Formulaire d`inscription à une formation continue BNSSA

Hendaye Sauvetage Côtier
Centre Nautique – Baie Txingudi
64 700 Hendaye
[email protected]
contact : Bixente 06.76.24.15.29.
Formulaire d’inscription à une formation continue BNSSA Écrire de manière lisible et soigneuse svp Nom : ……………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………..........................................
Né le : ……………………………… A : ………………………………………
Photo
Numéro de Département : ……………………………………………………
d’identité
Scolarité ou profession : ………………………………………………………
Adresse postale : ………………………………...........................................
…………………………………………………………………
Code postal : ………………… Ville : …………………………………………
Courriel : …………………………………………@………………………......
Téléphone : ………………………………………………………………….....
Règlement : Ci-joint un chèque n : ………………………………….d’un montant de : 60 € à l’ordre
de Hendaye Sauvetage Cotier correspondant au coût de la formation.
Pièces à joindre :
- Enveloppe 21 x 29.7 cm timbrée à 0.90 € portant votre nom et adresse
- Copie du BNSSA
- Copie de la Formation Continue PSE1 ou PSE2 de l’année dernière
- Copie de l’attestation de Formation Continue PSE1 ou PSE2 de l’année en
cours ou formulaire d’inscription à une Formation Continue PSE1 ou PSE2
L'encaissement de la formation se fera 8 jours avant le début de celle-ci et sera non remboursable encas
d'absence ou de désistement après ce délai
Merci de renvoyer votre dossier complet (formulaire, chèque, copie de diplômes et enveloppe) à l’adresse
suivante :
Hendaye Sauvetage Cotier, Centre nautique, bd baie de Txingudy 64700 Hendaye
Pour tous renseignements : 06.76.24.15.29