contrat d™abonnement d™une pharmacie d™officine au service

AVENANT AU CONTRAT D’ABONNEMENT
D’UNE PHARMACIE D’OFFICINE AU SERVICE TELFIX
POUR LA TELEMISE A JOUR DE LA CARTE VITALE
VIA ADSL
N° d’abonné :
N° de contrat :
Distributeur : NIS
AO6
CONDITIONS PARTICULIERES
■ Notre enseigne ou notre raison sociale
■ Adresse de livraison du lecteur TELFIX 200
Code postal
Ville
■ Adresse de facturation de l’abonnement au service TELFIX
(Ne rien remplir si identique à l’adresse de livraison ci-dessus)
Code postal
Ville
■ Représentée par : M.
Mme
Melle
(Indiquer le nom du pharmacien titulaire)
(cocher la mention utile)
Nom :
Prénom :
Numéro de Téléphone :
Numéro de Fax :
E-mail :
 Déclare souscrire un abonnement au service TELFIX de télémise à jour de la carte Vitale via
ADSL pour une durée déterminée de 18 mois renouvelable par reconduction tacite pour une période
de même durée conformément à l’article 2 des Conditions Générales du contrat. Le montant annuel
de l’abonnement au service TELFIX est de 320 € HT.
 Déclare avoir été informé(e) par la société TELFIX de l’obligation de disposer d’un abonnement
ADSL, d’un câble RJ45 de type « droit » d’une longueur suffisante pour relier le lecteur TELFIX 200 à
un port Ethernet disponible de l’équipement (routeur ADSL, hub, switch ou autre) connecté au réseau
ADSL.
L’abonnement au service de télémise à jour via ADSL est strictement conforme à la Convention
signée entre l’Assurance Maladie et les pharmacies d’officine et est intégralement remboursé par
l’Assurance Maladie.
En option, nous souhaitons commander le kit de console, accessoire support du lecteur TELFIX 200,
à installer par nos propres moyens. Il est précisé que le kit de console est identique à celui du TELFIX
100.
Ledit kit de console donnera lieu à facturation par TELFIX au prix de 40 € hors taxes (livraison
incluse) :
OUI
NON
Tournez la
page SVP
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La signature de ces Conditions Particulières emporte acceptation des Conditions Générales.
Par dérogation aux stipulations de l’article 3 des Conditions Générales, la société TELFIX ne facturera
pas de frais d’ouverture de service de 160 € HT.
Nous transmettons à TELFIX pour l’enregistrement de ce contrat les Conditions Particulières.
Fait à : ______________________________________________________________________________________________________________________le
jour
Signature du Pharmacien
et cachet de l’Officine
mois
année
TELFIX
Youssef ACHOUR
Président Directeur Général
MODALITÉS D’ABONNEMENT AU SERVICE TELFIX
Merci de conserver les Conditions Générales et un exemplaire des Conditions Particulières et
de retourner à TELFIX l’autre exemplaire des Conditions Particulières comportant l’ensemble
des éléments nécessaires à l’enregistrement de l’Avenant :
Un exemplaire original est à adresser dans une enveloppe timbrée à :
ACCORD STRATEGIE
5 Impasse de la Fontaine
91200 ATHIS MONS
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