GAMMAPATHIES MONOCLONALES
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GAMMAPATHIES MONOCLONALES
2014-02-01 GAMMAPATHIES MONOCLONALES Karim E. Abou-Nassar, MD, FRCPC Hématologue CSSSG Professeur adjoint, Université d’Ottawa Qu’est-ce qu’une gammopathie monoclonale ? • Prolifération de plasmocytes clonaux pouvant sécréter des immunoglobulines monoclonales. 1 2014-02-01 Électrophorèse des protéines sériques : Indications • Investigations pour myélome, plasmocytome, amyloidose, waldenstrom, lymphome • Anémie inexpliquée • Insuffisance rénale inexpliquée • Lésions lytiques ou fractures pathologiques • Neuropathies inexpliquées • Rouleaux au frottis sanguin TBG α1-anti-trypsine Transferrine Β-lipoprotéines 2 2014-02-01 Electrophorèse protéines Normale Bande monoclonale Immunofixation Normale IgG kappa monoclonale 3 2014-02-01 EPS : Softlab Hypergammaglobulinémie Polyclonale Monoclonale 4 2014-02-01 Hypergammaglobulinémie polyclonale • Infections – Virales (Hépatite, VIH, EBV...) – Bactériennes (endocardite, OM...) – Tuberculose • Collagénoses • Maladies hépatiques – Hépatite autoimmune, CSP, CBP, cirrhose, éthylisme • Cancers – Tumeurs hématologiques et non hématologiques • Autres conditions inflammatoires – Crohn, colite ulcéreuse, bronchiectasie, thyroïdite Chaines légères Production normale de chaines légères: 500 mg/jour 5 2014-02-01 Chaines légères libres sériques Heavy chain Light chain Kappa Hidden surface Exposed surface Lambda Sensibilité (%) des méthodes de dépistage des gammapathies monoclonales MGUS MM Amyloidose EPS 88 82 66 EPS + IF 93 95 74 EPS + IF + EPU 24hrs + IF 100 98 94 EPS + IF + EPU 24hrs + IF + CLLS 100 100 98 EPS + IF + CLLS 97 100 97 CLLS 42 97 88 CLLS: Chaines légères libres sériques; EPS: Électrophorèse protéines sériques; EPU: Électrophorèse protéines urinaires; IF: immunofixation Katzmann Clin Biochem Rev 2009 6 2014-02-01 Gammapathies monoclonales: Épidémiologie • Étude Olmstead County1 – 21 463 / 28 038 habitants : Prévalence •≥ 50 ans : 3.2 % •≥ 70 ans : 5.3% •≥ 85 ans : 7.5 % –Pic monoclonal < 10g/l dans 64% • Hommes > Femmes • Origine Africaine (2x) • MGUS ou MM dans la famille (RR 2-3) 1 Kyle et al. NEJM 2006 Gammapathies monoclonales IgA 12% IgD 1% Biclonal 3% IgM 18% IgG 66% 30% démontrent une suppression des autres immunoglobulines Kyle et al. NEJM 2006 7 2014-02-01 Gammapathies monoclonales: États associés 8 2014-02-01 Pic monoclonal Plasmocytose médullaire Critères CRAB* MGUS < 30 g/l < 10% non Myélome indolent ≥ 30 g/l ≥ 10% non Myélome multiple ≥ 30 g/l ≥ 10% oui C : Hypercalcémie ( > 3 mmol/l) R : Insuffisance rénale ( > 176 umol/l) A : Anémie (< 100 g/l) B : Bones – Lésions osseuses Korde et al. Blood 2012 9 2014-02-01 500.0 Normal 5.0 10.0 50.0 0.5 1.0 Relative Risk of Progression MGUS : Progression 0.01 0.10 0.26 1.0 1.65 10.00 100.00 Free Light Chain Ratio Rajkumar Blood 2005: 106: 812-817 Rajkumar Blood 2005 10 2014-02-01 Évaluation d’une gammapathie monoclonale Histoire et examen physique Hypotension orthostatique, symptômes MSK, neuropathies, infections, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, hépatomégalie, purpura, macroglossie FSC Cytopénies, Leucémie plasmocytaire Calcium, Albumine Hypercalcémie Creatinine Insufisance rénale Electrophorèse des protéines sériques et immunofixation Identification et quantification de la proteine monoclonale Immunoglobulines sériques Suppression des autres immunoglobulines Protéinurie de 24 hrs avec electrophorèse des protéines urinaires et immunoixation Albuminurie-syndrome néphrotique suggérant amyloïdose AL Protéines Bence-Jones (chaines légères) Chaines légères libres sériques Prognostic MGUS Myélome oligo ou non sécrétoire Plasmocytome Amyloidose Série osseuse CT thorax + abdo si IgM IRM rachis Lésions lytiques, ostéopénie* Adénopathies Seulement si symptômes Risque de progression 1% / année Encore pas de traitement préventif recommandé MGUS ? WM IgM lymphoma CLL AL amyloid MM Solitary plasmacytoma LCDD Fréquence et méthode optimale du suivi des MGUS? 11 2014-02-01 Méthodes de détection d’une progression à un MM chez 116 patients suivis pour MGUS Complications attribuables directement au MM 45% Investigation pour symptômes moins 25% sérieux rapportés par le patient Visite et labos de routine 16% Investigations pour autres conditions 11% médicales Bianchi et al. Blood 2010 MGUS IMWG 2010 Évaluation du risque de progression Bas risque Risque int-élevé (5% sur 20 ans) (20-60% sur 20 ans) Biopsie médullaire + FISH EPS ± urine 24 hrs à 6 mois EPS ± urine 24 hrs à 6 mois Suivi aux 2-3 ans à vie ± labos Suivi aux 12 mois à vie incluant FSC, Cr, Ca, EPS, urine 24 hrs 12 2014-02-01 MGUS: Autres complications • Fractures – HR @ 5 ans 1.74 – Surtout axiales – Prévention, dépistage et traitement de l’ostéoporose • Thromboembolies – Ne pas oublier thromboprophylaxie durant périodes de risque Questions? 13 2014-02-01 Prevalence MGUS (%) Gammapathies monoclonales: Prévalence 10 8 6 4 2 0 50 60 70 80 90 Âge (années) Kyle NEJM 2006, 354: 1362 – 1369 14