Designation de la personne de confiance

CENTRE HOSPITALIER DU HAUT BUGEY
ANNEXE J
DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
Article R.1112-3 du CSP :
« Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas
échéant, celle de la personne de confiance définie à l’article L.111-6
et celle de la personne à prévenir. »
Article L. 1111-6 du CSP :
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance
qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée
au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté
et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.
Cette désignation est faite par écrit. »
Etiquette
Ou Nom, Prénom,
Date de naissance
Je ne souhaite pas désigner une personne de confiance
Je souhaite désigner une personne de confiance
Si oui, coordonnées de la personne de confiance :
NOM
Date de Naissance
Adresse
Téléphone
Prénom
Qualité
Le :
Signature :
Le patient est tenu d’informer la personne de confiance de cette désignation.
Vous avez la possibilité de modifier ces informations à tout moment.
Ces informations sont valables pour chacun de vos séjours dans l’établissement, sauf avis contraire de votre
part que vous devez nous indiquer par écrit.
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Partie réservée aux services de soins
M. Mme, Mlle
Atteste que
M. Mme. Mlle
Est dans l’incapacité de désigner une personne de confiance
Le :
Signature :
DIP/T/024 V3 Juin 08
CENTRE HOSPITALIER DU HAUT BUGEY
1 ROUTE DE VEYZIAT
CS 20100 – 01117 OYONNAX CEDEX
Standard unique : 04 74 73 10 01
Fax. 04 74 73 10 02
Services de Soins
EHPAD D’OYONNAX
« Le Tournant des Saisons »
1 RUE BELLEVUE
01100 OYONNAX
Fax. 04 74 73 11 38
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