 % BR
Exemple : traitement TO 90 = 580,50€ par semestre
Inlays-core
Parodontologie
Radiologie dentaire
Orthodontie prise en charge
jusqu'au 20ème anniversaire de l'enfant
OPTIQUE
Monture adulte
Monture enfant mineur
Verres
Lentilles prises en charge ou non par la Ss
(y compris jetables)
Chirurgie réfractive
AUTRES
Prothèses auditives, Orthopédies & autres prothèses non
dentaires
Prothèses capillaires (par an et par bénéficiaire)
Maternité / Adoption
Forfait doublé en cas de naissance gémellaire
Cures thermales (sur prescription médicale)
Séances d'ostéopathie ou de chiropraxie
Sevrage tabagique (prescription, dans le cadre d'un
accompagnement médicalisé, de substituts nicotiniques ou de
médicaments)
Pilule dite de "3ème génération" non prise en charge par la Ss
PREVENTION
Vaccins non pris en charge par la Ss et prescrits
Actes de prévention "responsables"
Test ADN dépistage de la trisomie 21 chez la femme enceinte
Votre grille optique
150 €
90 €
Voir grille optique ci-contre
5 % PMSS (= 163,45 € en 2017)
puis TM au-delà pour les lentilles prises en charge Ss
75 % FR limité à 20 % du PMSS (653,80€ en 2017) par œil
Le remboursement d’une paire de lunettes (montures + 2 verres) est également limité à :
•
1 équipement tous les 2 ans pour les adultes ramené à 1 par an en cas de changement de défaut visuel*
•
1 équipement par an pour les mineurs*
* A partir de la date d’acquisition du dernier équipement optique.
Garanties exprimées y compris le remboursement Ss
Défaut Visuel
Classe
de défaut
Myopie ou Hypermétropie
Astigmatisme
visuel
(en dioptries)
(en dioptries)
Classe 1 De 0 à 2
Inférieur ou égal à 2
De 0 à 2
De 2.25 à 4
Classe 2
De 2.25 à 4
Inférieur ou égal à 2
De 2.25 à 4
De 2.25 à 4
Classe 3
De 4.25 à 6
Inférieur ou égal à 4
De 6.25 à 8
Inférieur ou égal à 4
Classe 4
Supérieur ou égal à
De 0 à 8
4.25
Classe 5 Supérieur ou égal à 8.25
Tous cylindres
Monture
Dans le réseau
FRAIS REELS1
Hors réseau
Verre simple
Verre
foyer
Progressif
70 €
200 €
105 €
250 €
135 €
265 €
150 €
300 €
200 €
Maximum Adulte : 150 €
Maximum Enfant : 90 €
325 €2
¹ Dans la limite des plafonds du contrat responsable
² 300€ pour les enfants
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas
porter de verres progressifs ou multifocaux, le contrat couvre la prise en charge de deux équipements sur une période de 2
ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Renouvellement des 2 équipements tous les 2 ans à
compter de la date d'acquisition du premier équipement.
Le réseau Itelis
Vous bénéficiez de tarifs négociés avec 3000 opticiens Itelis.
Vous pouvez obtenir les adresses de ces partenaires sur votre extranet client Gras Savoye, rubrique
«Trouver un praticien» ou sur votre application.
Votre service d’assistance
01 72 59 51 60
Non surtaxé
Prix d’un appel local
Vous bénéficiez 24H/24 et 7J/7 d’une assistance en cas d’hospitalisation supérieure à 48h suite à une
atteinte corporelle grave, ou en cas d’hospitalisation dans un service de maternité pour une durée
supérieure à 5 jours (rapatriement, garde d’enfants, aide ménagère).
N° de convention : 7203069
500% BR
500% BR = 625€
500€
100€
30€ par séance / maxi 3 séances par an et par bénéficiaire
50 % des frais réels restant à charge après remboursement
Ss : maxi 100 € une seule fois par bénéficiaire
Forfait trimestriel 25 € dans la limite des frais réels
5
6 % PMSS (196,14€ en 2017) par an et par bénéficiaire
Pris en charge au titre des postes ci-dessus
600€ par année civile limités aux frais réels
Garanties exprimées dans la limite des frais engagés et en complément de la Sécurité sociale (sauf indication contraire)
1 Sauf pour le forfait journalier, l’indemnisation est limitée à 30 jours par année civile s’agissant du séjour d’un enfant en
maison à caractère sanitaire ou cure thermale et des frais en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale
2 Cette notion d’OPTAM / OPTAM-co a été ajoutée par la convention médicale du 25 août 2016 et correspond à l’ancien
dispositif CAS / Non CAS.
3 L'extraction des dents de sagesse réalisée par un dentiste en cabinet est prise en charge au titre des soins dentaires
4 Dents du fond : 16 17 18 26 27 28 35 36 37 38 45 46 47 48
Dents sur le devant et sur le côté : 11 12 13 14 15 21 22 23 24 25 31 32 33 34 41 42 43 44
5 Prise en charge sur présentation de la facture accompagnée d’une prescription médicale pour les femmes dont le risque
d’avoir un enfant trisomique est supérieur ou égal à 1/250