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INSCRIPTION CF : Réf : Date : ......../........./........ Restaurant scolaire Année Scolaire 2015-2016 www.hyeres.fr Ecole : ....................................................................................................... Classe : ........................................... à remplir par l’administration Nouveaux inscrits et renouvellement d’inscription à retourner à la Direction de l’Education Mairie d’Hyères – 12 av Joseph Clotis 04 94 00 79 27 du lundi au vendredi : de 8H30 à 12H et de 13H30 à 17H (fermé jeudi) ou mairies annexes des fractions (horaires spécifiques à chaque section) ................................... Le Foyer de l'enfant ................................... Parent 1 : (père ou mère où est domicilié principalement l’enfant) Civilité : Monsieur Madame Nom : ............................................ Nom de jeune fille : ........................................ Prénom : ......................................... Adresse : .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... Tél. Domicile : ................................. Portable : ................................. Email : .................................................................. Parent 2 Civilité : Monsieur Madame Nom : ............................................ Nom de jeune fille : ........................................ Prénom : ......................................... Adresse : .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... Tél. Domicile : ................................. Portable : ................................. Email : .................................................................. Autorité parentale Conjointe Parent 1 Parent 2 Autre Par principe le père et la mère exercent conjointement l’autorité parentale, sauf dans le cas d’une décision de justice. En l’absence d’information communiquée (copie d’un acte judiciaire tel que la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l’enfant, déclaration conjointe ou acte de communauté de vie), les deux parents exercent les mêmes droits, notamment en ce qui concerne la garde de l’enfant. Facturation Parent 1 Parent 2 Situation entre les deux parents Vie commune Vie séparée .............................................. L'enfant .............................................. Nom : .............................................................................. Prénom : ................................................................................... Fille Garçon Date de naissance : ................................................................. Lieu de naissance : ................................................. N° de département : ..................................................................... ......................................... Justificatif ........................................ Le service communal de la restauration scolaire est ouvert à tous les élèves dans la limite des places disponibles. Il est destiné en priorité aux élèves dont la famille ne peut pas prendre en charge le repas de la mi-journée. Justifier votre demande : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. *Fournir tous justificatifs et pièces nécessaires à l’instruction de cette demande. Assurance extra-scolaire : Compagnie : .................................................. N° de contrat : ........................... Allocation familiale : CAF Oui Non ou autre département : .......................... Autre Caisse : Nom : ............................................................... N° allocataire : ..................................................... Tarifs 2015 QF actualisé janvier 2015 Tarif à l’unité Tarif 1 QF supérieur à 1250€ 3,70 € Tarif 2 Tarif 3 Tarif 4 Tarif 5 QF 1001 € à 1250€ QF 701€ à 1000€ QF 351 à 700€ QF jusqu’à 350€ 3,50 € 3,10 € 1,90 € 0,50 € Il n’y a plus de tarif mensuel avec pré-paiement. Dans un souci d’amélioration du fonctionnement du service de restauration scolaire, une plus grande souplesse pour le paiement des repas est introduite : le paiement s’effectue désormais pour tous les enfants une fois par mois après que les repas aient été effectivement consommés. Tarif 1 En l’absence de justificatif le tarif 1 est appliqué. Tarif 2 à 5 QF = Quotient Familial fourni par la CAF au 1er janvier 2015 (ou en cas de modification, la dernière attestation). En l’absence, le QF est calculé à partir des justificatifs des ressources imposables et de la composition de la famille (nombre de parts fiscales). Repas avec porc : Allergie alimentaire médicale* : Oui Oui Non Non Si oui, laquelle : .............................................................................................................................................................. Autre problème permanent de santé* : ................................................................................................................ *Fournir tous justificatifs et pièces nécessaires à l’instruction de cette demande. Lors de l’inscription, les parents sont dans l’obligation de signaler les allergies et les différents problèmes de santé dont souffrent leurs enfants. Un Protocole d’Accueil Individualisé(PAI) peut être établi. Dans l’attente de sa mise en place, l’enfant n’est pas autorisé à déjeuner dans le restaurant scolaire. Les parents engagent leur responsabilité lorsqu’ils ne signalent pas les problèmes de santé de leurs enfants. En cas d’urgence médicale, l’enfant est pris en charge par le SAMU. Et/ou autoriser à récupérer l’enfant Personnes autres que les parents à prévenir en cas de maladie ou d’accident Nom Prénom Téléphone(s) autorisés à récupérer l’enfant Nom Prénom Téléphone(s) .................. Documents à fournir en photocopie .................. Acte judiciaire en cas de garde exclusive d’un des 2 parents En cas de restaurant : tous justificatifs et pièces nécessaires justifiant l’impossibilité de prendre en charge le repas de la mi-journée Assurance extra scolaire Cie et N° Dernière attestation CAF ( janvier 2015 ) si QF inférieur à 1251 Régime juridique des informations déclarées L’article 441-7 du code pénal précise : « est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende le fait : - d’établir une attestation ou un certificat faisant état de fait matériellement inexacts, - de falsifier une attestation ou un certificat originaire sincère, - de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié, Les peines sont portées à trois d’emprisonnement et à 45 000€ d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au trésor public ou au patrimoine d’autrui. » L’article 34 de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 donne un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Déclare avoir lu et accepté le règlement intérieur du Restaurant scolaire : Date : Signature des responsables légaux : www.hyeres.fr Mairie d’Hyères 12 , av Joseph Clotis ou mairies annexes des fractions