PROTOCOLE DE SECURITE

PROTOCOLE DE SECURITE
Code du travail - Article R.4515-1 et suivants.
Décret n° 92-158 du 20 février 1992 - Arrêté du 26 avril 1996.
Opérations de chargement ou de déchargement effectuées par une entreprise extérieure
préalablement identifiée par l’établissement de :
Chargement

Déchargement

Opération ponctuelle

Opération répétitive
Jours et heures de livraison : de h à h du lundi au vendredi.
En cas de retard ou d’impossibilité, contacter : Mr/Mme

, Tél :
Ci-dessous vous trouverez, les informations et les indications utiles à l’évaluation des risques de
toute nature générés par l’opération ainsi que les mesures préventives devant être observées.
Adresse de l’établissement :
TEL.
– FAX
Documents remis au transporteur
Indications portées sur le plan de masse :
• Les lieux de chargement et de déchargement 
• Les bureaux administratifs pour le document 
• Les zones interdites aux chauffeurs

• Consignes générales de sécurité
 OUI
 NON
• Consignes particulières concernant l’opération de chargement ou déchargement  OUI  NON
• Précision :
Moyens et engins exploitables pour le chargement ou le déchargement :
 Quai simple
 Manutention manuelle
 Autre, à préciser :
Procédure d’alerte : En cas d’urgence, prévenir le 18 (pompiers) ou le 112 (depuis un téléphone)
Premiers secours, contact dans l’établissement
Sauveteur-secouriste du travail : Nom :
– Tél :
En cas de problème technique, contact dans l’établissement :
Nom :
– Tél :
Téléphone accessible pour les chauffeurs : préciser la localisation :………………………………………………….
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TRANSPORTEUR :
Nom :
Adresse :
Tél :
Fax :
Informations fournies par le transporteur :
Caractéristique du véhicule :
 V.L. ou camionnette
 Véhicule porte-conteneurs
 Véhicule citerne routier
 P.L. sans remorque
 Véhicule avec Benne non amovible
 Véhicule frigorifique
 P.L. articulé ou avec remorque  Véhicule avec benne amovible
 Autre, à préciser :
Aménagement et équipement du véhicule :
 Cargo
 Matériel de mise à niveau pour
 Chariot de manutention automoteur
 Plateau
 Rolls-conteneur
 Hayon élévateur
 Bâchage et débâchage
 Grue
 Autre, à préciser :
Nature de la marchandise et jours de livraison :
Type de chargement nécessitant des précautions ou des aménagements particuliers :
 Bobines
 Conteneurs
 Tourets
 Produits dangereux (pour les produits dangereux, le chauffeur doit avoir l’attestation de formation correspondante)
 Autres à préciser :
Conditionnement de la marchandise :
RISQUES GENERES PAR L’OPERATION
Nature des risques identifiés par les deux parties :
Relatifs aux produits
Relatifs aux conditions et matériels
 Produit inflammable
 Risques liés à la manutention
 Carburant ou fuel
 Personnel environnant (balisage)
 Produit explosif
 Incendie
 Gaz spéciaux
 Explosion
 Produit cancérogène ou mutagène ou toxique  Risques liés aux manœuvres de conduite et
pour la reproduction
d’exploitation
 Produit toxique
 Autres risques :
 Produit radioactif
 Produit corrosif ou irritant
 Produit dangereux pour l’environnement
 Déchets
MESURES DE PREVENTION
A LA CHARGE
Établissement Transporteur
Respect des consignes générales et particulières de sécurité et de
circulation
Port d’Equipements de Protection Individuelle appropriés
Vêtements de travail adaptés (chaussures de sécurité, gants, casque,
lunettes, masque, etc…)
Formation du Personnel :
Formation liée aux risques spécifiques des activités de l’établissement
Formation liée aux risques de la zone de chargement ou déchargement
Formation liée à la manutention manuelle
Formation liée à la manutention mécanique
Formation liée à la circulation des engins et des personnes
Formation liée à la conduite à tenir en cas d’accident
Formation liée aux risques spécifiques à l’opération (à préciser) :
Gestion des déchets
Reprise des emballages
Reprise des palettes
Autres mesures de prévention :
Nom et qualité du représentant
Date
Signature
Transporteur
Établissement
Protocole archivé dans le service émetteur
Copie : Chauffeur – Fournisseur - SERVICE hygiène et sécurité OU Assistant de prévention de
l’établissement
PLAN D’ACCES