Année scolaire 2016 - 2017

Année scolaire
2016 - 2017
Département des Côtes d’Armor
Demande de prise en charge
Partie réservée au Département
du transport ou des frais de transport des élèves et étudiants
en situation de handicap ou fréquentant l’enseignement
spécialisé (ULIS primaire ou secondaire et SEGPA)
Élève
Oui : . . . . . . . . . . . . .
Non : . . . . . . . . . . . . .
o trajet direct
o trajet avec correspondance
père
Nom
.....................................
Prénom
Représentant légal
mère
tuteur
assistant familial
Nom et prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . . . . . . . . . Commune. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................
Né(e) le . . . . . /. . . . . /. . . . . . . Téléphone
Portable
Courriel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . Établissement scolaire - Rentrée 2016
Établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe : o 6e ou autre (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o ULIS
o SEGPA
o externe
o demi-pensionnaire
Interne : o un A/R semaine
o deux A/R semaine
Jours de scolarité
o lundi o mardi o mercredi o jeudi o vendredi o samedi
Début des cours . . . . . . . . . . . . . .
Fin des cours . . . . . . . . . . . . . . . .
Informations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
Information transport
o OUI, j’assure le transport de mon enfant et sollicite le versement d’une subvention pour le transport individuel (0,39€ du
kilomètre). Merci de joindre un relevé d’identité bancaire.
o NON, je ne peux assurer le transport de mon enfant et sollicite un dossier d’inscription à un transport en car scolaire
o NON, je ne peux assurer le transport de mon enfant et sollicite une prise en charge en transport adapté collectif
Attention : dans le cas où la MDPH considère que votre enfant est apte à prendre un transport en car scolaire, il ne pourra bénéficier ni d’un
transport adapté collectif, ni d’une prise en charge des frais de transport. Nous vous adresserons un dossier de demande de transport en commun.
Informations complémentaires concernant l’élève (appareillage, fauteuil roulant manuel, électrique...)
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Partie réservée à la Maison Départementale des Personnes Handicapées
o favorable jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avis de la MDPH o défavorable jusqu’au . . . . . . . . . . . . . . .
o apte à prendre les transports scolaires en trajet direct
o apte à prendre les transports scolaires avec correspondance
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter la gestion des réseaux de transport organisés et subventionnés par le Département des Côtes d’Armor.
Conformément à la loi ”informatique et libertés“ du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et
obtenir communication des informations vous concernant, vous devez en faire la demande par voie postale à M. le Président du Département des Côtes d’Armor, 9 place du Général de Gaulle - CS
42371 - 22023 Saint-Brieuc Cedex 1, en joignant à votre courrier un justificatif d’identité. La réponse vous parviendra sous 30 jours, en recommandé avec accusé de réception.
Le règlement des transports scolaires est consultable sur le site www.cotesdarmor.fr
DPT22•DIRCmlr0216
Le représentant légal certifie, après avoir pris connaissance des informations, l’exactitude de ces renseignements.
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature
Direction
des Infrastructures
et des Déplacements
Département des Côtes d’Armor
Service Transports
Transport des élèves et étudiants
en situation de handicap ou fréquentant
une classe d’intégration
Madame, Monsieur,
Vous avez sollicité la prise en charge par le Département du transport de votre enfant
pour l’année scolaire 2016 - 2017. Cette mesure est subordonnée à l’avis préalable
des services de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
Vous voudrez bien remplir précisément ce document (voir au dos) après avoir lu la notice jointe.
Ce dossier devra être transmis au Service Transports du Département
avant le 31 mai à l’adresse suivante :
Département des Côtes d’Armor
Service Transports
Espace Coëtquen
9 place du Général de Gaulle I CS 42371
22023 Saint-Brieuc cedex 1
Pour plus d’information sur les transports
en Côtes d’Armor
Du lundi au vendredi de 6h30 à 20h
et le samedi de 8h à 12h et de 14h à 17h.