Pour en savoir plus

POUR VOS REMBOURSEMENTS
CE QUI CHANGE AU 01/01/2017
LE TIERS PAYANT GENERALISE
Les contrats complémentaires santé dits « responsables » ont l’obligation, à compter du
er
1 janvier 2017, de permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant sur les garanties
destinées au remboursement des frais de santé, à hauteur des tarifs de responsabilité.
Le tiers payant s’ouvre à de nouveaux domaines et professionnels de santé.
Quels professionnels et établissements de santé peuvent pratiquer le tiers payant ?
Les médecins généralistes ou spécialistes, les auxiliaires médicaux, les radiologues, les
laboratoires de biologie, les établissements de santé publics ou privés, les cures thermales,
les centres de santé, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les orthodontistes, les
laboratoires d’anatomo-cytopathologie, les opticiens, les audioprothésistes, les transporteurs
sanitaires et taxis, les autres fournisseurs (appareillage, dispositifs médicaux y compris les
équipements pour soins à domicile).
Comment en bénéficier ?
Vous devez présenter votre carte vitale à jour et votre attestation SP Santé PRAGA 100%.
Deux situations possibles :
Le professionnel de santé ne
pratique pas de dépassement
d’honoraires
Vous ne faites aucune avance de frais et
n’avez aucune démarche à faire.
Vous ne réglez que le dépassement
d’honoraires.
Le professionnel de santé
pratique un dépassement
d’honoraires
Si vous bénéficiez d’une sur-complémentaire
santé, vous devez alors transmettre à votre
centre de gestion un justificatif acquitté du
dépassement*. A réception, votre surcomplémentaire vous remboursera selon les
limites de votre contrat.
* Si votre sur-complémentaire est le contrat SUP-PRAGA (option 200% ou 300%), le justificatif du dépassement
d’honoraires (facture) est à envoyer à APRIA-RSA.
30 rue Olivier Noyer - CS n°51432 - 75676 Paris Cedex 14 - Standard : 01 81 69 36 00 - Accueil : 01 81 69 36 01 - [email protected] - www.cavamac.fr
La loi relative à l'informatique et aux libertés du 6 janvier 1978 vous autorise à demander communication ou rectification de toute information vous concernant.
LE SUPPORT DE VOS DROITS PRAGA 100%
Vous relevez du régime maladie obligatoire RSI-RAM ?
Vos droits de la complémentaire santé PRAGA 100% figurent à présent sur l’attestation
SP Santé. Il est donc indispensable de présenter ce document aux professionnels de santé,
en plus de votre carte vitale à jour, pour bénéficier du tiers payant.
Avant le 01/01/2017
A compter du 01/01/2017
Carte vitale
Carte vitale
Carte vitale +
Justificatif de tiers payant
Attestation SP Santé
Régime de base
RSI-RAM
Régime complémentaire
PRAGA 100%
Ce changement modifie le circuit de vos remboursements santé lorsque vous ne bénéficiez
pas du tiers payant : chaque régime vous remboursera directement la part à sa charge. Le
remboursement unique par le RSI-RAM, de la part régime obligatoire et régime
complémentaire n’existe plus.
Remboursements avant le 01/01/2017
RSI-RAM
APRIA-RSA
Part obligatoire
+
Part complémentaire
UN SEUL REMBOURSEMENT COORDONNE
Remboursements à compter du 01/01/2017
RSI-RAM
APRIA-RSA
Part obligatoire
Part complémentaire
DEUX REMBOURSEMENTS SEPARES
Si vous bénéficiez d’une sur-complémentaire santé, n’omettez pas de transmettre
à votre centre de gestion un justificatif acquitté du dépassement d’honoraires.
Vous relevez d’un régime maladie obligatoire autre que RSI-RAM ?
Il n’y a aucun changement pour vous. Vos droits de la complémentaire santé PRAGA 100%
sont toujours portés sur l’attestation SP Santé.
@
NOUVEAUTE 2017 : Le Compte En Ligne PRAGA
Le Compte En Ligne PRAGA sera disponible en janvier 2017 afin d’améliorer et faciliter le
suivi de vos remboursements santé.
Comment s’inscrire ?
L’inscription est simple : connectez-vous sur votre site PRAGA. Vous pourrez suivre les
instructions.
Après validation de votre inscription, vous recevrez par courrier un identifiant. A noter que
l’inscription est réservée au titulaire du contrat PRAGA.
Quels services ?
Une fois votre compte en ligne ouvert, vous pourrez :
- consulter et mettre à jour vos coordonnées postales et bancaires enregistrées pour vos
remboursements (seules les coordonnées du titulaire du contrat sont affichées),
- consulter les informations sur vos contrats PRAGA et SUP-PRAGA (niveau de garanties,
bénéficiaires rattachés, période de couverture…),
- consulter en détail vos remboursements : régime obligatoire, complémentaire PRAGA 100%
et sur-complémentaire SUP-PRAGA, si vous y adhérez,
- et surtout poser des questions relatives à vos prestations santé et obtenir une réponse en
ligne d’APRIA-RSA, le gestionnaire des contrats PRAGA / SUP-PRAGA.
LE PROFESSIONNEL DE SANTE PRATIQUE LE TIERS PAYANT
SANS DEPASSEMENT
D’HONORAIRES
Documents à présenter
Carte vitale
+
Attestation
SP santé
=
Attestation
SP santé
=
Aucune avance de frais
AVEC DEPASSEMENT
D’HONORAIRES
Documents à présenter
+
Carte vitale
Je règle uniquement le dépassement d’honoraires
Si j’adhère à la sur-complémentaire santé
SUP-PRAGA*, j’adresse obligatoirement à APRIA-RSA
le justificatif acquitté du dépassement d’honoraires
=
* Si votre sur-complémentaire santé n’est pas SUP-PRAGA, adressez à
votre centre
d’honoraires.
de
gestion
le
justificatif
acquitté du dépassement
APRIA-RSA me rembourse le dépassement, dans la
limite de mon contrat SUP-PRAGA
LE PROFESSIONNEL DE SANTE NE PRATIQUE PAS LE TIERS PAYANT
SANS DEPASSEMENT
D’HONORAIRES
Document à présenter
Carte
vitale
=
Je règle le
professionnel de santé
en totalité
Mon régime
obligatoire me
rembourse la
part obligatoire
Télétransmission
à APRIA-RSA
AVEC DEPASSEMENT
D’HONORAIRES
Document à présenter
Carte
vitale
=
Je règle le
professionnel de santé
en totalité
Mon régime
obligatoire me
rembourse la
part obligatoire
Télétransmission
à APRIA-RSA
APRIA-RSA me
rembourse la part
complémentaire
PRAGA 100%
APRIA-RSA me
rembourse la part
complémentaire
PRAGA 100% et
éventuellement la
part
surcomplémentaire
SUP-PRAGA* si
j’adhère à ce
contrat**
*Si
mon remboursement concerne le poste Optique, Dentaire, Auditif, Appareillages et prothèses diverses, Cures thermales,
Maternité ou Hospitalisation, j’adresse obligatoirement à APRIA-RSA la facture acquittée (voir article 17 « Les documents
nécessaires au règlement des prestations » de la notice SUP-PRAGA).
** Si votre sur-complémentaire santé n’est pas SUP-PRAGA, adressez à votre centre de gestion la facture acquittée.