Anti-inflammatoires - Formation en Soins Infirmiers

21/07/2014
Anti-inflammatoires:
AINS et Corticoïdes
Magalie BAUDRANT-BOGA
Pharmacien Hospitalier Contractuel
Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble
Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année
Année universitaire 2014 - 2015
Rappels: Réaction inflammatoire
•
Définition
– Réaction de défense immédiate de l’organisme à une agression
– But : Cicatrisation
•
4 signes cardinaux de la réaction inflammatoire:
Rougeur, Chaleur, Tuméfaction (œdème), Douleur
•
Différentes Phases
– Aigüe : local, précoce, réaction vasculo-exsudative
– Réaction cellulaire
– Détersion
– Réparation / Cicatrisation
•
Généralement limitée
– En intensité
– En durée
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Anti-inflammatoires
• AI stéroïdiens
= corticoïdes
• Anti-inflammatoires
NON stéroïdiens
= AINS
 Structure chimique : noyau stéroïde
Anti-inflammatoires non
stéroïdiens:
AINS
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année
Année universitaire 2014 - 2015
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Antalgique de Palier I :
Douleur d’intensité faible ou modérée
ASPIRINE
PARACETAMOL
AINS
Palier I
Nefopam: Acupan ®
Floctafénine: Idarac ®
1/ Pharmacologie
• Anti-inflammatoire
• Antalgique
• Antipyrétique
• Anti-agrégant plaquettaire
• NB :  paracétamol
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2/ Mécanisme d’action
AINS spécifiques
COX = Cyclo-oxygénases
AINS conventionnels
de la COX-2
non sélectifs
Acide arachidonique
COX-1
Sites
physiologiques
= enzyme de
régulation
-
PG,
TX
Effets indésirables liés à
l’inhibition de la COX1
Acide arachidonique
PG,
COX-2 (Inductible)
Sites inflammatoires
= Situation
pathologique
TX
Inflammation
2/ Mécanisme d’action
Inhibition de
COX-1
Sites physiologiques
Inhibition de
COX-2
Sites inflammatoires
Effets indésirables
•  agrégation plaquettaire
• Manifestations digestives majeures
• Ulcères GD
• Perforations, hémorragies digestives
Effets utiles
• AI
• Antalgique
• Antipyrétique
• Insuffisance Rénale fonctionnelle
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2/ Mécanisme d’action : Classification
AINS inhibiteurs
spécifiques de la
COX2
AINS Conventionnels
inhibant la COX1 et COX-2
ASPIRINE
Advil®
Nurofen®
Nureflex®
Profenid®
Voltarène®
Kétum®
Surgam®
Lodine®
Nabucox®
Indocid®
Nifluril®, Niflugel®
Feldène®
Mobic®
Celebrex®
(Celecoxib)
Vioxx® (retiré du
marché)
Arcoxia®
(Etoricoxib)
Nexen®
Dynastat®
(Parécoxib)
Classification par familles chimiques
Indoliques et
dérivés
indométacine
sulindac
Indocid®, Chrono-Indocid 75®
Arthrocine®
Arylcarboxyliques
acide tiaprofénique
alminoprofene
diclofénac
Étodolac
flurbiprofene
ibuprofène
kétoprofène
Naproxène
Nabumétone
Surgam®
Minalfene®
Voltarène®, Xenid®
Lodine®
Cébutid® Cebutid LP®, Antadys®
Brufen®, Nurofen®, Upfen®, Advil®, Nureflex®…
Profénid®, Bi-Profénid®, Topfena LP®, Kétum® (cp, gel)
Naprosyne®, Apranax®
Nabucox®
Oxicams
Piroxicam
Ténoxicam
Méloxicam
Feldène®, Brexin®, Cycladol®
Tilcotil®
Mobic ®
Fénamates
acide niflumique
Nifluril®, Niflugel®
Pyrazolés
phénylbutazone
Butazolidine® (100mg, cp)
Salicylés
acide acétylsalicylique
acétylsalicylate de lysine
Aspirine ®
Aspégic®
Nimésulide
Nexen ®
(composés naturels /
Saule; Reine des prés)
Autre
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3/ Nombreuses Indications
• En traitement de longue durée
– Rhumatismes inflammatoires chroniques
(PR, SPA)
– Arthroses douloureuses et invalidantes
3/ Nombreuses Indications
• En traitement de courte durée
– Rhumato : arthrite, tendinite, périarthrite arthrite
microcristalline (goutte), lombalgie
– Traumatologie : entorse
– ORL (angines, otites, sinusites) et en stomatologie
dans le traitement de la douleur au cours des
manifestations inflammatoires
– Urologie (colique néphrétique)
– Gynécologie (dysménorrhée)
– Douleurs postopératoires
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4/ Pharmacocinétique
– Critères spécifiques pour chaque substance active
– Liés aux protéines plasmatiques (à 90% en moyenne)
 possibilités d’IM par déplacement protéique (phénylbutazone et
sulfamides hypoglycémiants )
– ½ vie plasmatique de l'ordre de quelques heures, sauf piroxicam et
ténoxicam (50- 70 heures)
Existence de forme à Libération Prolongée (LP)
– Métabolisés par le foie: par CYP 2C9 (diclofénac, célécoxib,
valdécoxib) / par CYP 3A4 (étoricoxib)
 IM potentielles
– Métabolites éliminés par les reins
5/ Voies d’administration des AINS
1- Orale : résorption rapide et complète
2- Parentérale :
- IM  CI si AVK : risque hémorragique
- IV (ex : Profénid®) pour rapidité d’action;
pas au-delà de 3 jours (EI)
3- Rectale (ex Nifluril®): généralement plus durable
(permet d’éviter réveils nocturnes)
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5/ Voies d’administration des AINS
4- Locales :
- collyres
- crèmes, gels, pommades:
kétoprofène (Ketum®,profénid®), diclofénac (Voltarène®, Flector®),
ibuprofène (Antarène®), piroxicam (Geldène®), acide niflumique
(nifluril®, niflugel®)
Automédication +++ (traumatologie bénigne, Rhumatologie)
2 à 4 applications /j
Grande variabilité interindividuelle d’absorption
+ fonction des conditions au moment de l’application
 Passage systémique (environ 10% de la dose) expose aux EI
fréquence variable selon les patients et les situations
 Ne pas utiliser pendant la grossesse
6/ Effets indésirables des AINS
1- Troubles digestifs fréquents:
-
inconfort gastro-intestinal, nausées, vomissements, diarrhées,
douleurs épigastriques
-
gastrites hémorragiques, ulcères gastroduodénaux (irritants),
perforations, hémorragies digestives, colites
 Posologie minimale et durée la + courte possible, prise pdt repas
-
Ces complications peuvent survenir à tout moment au cours d’un
traitement par AINS
-
Si survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs
 arrêt du traitement
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6/ Effets indésirables des AINS
2- Réactions d’Hypersensibilité:
- fièvre, éruptions cutanées, rash, urticaire, prurit, Œdème de Quincke,
manifestations cutanées graves du type Syndrome de Lyell, de
Stevens-Johnson (épidermolyses bulleuses; très rare)
- Apparition durant le 1er mois le + svt
- Devant l’apparition de rash cutané, de lésions muqueuses, de toute
réaction cutanée suspecte ou autre manifestation d’hypersensibilité
 arrêt AINS
Surveillance: être attentif aux éventuelles manifestations cutanées
* Bronchospasmes, réactions anaphylactiques, Asthme (floctafénine),
détresse respiratoire aigue ou œdème pulmonaire:
toute crise d’asthme sous AINS  considérée comme allergie aux AINS
 arrêt et CI aux AINS
6/ Effets indésirables des AINS
3- Photosensibilisation
VO: acide tiaprofénique, ibuprofène, diclofénac, kétoprofène,
naproxène…
Voie percutanée: Kétoprofène +++
Information Afssaps Juin 2011:
Kétoprofène: rappel du bon usage / cas de photoallergie souvent
graves rapportés
-
Ne pas exposer au soleil (même voilé) ou aux UVA des zones en
contact avec le gel
Pendant le traitement et 2 semaines qui suivent son arrêt)
Protection vestimentaire + lavage soigneux et prolongé des mains
Ne pas appliquer sur peau lésée, sous pansement occlusif, sur une
surface étendue du corps, sur les muqueuses, ni sur les yeux
Risque d’allergie associée entre kétoprofène et octocrylène (utilisée
comme filtre solaire dans de nombreux produits d’hygiène et de soin)
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6/ Effets indésirables des AINS
4- Manifestations hématologiques : anémies,
thrombopénies, neutropénies, éosinophilies et
agranulocytoses (phénylbutazone)
5- Saignements: effet anti-agrégant plaquettaire
6- Thromboses artérielles et IDM
(Coxibs, diclofénac, naproxène)
- Si ATCD coronariens + Coxibs,
rechercher une aggravation de l’état clinique
Si manifestation clinique évocatrice  arrêt du traitement
6/ Effets indésirables des AINS
7- Troubles neuropsychiques (surtout indoliques):
céphalées, sensations vertigineuses, irritabilités, acouphènes,
dépressions, insomnies, confusions, hallucinations
troubles visuels (type brouillard visuel  exam ophtalmologique
approfondi)
Peuvent aggraver une épilepsie, une maladie de Parkinson
EI disparaissent avec  posologie voire nécessité arrêt
8- Insuffisances rénales:  perfusion rénale (si I. Card, sténose des
artères rénales). Aggravation d’IR fonctionnelles par ex en cas de
déshydratation.
Néphrites interstitielles (rares)
9- Rétentions hydriques  aggravation d’une I. Card, d’une HTA
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7/ EI digestifs et Conduite à tenir
• Troubles gastro-duodénaux
-
Fréquents en début de traitement
Facteurs favorisants: grand âge, alcoolisme, tabagisme, ulcère gastroduodénal
ancien ou évolutif
- Prise des comprimés au cours des repas
- Si nécessaire: association avec antiulcéreux comme Cytotec® (PG) ou IPP si
ATCD d’ulcère GD et/ou âge > 65 ans
• Risque hémorragique, Ulcère
•
•
– CI : Ulcère gastroduodénal évolutif, hémorragies digestives
– PE :
Si ATCD d’ulcère, de hernie hiatale, d’hémorragies digestives, ATCD
hématologiques, troubles de coagulation
Si association médicamenteuses à risque (AVK, héparine..)
7/ Risque hémorragique et Conduite à tenir
– Surveillance IDE
• Dépister les signes d’une hémorragie digestive: hématémèse,
méléna, pouls filant, chute de PA
• Surveillance: pouls, PA, apparition de signes de déshydratation
• Surveillance clinique: pâleur, anxiété, cyanose des extrémités
• Surveillance biologie: anémie
• Fibroscopie (réalisée lors d’un accident hémorragique)
– Conseil au patient
- Apprendre à reconnaitre les premiers signes d’une hémorragie digestive
- Prise des comprimés au milieu du repas (forme retard: une ou 2 prises /j)
- Pas d’automédication car risque de potentialisation de médicaments à
risque hémorragique type Préviscan®, Plavix®, Kardégic®
- Respecter la durée du traitement et consulter le médecin
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8/ EI rénaux et Conduite à tenir
• Risques rénaux
– EI : Hypoperfusion rénale et Insuffisance rénale
– CI : Insuffisance rénale sévère
– PE :
si association médicamenteuses à risque (IEC, ARA2, diurétiques)
• Même si AINS en application locale / Vigilance automédication
8/ Toxicité rénale et Conduite à tenir
– Mesures à prendre
• Eviter association avec médicament à risque de provoquer une IR
(addition de toxicité) et si AINS  leur excrétion rénale (risque
surdosage)
• Détecter les patients à risque et/ou FDR: I. cardiaques, cirrhotiques,
I. Rénaux chroniques, traitement par diurétiques, Anti-HTA, présence
d’une hypovolémie, intervention chirurgicale, injection de produits de
contraste iodé, diarrhées, vomissements ++  déshydratation
• Surveillance clinique: recherche de signes de surdosage si IM
• Surveillance biologique: clairance de la créatinine, diurèse, dosage du
médicament si possible
– Conseils au patient:
* Inciter à boire (éviter déshydratation)
* Surveiller diurèse et fonction rénale
* Pas d’automédication
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Profil d’EI différents selon les substances
actives
• Ibuprofène et naproxène = AINS de 1er choix / profil d’EI
(digestifs, cutanés, cardiaques)
• Piroxicam (Feldène®, Brexin®)
 profil d’EI défavorable (pas en 1ère intention)
- Risque EI cutanés et digestifs > autres AINS
- Traitement à reconsidérer au bout de 14 jours
- +/- associé à un médicament gastro-protecteur (misoprostol ou IPP)
• Nimésulide (Nexen®): risque d’atteintes hépatiques,
parfois graves, surtout en cas de prise prolongée et à
doses élevées
9/ Grossesse et Conduite à tenir
Pas d’AINS au cours de la grossesse
• Complications obstétricales
Risque pour le fœtus de fermeture du canal artériel,
d’hypertension artérielle pulmonaire avec détresse
cardiorespiratoire et insuffisance rénale
Toxicité fœtale et néonatale grave, voire fatale : mort fœtale
in utero, mort néonatale, atteintes rénales et/ou cardiopulmonaires néonatales
CI : Grossesse 3ème trimestre
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9/ Grossesse et Conduite à tenir
Dès le début du 6ème mois de grossesse =
à partir de 24 semaines d’aménorrhée, après la date de 5 mois révolus
• Contre-indication:
- les AINS classiques
- l’aspirine à partir de 500 mg/j (vigilance / aux associations)
- les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (Coxibs)
- CI qq soit la voie d’administration (dont formes collyre, pommade, crème ou gel pour
application locale)
- Vigilance / automédication !!
-
2ème trimestre:
Toxicité rénale peut s’observer dès 12 semaines d'aménorrhée
(mise en route de la diurèse fœtale)
* Coxibs: CI au cours de la grossesse et chez les femmes en âge de procréer
Si découverte d’une grossesse, arrêt du traitement
• PE : 1er trimestre
Risque de fausses couches et malformations (notamment cardiaques) en début de
grossesse
10/ Contre-indications aux AINS
– Allergie à l’AINS et aux substances apparentées
CI si ATCD d’hypersensibilité aux sulfamides
– Asthme (allergie aux AINS)
– Ulcère gastroduodénal évolutif ou saignement gastrointestinal
– ATCD de saignement digestif ou de perforation survenus
au cours d’un traitement par AINS
– Insuffisance cardiaque sévère,
– Insuffisance hépatocellulaire sévère
– Insuffisance rénale sévère
– Dès le début du 6ème mois de grossesse
(conventionnels) / Grossesse (Coxibs)
– Antécédents récents de rectites ou de rectorragies (formes
suppos)
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AINS déconseillés …
• Chez patients ayant Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
(MICI): facteur déclenchant de poussées + toxicité digestive
• Patient à risque d’I. Rénale fonctionnelle : sujet âgé, hypovolémique,
traité par diurétique, IEC ou ARAII
Si nécessité, une surveillance biologique de la fonction rénale
(créatininémie)
• Risque accru d’EI chez le sujet âgé: hémorragies, perforations
digestives potentiellement fatales
• Pas d’impact clinique prouvé du risque théorique de  effet
contraceptif des DIU (stérilets): pas une CI
11/ Interactions médicamenteuses
et Conduite à tenir
• Déconseillées
– AVK, héparine: risque hémorragique / risque
d’hémorragies digestives non prévisible
tous  lésions digestives susceptibles de saigner,
certains  INR (phenylbutazone, celecoxib)
Informer le patient de ne pas associer AINS et AVK ou
héparine
Alternative antalgique: paracétamol ou opioïde
Vigilance = Automédication
– Méthotrexate :  toxicité hématologique ( élimination
rénale)
– Lithium:  lithémie ( élimination rénale)
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11/ Interactions médicamenteuses
et Conduite à tenir
• Surveillance +++
– Plavix®: risque hémorragique
– Metformine: risque d’acidose lactique ( élimination
rénale)
– Diurétiques, anti-HTA ( efficacité): surveillance de
la PA
– Corticoïdes, ISRS, venlafaxine:  risque
d’hémorragie digestive
– Médicaments hyperkaliémiants: surveillance de la
kaliémie
– Médicaments photosensibilisants comme les
fluoroquinolones par ex
– Célécoxib, parécoxib, étoricoxib, diclofénac: IM CytoP450
12/ AINS et Enfants
•
5 AINS indiqués chez l'enfant (âge < 15 ans) dans le traitement de la
fièvre et/ou de la douleur
• Ibuprofène, kétoprofène, acide méfénamique, acide niflumique, acide
tiaprofénique
• Pas recommandée chez l'enfant atteint de varicelle: exceptionnellement,
survenue de graves complications infectieuses cutanées et des tissus
mous au cours de la varicelle
• Pas aspirine chez enfants avec signes d’infections virales (varicelle,
syndrome grippal) sans avis médical: risque de survenue du Syndrome
de Reye (rare)
 Traitement de la fièvre et/ou de la douleur en 1ère intention chez l'enfant
= paracétamol
associé aux moyens physiques habituels (notamment déshabillage et
hydratation)
• Hyperthermie résistante  avis médical pour réadaptation du traitement
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Bon usage des AINS
1- Avant de prendre un AINS
• Evaluer le risque digestif en recherchant les
facteurs de risque
• Evaluer le risque cardiovasculaire
- étoricoxib CI si TA non contrôlée
- Coxibs CI si cardiopathie ischémique avérée,
artériopathie périphérique et/ou antécédent d’accident
vasculaire cérébral (y compris l’accident ischémique
transitoire)
• Evaluer le risque rénal
Bon usage des AINS
2- AINS doivent toujours être prescrits et utilisés :
• A la dose minimale efficace
• Pendant la durée la plus courte possible
En dehors de certaines indications rhumatologiques,
la poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, n’est pas
justifiée
• En respectant les contre-indications et les précautions
d’emploi
• En surveillant la survenue d’effets indésirables
• En restant vigilant sur le risque d’IM et les pratiques
d’automédication +++
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