formulaire de changements au tableau

CHANGEMENTS AU TABLEAU
Vous devez imprimer ce formulaire et le transmettre par télécopieur au (514) 284-3420, par la poste au 266
rue Notre-Dame Ouest, bureau 301, Montréal, QC H2Y 1T6 ou par courriel à l’adresse suivante :
[email protected].
IDENTIFICATION
No de membre
Nom
Prénom
ADRESSE COURRIEL DE COMMUNICATION
Cette adresse courriel sera utilisée pour l’envoi de toute communication électronique provenant de l’Ordre
des pharmaciens du Québec ainsi que pour l’envoi du bulletin L’Interaction. Veuillez noter que l’adresse
courriel que vous indiquez ci-dessous remplacera celle qui apparaît actuellement dans notre base de
données.
Courriel
Désirez-vous recevoir L’interaction en format électronique
Oui
Non
Si vous répondez NON, vous recevrez automatiquement la version papier du bulletin.
Désirez-vous recevoir L’interaction express et La Dépêche
Oui
Non
ADRESSE DE RÉSIDENCE
Adresse
En vigueur le :
Valeur périmée
Nouvelle valeur
Appartement
# Civique
Rue
Ville
Code postal
Pays
Téléphone
LIEU D’EXERCICE PRINCIPAL
Adresse
Nom du pharmacien propriétaire
Appartement
# Civique
Rue
Ville
Code postal
Pays
Téléphone
Télécopieur
En vigueur le :
Valeur périmée
Nouvelle valeur
LIEU D’EXERCICE SECONDAIRE 1
Adresse
En vigueur le :
Enlever
Ajouter
Nom du pharmacien propriétaire
Appartement
# Civique
Rue
Ville
Code postal
Pays
Téléphone
Télécopieur
LIEU D’EXERCICE SECONDAIRE 2
Adresse
En vigueur le :
Enlever
Ajouter
Nom du pharmacien propriétaire
Appartement
# Civique
Rue
Ville
Code postal
Pays
Téléphone
Télécopieur
Si nécessaire, veuillez indiquer vos autres lieux d’exercice secondaire sur une feuille annexée.
Tout professionnel doit élire domicile en faisant connaître au secrétaire de l’Ordre le lieu où il exerce
principalement sa profession, ou, s’il n’exerce pas, le lieu de sa résidence ou de son travail
principal; le domicile ainsi élu constitue le domicile professionnel. Cette information ne sera pas
considérée comme confidentielle et pourra être divulguée à quiconque en fait la demande auprès de l’Ordre.
Nous vous rappelons que le domicile professionnel servira à la constitution des listes électorales en
prévision des élections au Conseil d’administration et à la présidence.
DOMICILE PROFESSIONNEL : (n’est pas confidentiel)
Résidence :
Lieu d’exercice principal :
CORRESPONDANCE : (adresse où le courrier est envoyé)
Résidence :
Lieu d’exercice principal :
Veuillez noter que vous devez aviser vous-même vos correspondants lors de changements d’adresse, sauf
pour les revues professionnelles (L’Actualité pharmaceutique et Québec Pharmacie), que nous avisons
automatiquement le 10 de chaque mois. Si votre changement d’adresse nous parvient après cette date, il se
peut que ces revues vous soient acheminées à votre ancienne adresse. Nous avisons également le Fonds
d’assurance responsabilité professionnelle de l’Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ).
Signature
Date